CO NA PUBLIKOVANÉ ČLÁNKY ŘÍKÁ PROFESOR PATRICK C. WALSH?

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Doporučení American Society of Clinical Oncology pro počáteční hormonální léčbu metastazujícího, recidivujícího nebo progredujícího karcinomu prostaty senzitivního k androgenům

American Society of Clinical Oncology Recommendations for the Initial Hormonal Management of Androgen-Sensitive Metastatic, Recurrent, or Progressive Cancer

Loblaw DA, Mendelson DS, Talcott JA, Virgo KS, Somerfield MR, Ben-Josef E, Middleton R, Porterfield H, Sharp SA, Smith TJ, Taplin ME, Vogelzang NJ, Wade jr. JL, Bennett CL, Scher HI. American Society of Clinical Oncology, Alexandria, Virginia. J Clin Oncol 2004; 22: 2927-2941.

Tento důležitý článek je dobrou literaturou pro ty, kteří se zajímají o nejnovější názorový konsenzus v hormonální léčbě karcinomu prostaty. Chtěl bych komentovat dva z prezentovaných závěrů. V souhrnu autoři zmiňují možnost slabého benefitu pro přežití u pacientů podstupujících celkovou androgenní blokádu. Avšak podle textu se výhody zdají nevýznamné a jejich cenu odhadují na více než 1 milion USD za roční úpravu ve prospěch kvality života oproti samotné orchiektomii. V diskusi o tom, zda je lepší časná, nebo opožděná hormonální terapie, nedospěli k žádnému konečnému závěru, ovšem uvádějí, že léčba je cenově výhodná, pokud je započata po nástupu symptomů. Nedoporučují antiandrogenní monoterapii.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Prospektivní, multicentrická, randomizovaná studie II fáze rostlinných doplňků, PC-SPES, a diethylstilbestrolu u pacientů s na androgenech nezávislým karcinomem prostaty

Prospective, Multicenter, Randomized Phase II Trial of Herbal Supplement, PC-SPES, and Diethylstilbestrol in Patients With Androgen-Independent Prostate Cancer

Oh WK, Kantoff PW, Weinberg V, Jones G, Rini BI, Derynck MK, Bok R, Smith MR, Bubley GJ, Rosen RT, DiPaola RS, Small EJ. Lank Center for Genitourinary Oncology, Dana-Farber Cancer Institute, Department of Chemistry, Northeastern University, Massachusetts General Hospital Cancer Center and Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts, Department of Food Science and Center for Advanced Food Technology, Rutgers University and University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Piscataway, New Jersey, University of California, San Francisco Comprehensive Cancer Center, San Francisco, California. J Clin Oncol 2004; 22: 3705-3712.

Přestože není PC-SPES již delší dobu k dispozici, konečně máme analýzu studie, v níž bylo PC-SPES srovnáváno s diethylstilbestrolem u pacientů s karcinomem prostaty nezávislým na androgenech. U 40 % pacientů léčených PC-SPES a 24 % pacientů léčených diethylstilbestrolem byl zaznamenán 50% nebo větší pokles PSA, což ukazuje na možnost, že PC-SPES může obsahovat jinou aktivní látku než diethylstilbestrol. Avšak vzhledem k tomu, že byl kontaminován dalšími terapeutickými produkty, nemusíme skutečný stav nikdy zjistit. Tento článek navíc ukazuje, že u pacientů se stoupajícím PSA při hormonální terapii, může být před agresivnější léčbou vy­zkoušen DES, jenž je cenově výhodnější.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Vysoká hodnota androgenního receptoru je spojena s agresivními klinickopatologickými znaky a snížením doby přežití bez biochemické recidivy u karcinomu prostaty u pacientů léčených radikální prostatektomií

High Level of Androgen Receptor is Associated With Aggressive Clinicopathologic Features and Decreased Biochemical Recurrence-Free Survival in Prostate. Cancer Patients Treated With Radical Prostatectomy

Li R, Wheeler T, Dai H, Frolov A, Thompson T, Ayala G. Department of Pathology and Scott Department of Urology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas. Am J Surg Pathol 2004; 28: 928-934.

Je dobře známo, že androgenní receptor je nezbytný pro činnost androgenu v cílových tkáních. V nedávné době jsme však zjistili více o jeho patofyziologii u karcinomu prostaty. V tomto článku byly hodnoty androgenního receptoru odhadovány pomocí imunohistolo­gického vyšetření u vzorků z radikální prostatektomie. Pacienti s vysokou expresí androgenního receptoru měli horší prognózu. To je v souladu s dalšími studiemi, které prokázaly, že vyšší hodnoty androgenního receptoru jsou spojeny se zvýšenou progresí karcinomu prostaty [1]. Nadto nedávno publikovaný článek shrnul mechanizmy odpovědné za aberantní aktivaci androgenního receptoru antiandrogeny [2]. Celá problematika role androgenního receptoru na androgenech nezávislého karcinomu (upregulace, amplifikace, mutace, deregulace růstových faktorů nebo cytokinů a alterace koaktivátorů) je uvedena v článku Debese a Tindalla [3].

Literatura

1. Buchanan G, Craft PS, Yang M, Cheong A, Prescott J, Jia L et al. PC-3 cells with enhanced androgen receptor signaling: a model for clonal selection in prostate cancer.

Prostate 2004; 60: 352.

2. Miyamoto H, Rahman MM, Chang C. Molecular basis for the antiandrogen withdrawal syndrome. J Cell Biochem 2004; 91: 3.

3. Debes JD, Tindall DJ. Mechanisms of androgen-refractory prostate cancer. N Engl J Med 2004; 351: 1488.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Obezita a riziko karcinomu prostaty

Obesity and the Risk of Prostate Cancer

Porter MP, Stanford JL. Department of Urology, University of Washington School of Medicine and Division of Public Health Sciences, Program in Epidemiology, Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle, Washington. Prostate 2005; 62: 316-321.

Důkazy spojující obezitu a karcinom prostaty jsou poněkud kontroverzní. Tento článek však jasně ukazuje, že muži středního věku, kteří jsou obézní, mají menší pravděpodobnost vzniku karcinomu prostaty než muži, kteří obézní nejsou. Tato souvislost však byla statisticky signifikantní pouze při multivarietní analýze. Navíc body mass index (index tělesné hmotnosti) byl poměrně slabým rizikovým faktorem, zatímco screening, rasa a rodinná anamnéza byly v této studii nejvýznamnějšími faktory. Z těchto faktů autoři vyvozují závěr, že obezita sama o sobě nemění riziko karcinomu prostaty tak, aby ovlivnila praxi screeningu, a při hodnocení obézního pacienta jsou při rozhodování o screeningu důležitější jiné rizikové faktory.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Duální inhibitor 5-α-reduktázy dutasterid vyvolává atrofické změny a snižuje poměrný objem karcinomu lidské prostaty

The Dual 5-Alpha-Reductase Inhibitor Dutasteride Induces Atrophic Changes and Decreases Relative Cancer Volume in Human Prostate

Iczkowski KA, Qiu J, Qian J, Somerville MC, Rittmaster RS, Andriole GL, Bostwick DG. Department of Pathology and Laboratory Medicine, Veterans Affairs Medical center and Department of Pathology, Immunology and Laboratory Medicine, University of Florida College of Medicine, Gainesville, Florida, Bostwick Laboratories, Richmond and Department of Pathology, University of Virginia College of Medicine, Charlottesville, Virginia, Research and Development, GlaxoSmith-Kline, Research Triangle Park, North Carolina, Division of Urology, Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri. Urology 2005; 65: 76-82.

Domnívám se, že tato krátkodobá studie poskytuje jisté objasnění nálezů mnohem rozsáhlejší studie Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) publikované před 2 lety [1]. Jak si můžete vzpomenout, v PCPT došlo u pacientů s diagnózou karcinomu ke zvýšení onemocnění vyššího „grade“, přestože léčba finasteridem snížila absolutní počet diagnostikovaných s karcinomem prostaty. Důvod pro zvýšení „grade“ byl zdrojem aktivní spekulace. Jedním důvodem, který já upřednostňuji, je úspěšnost léčby. Pokud by finasterid „vyléčil“ tumor nízkého stupně, vedlo by to k zjevnému zvýšení Gleasonova skóre. V této malé studii provedené popsali autoři zmenšení objemu tumoru po léčbě inhibitorem 5-α-reduktázy, jenž blokuje izoenzymy typu 1 a 2. Hodnoty 1 a 2 typu 5-α-reduktázy jsou u karcinomu prostaty velmi nízké [2], ovšem mnohem vyšší jsou ve stromatu prostaty. Vzhledem k tomu, že stroma je více spojeno s nižším versus vyšším stupněm onemocněním, je schopnost inhibitoru 5-α-reduktázy ovlivňovat onemocnění nižšího stupně pravděpodobnější. Závěrem se domnívám, že zjevné zvýšení Gleasonova skóre zaznamenané v PCPT pravděpodobně představuje úspěšnost léčby, zatímco karcinom nízkého stupně, jenž obsahuje více stromatu, je více ovlivněn inhibicí 5-α-reduktázy.

Literatura

1. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Miller GJ, Ford LG et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003; 349: 215.

2. Luo J, Dunn TA, Ewing CM, Walsh PC, Isaacs WB. Decreased gene expression of steroid 5 alpha-reductase 2 in human prostate cancer: implications for finasteride therapy of prostate carcinoma. Prostate 2003; 57:134.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Stupeň Gleasonova skóre zůstává důležitým prognostickým faktorem u mužů s diagnózou karcinomu prostaty léčených finasteridem

Gleason Grade Remains an Important Prognostic Predictor in Men Diagnosed With Prostate Cancer While on Finasteride Therapy

Carver BS, Kattan NW, Scardino PT, Eastham JA. Department of Urology, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, New York. BJU Int 2005; 95: 509-512.

Pokud léčba finasteridem arteficiálně zvyšuje Gleasonovo skóre, potom bychom očekávali, že muži po radikální prostatektomii, kteří užívali finasterid před operací, budou mít lepší přežití bez chemické recidivy ve srovnání s pacienty (Gleasonovo skóre, klinické stadium, PSA), kteří nedostávali inhibitor 5-α-reduktázy. V této retrospektivní studii 45 mužů, kteří podstoupili léčbu finasteridem po dobu průměrně 2 let před radikální prostatektomií, byla pravděpodobnost udržení nedetekovatelného PSA po operaci stejná jako u dříve publikované založené na nomogramech. Tato studie ukazuje, že Gleasonovo skóre u mužů užívajících finasterid má biologický význam. To souhlasí s analýzou předchozího článku, tj. nejvyšší Gleasonovo skóre předpovídá agresivitu.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Anatomické studie neurovaskulárního svazku a kavernózních nervů

Anatomical Studies of the Neurovascular Bundle and Cavernosal Nerves

Costello AJ, Brooks M, Cole OJ. Department of Urology, Divison of Surgery, University of Melbourne, Royal Melbourne Hospital, Parkville, Victoria, Australia. BJU Int 2004; 94: 1071-1076.

Tento článek uvádí některá důležitá pozorování týkající se průběhu neurovaskulárního svazku a kavernózních nervů.

Za prvé ukazuje, že kavernózní nervy vedou posterolaterálně k prostatě, a nevedou po jejím laterálním povrchu. Mani Menon pozoroval, že schopnost zachovat pooperačně sexuální funkci se zlepšila od té doby, co začal zachovávat fascii na laterálním povrchu prostaty, což nazýval „Afroditin závoj“ [1]. Přestože jeho výsledky potence by mohly být lepší, tato studie jasně ukazuje, že v této oblasti nejsou žádné nervy. Větve pánevního plexu běží posterolaterárně k prostatě, šíří se vějířovitě a v průběhu horních 3 cm se dělí na anteriorní a posteriorní část. Nervy se sbíhají ve střední části prostaty a opět se rozdělují poté, co dosáhnou apex. Tato pozorování potvrzují nálezy Takenaky et al, kteří demonstrovali, že parasympatická inervace se spojuje s neurovaskulárním svazkem 2–3 cm pod junkcí hrdla močového měchýře a prostaty [2]. Je možné, že pokud Menon rozdělil laterální prostatickou fascii anteriorně od kavernózních nervů, je méně pravděpodobné, že kavernózní nervy budou, zejména v oblasti apexu, poškozeny trakcí nebo tepelným poškozením. Je však třeba si uvědomit, že tím můžeme negativně ovlivnit operaci karcinomu (viz níže).

Druhé pozorování v této studii opět ve shodě s Takenakou et al, souvisí s přesným místem, kde by měl být umístěn nervový štěp. Opět by lokalizace neměla být blízko hrdla močového měchýře. Navíc vzhledem k tomu, že nervy vstupují do prostaty větévkovitě, zdá se obtížné, aby nervový štěp zahrnul všechna přerušená nervová zakončení.

Za třetí autoři ukázali, že nervy přímo přilehlé k prostatě jsou nervy vedoucí k prostatě, nikoliv nervy kavernózní. Když urologové přemýšlí o perineurální invazi, předpokládají, že se tumor nachází kolem kavernózních nervů a že je třeba je excidovat. Není tomu tak. Kavernózní nervy běží posteriorně od těchto nervů a cév. A ještě něco. Dochází tu k jednomu malému nedorozumění týkajícímu se neurovaskulárního svazku. V originálním článku Walshe a Donkera, v němž byla popsána anatomie pánevního plexu a větví, nebyla o nervově-cévním svazku žádná zmínka [3]. Ten nebyl u plodu nikdy identifikován. Místo toho byl první popis neurovaskulárního svazku v dalším článku, v němž byl neurovaskulární svazek navrhován jako makroskopický orientační bod, který by se užíval peroperačně pro identifikaci kavernózních větví [4].

Literatura

1. Ost MC. Robotic RP technique helps preserve sexual function. Urol Times 2005; 33: 6.

2. Takenaka A, Murakami G, Soga H, Han SH, Arai Y, Fujisawa M. Anatomical analysis of the neurovascular bundle supplying penile cavernous tissue to ensure a reliable nerve graft after radical prostatectomy. J Urol 2004; 172: 1032.

3. Walsh PC, Donker PJ. Impotence following prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol 1982; 128: 492.

4. Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations. Prostate 1983; 4: 473.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Variace průběhu kavernózního nervu se speciálním důrazem na detaily topografických souvislostí blízko prostatického apex: histologická studie na mužských kadáverech

Variation in Course of Cavernous Nerve With Special Reference to Details of Topographic Relationships Near Prostatic Apex: Histologic Study Using Male Cadavers

Takenaka A, Murakami G, Matsubara A, Han SH, Fujisawa M. Department of Urology, Kawasaki Medical School, Kurashiki, Okayama, Department of Anatomy, Sapporo, Medical University School of Medicine, Sapporo, Department of Urology, Division of Frontier Medical Science, Programs for Biomedical Research, Hiroshima University Graduate School of Biomedical Science, Hiroshima, Japan, Department of Anatomy, Seul Catholic University College, Seul, Korea. Urology 2005; 65: 136-142.

Tento článek se zabývá umístěním kavernózních nervů - v oblasti prostatického apexu a dále. Jasně ukazuje, že zde probíhají jak myelinizovaná, tak nemyelinizovaná vlákna z nervového plexu, která inervují příčně pruhovaný uretrální svěrač. To také potvrzuje domněnku, že zachování neurovaskulárních svazků má vliv na obnovu kontroly močení [1]. Autoři navíc zdůrazňují, že kavernózní nervy běží v těsné blízkosti k m. rectourethralis, což má dva hlavní významy. Za prvé se domnívám, že by při provádění perineální prostatektomie bylo zachování potence komplikovanější, nebo je třeba tento sval rozdělit. Navzdory tomu, co uvádí autor, není nikdy m. rectourethralis viditelný při retropubickém přístupu. Nadto, jak sami autoři zdůrazňují, jsou distální nervy poměrně hluboko, a proto je provedení přesného nervového štěpu v tomto místě velmi obtížné.

Literatura

1. Wei JT, Dunn RL, Marcovich R, Montie JE, Sanda MG. Prospective assessment of patient reported urinary continence after radical prostatectomy. J Urol 2000; 164: 744.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKŮM:

Extraperitoneální standardní laparoskopická radikální prostatektomie

Extraperitoneal Standard Laparoscopic Radical Prostatectomy

Rozet F, Arroyo C, Cathelineau X, Barret E, Prapotnich D, Vallancien G. Department of Urology, Institut Montsouris, Universite Pierre et Marie Curie, Ecole Européenne de Chirurgie, Paris, France. J Endourol 2004; 18: 605-610.

Laparoskopická radikální prostatektomie: Je možné provést odstranění intaktního orgánu? Studie stavu okrajů

Laparoscopic Radical Prostatectomy: Is Intact Organ Removal Attainable? Study of Margin Status

Rabah DM, Schellhammer PF, Dias JI, Tuerk I, Soderdahl DW, Fabrizio MD. Departments of Urology and Pathology, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, Virginia, Charite University, Berlin, Germany. J Endourol 2004; 18: 731-734.

Není lepší způsob odstranění karcinomu, který je úplně ohraničený na prostatu, než úplné operační odstranění. Jednoduše řečeno, je to hlavní výhoda radikální prostatektomie. To platí, pokud jsou chirurgické okraje negativní. Znepokojilo mě, že je zaznamenávána vysoká frekvence pozitivních okrajů u pacientů s onemocněním ohraničeným na orgán, kteří podstoupili laparoskopickou nebo robo­tickou radikální prostatektomii. Výše uvedení autoři se nezdají být znepokojeni zjištěnou 13% až 15% mírou pozitivních okrajů u pa­cien­tů s onemocněním ohraničeným na orgán. Pro srovnání je frekvence výskytu pozitivních okrajů u mužů s onemocněním ohra­ni­če­ným na orgán po otevřené radikální retropubické prostatektomii v naší instituci u operací prováděných všemi urology pouze 2,3 % [1]. Bohužel pacienti, kteří hledají nejnovější, nejmodernější péči si nejsou vědomi toho, že tím může být výsledek operace jejich karcinomu ohrožen. Je potěšující, že se někteří operatéři snaží zlepšit svou techniku hodnocením chirurgických okrajů a videoklipů pro identifikaci, za jakých okolností narůstá míra pozitivity chirurgických okrajů [2,3]. Věřím, že bude brzy zřejmé všem operatérům, že tato vysoká percentuální míra pozitivity okrajů je nepřijatelná a že se bude více lékařů snažit vylepšit své výsledky. Avšak bez použití zpětné vazby nemusí být možné dosáhnout takových výsledků jako pomocí otevřené operace [3].

Literatura

1. Barocas DA, Han, Epstein JL, Chan DY, Trock BJ, Walsh PC et al. Does capsularincision at radical retropubic prostatectomy affect disease-free survival in otherwise organ-confined prostate cancer? Urology 2001; 58: 746.

2. Ahlering TE, Eichel L, Edwards RA, Lee DI, Skarecky DW. Robotic radical prostatectomy: a technique to reduce pT2 positive margins. Urology 2004; 64: 1224.

3. Touijer K, Kuroiwa K, Saranchuk JW, Hassen WA, Trabulsi EJ, Reuter VE et al. Quality improvement in laparoscopic radical prostatectomy for pT2 prostate cancer: impact video documentation review on positive surgical margin. J Urol 2005; 173: 765.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Vystavení slunečnímu záření je spojeno se snížením rizika karcinomu prostaty

Residential Sunlight Exposure is Associated With a Decreased Risk of Prostate Cancer

John EM, Dreon DM, Koo J, Schwarz GG. Northern California Cancer Center, Union City, Kalifornia. J Steroid Biochem Mol Biol 2004; 89-90: 549-552.

Tato studie velkého reprezentativního vzorku populace Spojených států ukazuje, že vyšší vystavení slunečním paprskům je spojeno se signifikantním poklesem rizika výskytu karcinomu prostaty. To podporuje další důkaz, že vitamin D může hrát významnou roli při dife­renciaci prostatických buněk. Z ústního sdělení Garyho Schwartze jsem se dozvěděl, že 90 % vitaminu D (25-hydroxyvitamin D) v oběhu pochází z běžného vystavení slunečnímu záření. Ze stravy pochází pouze 10 %.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Karcinom u veteránů US Air Force z vietnamské války

Cancer in US Air Force Veterans of the Vietnam War

Akhtar FZ, Garabrant DH, Ketchum NS, Michalek JE. Spec-Pro, Inc, San Antonio, Texas. J Occup Environ Med 2004; 46:123-136.

Tato studie ukazuje, že Agent Orange zvyšuje riziko vzniku karcinomu prostaty a melanomu. Je to doposud ve Spojených státech je­diná studie incidence karcinomu u veteránů vietnamské války. Většina dřívějších důkazů týkajících se Agent Orange byla založena na zkoumání vystavení farmářů herbicidům. Přestože zvýšené riziko incidence karcinomu u těchto mužů lze vysvětlit tím, že podstoupili častá vyšetření, nevysvětluje to zvýšené riziko zjištěné u jedinců s nejvyšším vystavením dioxinu.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Doplnění vitaminu E a riziko karcinomu prostaty u mužů ve Spojených státech

Vitamin E Supplements and Risk of Prostate Cancer in U.S. Men

Rodriguez C, Jacobs EJ, Mondul AM, Calle EE, McCullough NL, Thun MJ. Epidemiology and Surveillance Research Department, American Cancer Society, Atlanta, Georgia. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13: 378-382.

Až do doby, než jsem si přečetl tuto studii, jsem byl přesvědčen, že vitamin E zabraňuje vzniku karcinomu prostaty. Avšak tato velká prospektivní studie neprokazuje žádný ochranný účinek. Nebudeme mít konečnou odpověï, dokud nebude dokončena velká randomizovaná studie vitaminu E a selenia (SELECT).

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Proscar a propecia - terapeutická perspektiva

Proscar and Propecia - A Therapeutic Perspective

Rosner W. Department of Medicine, St. Luke´s Roosevelt Hospital Center, New York. J Clin Endocrinol Metab 2004, 89: 3096-3098.

Rosner pokládá důležitou otázku týkající se celoživotní aplikace Propecia (Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, New Jersey) u mladých mužů. Prostate Cancer Prevention Trial (studie prevence karcinomu prostaty), jež byla publikována v létě 2003, ukazuje po­kles incidence tumorů nízkého „grade“ doprovázený absolutním a relativním zvýšením tumorů vysokého „grade“ [1]. Jak nejspíše víte, Proscar (Merck & Co., Inc.) i Propecia obsahují finasterid, 5 a 1 mg. Avšak oba medikamenty jsou srovnatelně efektivní při snižování hodnot plazmatického dihydrotestosteronu. Rosner zdůrazňuje, že bychom měli věnovat zvýšenou pozornost velké skupině mladých mužů užívajících Propecii proti vypadávání vlasů. Jsou tito pacienti užíváním Propecie chráněni před karcinomem prostaty, nebo mají naopak vyšší riziko vážného onemocnění? Takováto otázka zvyšuje potřebu vědět více o tom, co způsobuje finasterid v prostatě - zabraňuje karcinomu nebo způsobuje jeho progresi?

Literatura

1. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Miller GJ, Ford LG et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003; 349: 215.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Nervyšetřící laparoskopická radikální prostatektomie: techniky napodobující otevřenou operaci

Nerve-Sparing Laparoscopic Radical Prostatectomy: Replicating the Open Surgical Technique

Su LM, Link RE, Bhayani SB, Sullivan W, Pavlovich CP. James Buchanan Brady Urological Institute, Johns Hopkins Bay View Medical Center, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland. Urology 2004; 64: 123-127.

Laparoskopická radikální prostatektomie je obávanou technikou, a i mnoho zkušených operatérů ji shledává jako nejistou pro za­chování pooperační potence. Tento článek, jenž je doprovázen videozáznamem, ukazuje pečlivou techniku, která zachovává sexuální funkci a zabezpečuje vynikající kontrolu karcinomu. Letos na každoročním setkání American Urological Association autoři ukázali, že na experimentálním modelu tepelná energie jakéhokoliv druhu (bipolární, monopolární, harmonický skalpel) nevratně poškodila kaver­nózní nervy, jež jsou velmi citlivé na poranění, protože nejsou myelinizovány [1]. Su et al vyvinuli speciální 0,8 mm pravoúhlé instrumenty, které užívají pro uvolnění neurovaskulárního svazku, napodobujíce techniku otevřené operace. Avšak autoři zdůrazňují jednu významnou námitku. Byli schopni zachovat oba neurovaskulární svazky pouze u 50 % pacientů. Z tohoto důvodu upozorňují, že všichni pacienti, kteří podstupují operaci, musí být informování o možnosti, že v případě adheze, nemusí být zachování jednoho nebo obou svazků proveditelné. Já osobně se domnívám, že taktilní vjem při otevřené operaci poskytuje další benefit při tomto zhodnocení. Tato skutečnost by však neměla vést k odvracení se od pokročilé laparoskopické techniky radikální prostatektomie vyvinuté těmito autory.

Literatura

1. Ong AM, Su LM, Varkarakis I, Inagaki T, Link RE, Bhayani SB et al. Nerve sparing radical prostatectomy: effects of hemostatics energy sources on the recovery of cavernous nerve function in a canine model. J Urol 2004; 171: 284.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Zachování přídatných pudendálních arterií při radikální retropubické prostatektomii: operační techniky a výsledky

Preservation of Accessory Pudendal Arteries During Radical Retropubic Prostatectomy: Surgical Technique and Results

Rogers CG, Trock BP, Walsh PC. James Buchanan Brady Urological Institute, Johns Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland. Urology 2004; 64: 148-151.

Velké viditelné akcesorní pudendální arterie se vyskytují u 4 % mužů podstupujících radikální prostatektomii, u 1,6 % jsou bilaterální. Přerušení těchto arterií vyvolává riziko snížení arteriálního zásobení corpora cavernosa. V tomto článku je operační technika popsána i ilustrována videem. Autoři zjistili, že v případech s unilaterálním zachováním arterií se pravděpodobnost potence zvýšila více než 2násobně.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

6měsíční androgenní suprese plus radiační terapie vs samotná radiační terapie u pacientů s klinicky lokalizovaným karcinomem prostaty: randomizovaná kontrolovaná studie

6-Month Androgen Suppression Plus Radiation Therapy vs Radiation Therapy Alone for Patients With Clinically Localized Prostate Cancer: A Randomized Controlled Trial

D´Amico AV, Manola J, Loffredo M, Renshaw AA, DellaCroce A,. Kantoff PW. Department of Radiation Oncology, Brigham, Women´s Hospital, Dana Farber Cancer Institute, Boston, Massachusetts. JAMA 2004; 292: 821-827.

Toto je velmi důležitá studie, která bude mít bezpochyby vliv na to, jak budou pacienti se středně rizikovým lokalizovaným karcinomem prostaty (PSA 10 nebo více, Gleasonovo skóre 7 nebo více nebo radiografický důkaz extraprostatického onemocnění) léčeni pomocí radiační terapie. Tato studie ukazuje, že neoadjuvantní a adjuvantní hormonální terapie aplikovaná po dobu pouze 6 měsíců zlepšila specifické přežití pro nádor a celkové přežití a zlepšila přežití bez biochemické recidivy. Těchto důležitých výsledků bylo dosaženo pouze s mírným zvýšením toxicity: zvýšeným rizikem gynekomastie a mírným zvýšením rizika impotence 3. stupně. V doplňujícím úvodníku Theodor DeWeese vyzdvihuje některé zajímavé otázky [1]. Zdůrazňuje, že nedávná prospektivní randomizovaná studie prokázala, že radioterapie vyšší dávkou (78 Gy) snížila selhání oproti terapii nízkou dávkou (70 Gy), což je dávka užívaná v této studii. Dále zdůrazňuje, že relativně nízká dávka užívaná v této studii mohla vést ke snížení kontroly onemocnění v obou léčených skupinách, což vysvětluje, proč může být adjuvantní hormonální terapie nezbytná. Bude zajímavé zjistit v budoucnosti, zda je lepší aplikace 70 Gy kombinovaná s hormonální terapií, monoterapie dávkou 76 Gy nebo radioterapie 76 Gy v kombinaci s hormonální terapií. Mimoto v současnosti probíhá studie, jež může odpovědět na otázku za 64 000 USD - totiž zda docílíme stejného výsledku pomocí samotné hormonální terapie?

Literatura

1. DeWees TL. Radiation therapy and androgen suppression as treatment for clinically localized prostate cancer: the new standard? JAMA 2004; 292: 864.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

10leté přežití u pacientů s metastazujícím karcinomem prostaty

Ten-Year Survival in Patients With Metastatic Prostate Cancer

Tangen CM, Faulkner JR, Crawford ED, Thompson IM, Hirano D, Eisenberger M, Hussain M. Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle, Washington, University of Colorado Cancer Center and Department of Radiation Oncology, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado, Division of Urology, University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas, Department of Urology, Nihon University School of Medicine, Tokyo, Japan, Departments of Medical Oncology and Urology, Johns Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland, University of Michigan Comprehensive Cancer Center, Ann Arbor, Michigan. Clin Prostate Cancor 2003; 2: 41-45.

Pacienti s metastazujícím onemocněním do kosti se často ptají, kolik jim ještě zbývá života. Na tuto otázku odpovídám velmi nerad, ale statistické údaje se v posledních několika desetiletích nemění: 50 % zemře během 2–3 let, 75 % během 5 let a pouze 10 % pacientů žije déle než 10 let. Tato studie se pokouší zjistit, kteří pacienti se mohou dožít více než 10 let. Autoři zjistili, že faktory, které ovlivňovali delší dobu přežití, byly minimální rozsah onemocnění, lepší celkový stav, žádná bolest v kostech, Gleasonovo skóre méně než 7 a nižší hodnoty prostatického specifického antigenu.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKŮM:

Docetaxel plus prednison nebo mitoxantron plus prednison při pokročilém karcinomu prostaty

Docetaxel Plus Prednisone or Mitoxantrone Plus Prednisone for Advanced Prostate Cancer

Tannock IF, de Wit R, Berry WR, Horti J, Plusanska A, Chi KN, Oudard S, Theodore C, James ND, Turesson I,. Rosenthal MA, Eisenberger MA.

Ford Tax 327 Investigators, Department of Medical Oncology and Hematology, Princess Margaret Hospital and University of Toronto, Toronto, Ontario, BC Cancer Agency, Vancouver, British Columbia, Canada, Department of Medical Oncology, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands, Ralleigh Hematology Oncology Associates, Cary, North Carolina, Department of Chemotherapy and Clinical Pharmacology, National Institute of Oncology, Budapest, Hungary, Department of Chemotherapy, Medical University, Lodz, Poland, Hopital Européen Georges Pompidou, Paris, Institut Gustav Roussy, Villjuif, France, Cancer Research UK Institute for Cancer Studies, Birmingham, UK, Section of Oncology, Uppsala, University Hospital, Uppsala, Sweden, Cancer Trials Australia, Victoria, Australia, Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center, John Hopkins University, Baltimore, Maryland. N Engl J Med 2004; 351: 1502-1512.

Docetaxel a estramustin ve srovnání s mitoxantronem a prednisonem při pokročilém refrakterním karcinomu prostaty

Docetaxel and Estramustine Compared With Mitoxantrone and Prednisone for Advanced Refractory Prostate Cancer

Petrylak DP, Tangen CM,.Hussain MHA, Lara PN jr, Jones JA, Taplin ME, Burch PA, Berry D, Moinpour C, Kohli M, Benson MC, Small EJ, Raghavan D, Crawford ED. Columbia University, Herbert Irving Comprehensive Cancer Center, New York, New York, Southwest Oncology Group Statistical Center, Biobehavioral Nursing and Health Systems, University of Washington, Seattle, Washington, University of Michigan Comprehensive Cancer Center, Ann Arbor, Michigan, University of California, Davis, Sacramento, University of California, San Francisco, Cancer Center, San Francisco, California, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, University of Massachusetts, Medical Center, Worchester, Massachusetts Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, University of Arkansas for Medical Science, Little Rock, Arkansas, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, University of Colorado Health Science Center, Denver, Colorado. N Engl J Med 2004, 351: 1513-1520.

Tyto dva články představují velký pokrok v řešení hormonálně refrakterního karcinomu prostaty. Většina mužů s metastazujícím hormonálně refrakterním karcinomem prostaty má očekávanou délku života přibližně pouze 1 rok. Tyto dvě studie poprvé představují zlepšení doby přežití po léčbě pomocí cytotoxické chemoterapie, přestože pouze mírné (průměrně 2 měsíce). V první studii byl docetaxel a prednison aplikovaný každé 3 týdny srovnán s kombinací aplikovanou 1krát za týden. V druhé studii byl docetaxel kombinován s estramustinem. Hlavní závěr: aplikace docetaxelu plus prednisonu každé 3 týdny je lepší a méně toxická než docetaxel plus estramustine. Při užití chemoterapie u pokročilého karcinomu prostaty byla prokázána výhoda v době přežití. Uvidíme, zda může být cytotoxická chemoterapie aplikována v dřívějším stadiu onemocnění efektivnější.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Předoperační velocita PSA a riziko úmrtí na karcinom prostaty po radikální prostatektomii

Preoperative PSA Velocity and the Risk of Death From Prostate Cancer After Radical Prostatectomy

D´Amico AV, Chen MH, Roehl KA, Catalona WJ. Brigham and Women´s Hospital, Dana-Farber Cancer Institute, Department of Radiation Oncology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, Department of Statistics, University of Connecticut, Storrs, Connecticut, Department of Psychiatry, Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri, Department of Urology, Northwestern Feineberg School of Medicine, Chicago, Illinois. N Engl J Med 2004; 351: 125-135.

Nálezy prezentované tímto článkem považuji za pozoruhodné. V rámci prospektivní screeningové studie zaměřené na karcinom prostaty vyšetřili autoři asi 1 100 mužů, kteří podstoupili radikální prostatektomii. U 25 % těchto mužů bylo roční zvýšení PSA více než 2 ng/ml. Po 10 letech mělo 55 % z těchto mužů zvýšené PSA a 15 % zemřelo následkem karcinomu. Toto pozorování poskytuje důležitou informaci týkající se vyšetřování pacientů. Pacienti s rychle se zvyšujícím PSA nejsou očividně kandidáty pro pozorné vyčkávání, a je třeba, aby si uvědomili, že samotná radikální prostatektomie nemusí pro vyléčení stačit.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKŮM:

Lokalizace karcinomu prostaty pomocí endorektálního MRI-vyšetření a spektroskopického MRI-vyšetření: efekt klinických údajů ve srovnání s přesností snímacího zařízení

Prostate Cancer Localization With Endorectal MR Imaging and MR Spectroscopic Imaging: Effect of Clinical Data on Reader Accuracy

Dhingsa R, Qayyum A, Coakley FV, Lu Y, Jones KD, Swanson MG, Carroll PR, Hricak H, Kurhanewicz J. Departments of Radiology, Pathology and Urology, University of California at San Francisco, San Francisco, Kalifornia. Radiology 2004; 230: 215-220.

Role předoperačního endorektálního vyšetření magnetickou rezonancí při rozhodování zda zachovat nebo resekovat neurovaskulární svazky při radikální retropubické prostatektomii

The Role of Preoperative Endorectal Magnetic Resonance Imaging in the Decision Regarding Whether to Preserve or Resect Neurovascular Bundles During Radical Retropubic Prostatectomy

Hricak H, Wang L, Wei DC, Coakley FV, Akin O, Reuter VE, Gonen M, Kattan NW,. Onyebuchi CN, Sardino PT. Departments of Radiology, Pathology and Urology and Epidemiology and Biostatistics, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, New York, Department of Radiology, University of California at San Francisco, San Francisco, Kalifornia. Cancer 2004; 100: 2655-2663.

Zdá se, že tyto dva články jsou navzájem protikladné. Studie Dhingsy et al hodnotí přesnost endorektálního vyšetření magnetickou rezonancí (MRI-vyšetření a MRI-spektroskopie) při lokalizaci karcinomu prostaty a určování jeho rozsahu. Dřívější studie stejné instituce užívající zobrazovací vyšetření MRI a MRI-spektroskopii prokázala 69% a 79% senzitivitu [1]. Jsem však k těmto výsledkům poněkud skeptický. Víme, že karcinomy prostaty jsou multifokální, že v každém vzorku radikální prostatektomie je průměrně 7 samostatných tumorů a u většiny pacientů je tumor bilaterální. A tak lze s trochou nadsázky říci, že i když hodíme šipku přes rameno, měli bychom trefit karcinom prostaty. Navíc v předchozí studii Coakleyho et al se pohybovala přesnost odhadování objemu tumoru od 3 % do 433 %! [1] V této studii Dhingsa et al užívali přísnější definici skutečně pozitivního výsledku, což vyžadovalo soulad lokalizace i velikosti (průměr při zobrazovacím vyšetření od 50 % do 150 % skutečného průměru) mezi zobrazovacím vyšetřením a histopatologickým vyšetřením. To snížilo procento skutečně pravdivé detekce na 37 %. Když čtenáři opakovali svou interpretaci se znalostí nálezů rektálního vyšetření, výsledků sextantové biopsie a hodnoty PSA senzitivita se zvýšila, což však bylo způsobeno nárůstem falešně pozitivních výsledků.

V druhém článku Hricaka et al autoři užívali nálezy ze zobrazovacího vyšetření MRI a MRI-spektroskopie pro určení kdy a kde excidovat neurovaskulární svazek. Toto vyšetření shledali užitečným. Já se však tomuto závěru s ohledem na údaje z předchozího článku divím a nechápu, jak je to možné. Operatér provádějící tyto operace je jistě velmi zkušený a snad má „šestý smysl“ při kombinování svých klinických znalostí a výsledků zobrazovacího vyšetření. Už jen proto, že se neurovaskulární svazek nachází posteriorně, má být zobrazovací vyšetření MRI v této oblasti přesnější. Operoval jsem však mnoho pacientů, kteří podstoupili toto zobrazovací vyšetření v San Franciscu i New Yorku, a neshledal jsem je zvláště přínosným. Jak zdůrazňuje i studie Dhingsy et al, i já mám tu zkušenost, je více případů s falešně pozitivními výsledky, než s pravdivě pozitivními. V nedávné době jsme zkoumali 100 mých případů s patologic­kým důkazem extra­prostatického rozšíření v oblasti neurovaskulárního svazku. V závislosti na nálezech při operaci jsem zachoval neurovaskulární svazek na této straně u 84 % pacientů, okraje byly pozitivní pouze u 6 %. Z tohoto důvodu spoléhám při rozhodování o zachování neuro­vaskulárních svazků na operační nálezy. Rozhodně je zapotřebí lepšího zobrazovacího vyšetření karcinomu prostaty. Nejsem si však jist, zda jsou zobrazovací vyšetření MRI a MRI-spektroskopie tohoto cíle v současné době schopny dosáhnout.

Literatura:

1. Coakley FV, Kurhanewicz J, Lu Y, Jones KD, Swanson MG, Chang SD et al. Prostate cancer tumor volume: measurement with endorectal MR and MR spectroscopic imaging. Radiology 2002; 223: 91.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Podezření na lokální recidivu po radikální prostatektomii: zobrazovací vyšetření MRI s endorektální cívkou

Suspected Local Recurrence After Radical Prostatectomy: Endorectal Coil MR Imaging

Sella T, Schwartz LH, Swindle PW, Onyebuchi CN, Scardino PT, Scher HI, Hricak H. Department of Radiology, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, New York. Radiology 2004; 231: 379-385.

Tento článek doporučuje zobrazovací vyšetření s použitím endorektální cívky jako nejlepší způsob vyšetření pacientů se stoupajícím PSA po radikální prostatektomii. Při absenci prostaty se zdá, že zobrazovací vyšetření MRI může být při identifikaci izolovaných lokálních recidiv senzitivní i specifické. V této studii však došlo ke snížení PSA pouze u 44 % pacientů léčených ozářením.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

„Hedgehog Signalling“ při regeneraci prostaty, neoplazii a metastázách

Hedgehog Signalling in Prostate Regeneration, Neoplasia and Metastasis

Karhadkar SS, Bova GS, Abdallah N, Dhara S, Gardner D, Maitra A, Isaacs JT, Berman DM, Beachy PA. Department of Molecular Biology and Genetics, Howard Gughes Medical Institute, Departments of Pathology and Urology and Oncology, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, Maryland, USDA ARS, Poisonous Plant Research Laboratory, Logan, Utah. Nature 2004; 431: 707-712.

V posledních 30 letech jsem nečetl významnější vědecké zjištění, které by mělo signifikantní klinický význam. Až doposud jsme při systémové léčbě karcinomu prostaty spoléhali na hormonální terapii. Tato studie poskytuje náhled na další významný mechanizmus, který slibuje obrovský význam pro kontrolu pokročilého karcinomu prostaty.

„Hedgehog (Hh) Signalling Pathway“ je dráha normálně zodpovědná za embryonální vývoj řady orgánů včetně plic, pankreatu a prostaty. Nedávno byl také prokázán jako požadavek růstu signifikantní části malobuněčných nádorů plic a karcinomů žaludku, ezofagu, pankreatu a biliárního traktu. Tato studie se soustředí na roli Hh u karcinomu prostaty. Přestože dráha může být demonstrována v normální a maligní tkáni prostaty, nedochází k expresi normálními prostatickými buňkami a většinou malignit nízkého až středního stupně. Přítomna je však ve vysokých hodnotách u metastazujících tumorů. Autoři také demonstrovali aktivitu této cesty u pros­tatických buněk u 3 z 12 vzorků radikální prostatektomie. Zdá se, že Hh-protein je odpovědný za normální homeostázu, která existuje mezi buňkami epitelu v prostatě a stromatu.

Víme z vyšetření vzorků radikální prostatektomie, že pokud karcinom prostaty penetruje skrze prostatickou kapsulu, zřídkakdy se roz­šíří více než několik milimetrů od povrchu, což ukazuje, že tyto buňky vyžadují prostředí prostaty. Je pravděpodobné, že to, co sku­teč­ně vyžadují, je Hh-dráha, a pokud tyto buňky mohou vytvořit Hh-dráhu, mohou přežít na vzdálených místech bez potřeby prostředí prostaty.

Můžeme říci, že si sbalí svačinu a vezmou si ji s sebou. Autoři zkoumali roli Hh-dráhy in vivo u xenograftu lidského karcinomu prostaty a u vysoce metastazujícího Dunningova modelu tumoru. U obou systémů demonstrovali, že pokud zablokovali Hh-dráhu pomocí cyklopaminu, specifické látky, jež blokuje činnost Hh, tumory rychle podléhaly regresi.

Tato studie přináší příslib toho, že v budoucnosti může být k dispozici pro léčbu pokročilého karcinomu prostaty nový systémový přístup, jiný než hormonální terapie, např. Gleevec (imatinib, Novartis Pharmaceuticals Corp., East Hanover, New Jersey). Navíc pokud lze užít Hh-aktivitu pro předvídání toho, zda bude tumor metastazovat, může to poskytnout významný náhled do přirozené povahy one­mocnění u jednotlivých pacientů. V době, kdy byla publikována tato studie, se objevily další dva návrhy podporující tento koncept [1,2].

Literatura

1. Fan L, Pepicelli CV, Dibble CC, Catbagan W, Zarycki JL, Laciak R et al. Hedgehog signaling promotes prostate xenograft tumor growth. Endocrinology 2004; 145: 3961.

2. Sanchez P, Hernandez AM, Stecca B, Kahler AJ, DeGueme AM, Barrett A et al. Inhibition of prostate cancer proliferation by interference with SONIC HEDGEHOG-GLI1 signaling. Proc Natl Acad Sci USA 2004; 101: 12561.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Konzumace alkoholu a riziko karcinomu prostaty u mužů středního věku

Alcohol Consumption and Risk of Prostate Cancer in Middle-Age Men

Schoonen WM, Salinas CA, Kiemenei LALM, Stanford JL. Division of Public Health Sciences, Fred Hutchinson Cancer Research Center, Department of Epidemiology, University of Washington, Seattle, Washington, Departments of Epidemiology and Biostatistics and Urology, University Medical Center Nijmegen, Nijmegen, The Netherlands. Int J Cancor 2005; 113: 133-140.

Víno, ženy a snížení výskytu karcinomu prostaty. V nedávné době jsme zjistili, že zvýšená sexuální aktivita snižuje riziko karcinomu prostaty [1]. V této studii se dozvídáme, že pacienti, kteří konzumují víno, mají 24 % snížení rizika diagnostikování karcinomu prostaty - 6 % snížení za každé 2 unce (cca 60 g) vypitého červeného vína za týden, a u jedinců, kteří konzumují 4 nebo více skleniček za týden, dochází k 50 % snížení. Studie byla pečlivě designována pro korekci vlivu screeningu (vyhýbají se lidé, kteří konzumují červené víno, návštěvě lékaře). Navíc prokázali 60% snížení diagnózy onemocnění Gleasonova skóre 8. Co je důvodem? Může to být způsobeno resveratrolem, polyfenolem, který je koncentrován ve slupce hroznů. Je zajímavé, že je vytvářen jako reakce na činnost hub na slupce hroznů, a hodnota je tedy vyšší u červeného vína pocházejícího z deštivých let. Jak resveratrol funguje? Zdá se, že působí antioxidačně a protizánětlivě, snižuje proliferaci buněk a je antiandrogenní a antiangiogenní. Tento účinek nebyl zaznamenán u bílého vína ani jakéhokoli jiného alkoholického nápoje. Autoři pokládají otázku, zda to může být důvod, proč je incidence karcinomu prostaty ve Francii o 50 % a v Itálii o 20 % nižší než ve Spojených státech.

Literatura

1. Leitzmann MF, Platz EA, Stampfer MJ, Willett WC, Giovannucci E. Ejaculation frequency and subsequent risk of prostate cancer. JAMA 2004; 291: 1578.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Screening karcinomu prostaty a mortalita na toto onemocnění: kontrolovaná studie (Spojené státy)

Prostate Cancer Screening and Mortality: A Case-Control Study (United States)

Weinmann S, Richert-Boe K, Glass AG, Weiss NS. Center for Health Research, Kaiser Permanente Northwest, Portland, Oregon, Department of Epidemiology, University of Washington School of Public Health and Community Medicine, Seattle, Washington. Cancer Causes Control 2004; 15:133-138.

Tato studie, která byla provedena v období před objevením PSA, ukazuje, že u pacientů, kteří podstoupili digitální rektální vyšetření, dochází k 40% snížení mortality u karcinomu prostaty (OR 0,60; 95% CI 0,38-0,93).

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Opožděná peroperační hydratace omezuje krevní ztráty při radikální retropubické prostatektomii

Delayed Intraoperative Hydration Limits Blood Loss During Radical Retropubic Prostatectomy

Davies BJ, Chung SY, Nelson JB. Department of Urology, University of Pittsburgh, School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania. Urology 2004; 64:712-716.

Po mnoho let jsem instruoval naše anesteziology, aby omezili množství krystaloidů aplikovaných pacientům před odstraněním prostaty. Tato studie dokazuje moudrost tohoto přístupu. Autoři snížili ztrátu krve téměř o 30 % omezením náhrady krystaloidů na 1 500 ml před odstraněním prostaty následovaném okamžitou rehydratací. Zdůrazňují, že tento přístup byl úspěšný jak u transplantace jater, tak i při péči o pacienty v kritickém stavu, u nichž je hydratace omezena až do získání kontroly nad signifikantním krvácením.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Předoperační hodnoty PSA signifikantně související s intervalem do vzniku biochemické progrese po radikální retropubické prostatektomii

Preoperative PSA Level Significantly Associated With Interval to Biochemical Progression After Radical Retropubic Prostatectomy

Gonzalez CM, Roehl KA, Antenor JAV, Blunt LW,Han M, Catalona WJ. Department of Urology, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois, Departments of Psychiatry and Surgery, Division of Urology, Washington University School of Medicine, St. Louis, MissouriDepartment. Urology 2004; 64: 723-728.

Po operaci se pacienti s nedetekovatelnými hodnotami PSA dotazují na dlouhodobou pravděpodobnost udržení tohoto stavu. Pozoroval jsem, že v nemocnici Hopkins u 75 % pacientů, u nichž dojde ke zvýšení PSA po radikální prostatektomii, k tomu dojde v prvních 5 letech po operaci, u 20 % v dalších 5 letech a 5 % po 10 letech. Studie potvrzuje tato má pozorování a ukazuje, že u mužů, u nichž dojde ke zvýšení PSA po operaci, je doba do vzniku progrese podobná jako u mužů, jejichž PSA bylo před operací méně než 20 ng/ml.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Prevalence a povaha dysfunkce orgazmu po radikální prostatektomii

The Prevalence and Nature of Orgasmic Dysfunction After Radical Prostatectomy

Barnas JL, Pierpaoli S, Ladd P, Valenzuela R, Aviv N, Parker M, Waters WB, Flanigan RC, Kulhalo JP. Departments of Urology, Weill Medical College of Cornell University, New York Presbyterian Hospital, New York, Loyola University Center, Stritch Shool of Medicine, Maywood, Illinois. BJU Int 2004; 94: 603-605.

O erektilní dysfunkci po radikální prostatektomii bylo již napsáno mnoho, ale existuje pouze málo údajů o dysfunkci orgazmu. Autoři článku zjistili, že pouze 22 % pacientů nezaznamenalo žádnou změnu v intenzitě orgazmu, 37 % zaznamenalo úplnou absenci orgazmu, 37 % mělo sníženou intenzitu a 4 % měla po radikální prostatektomii intenzivnější orgazmus než kdykoliv předtím. Je zajímavé, že tyto údaje jsou velmi podobné studiím publikovaným v nedávné době v Prostate Cancer Outcomes Study - výsledky ukazují, že si 48 % pacientů po radikální prostatektomii a 43 % pacientů po radioterapii stěžovalo na potíže s orgazmem [1]. Vždy jsem věřil, že je velmi důležité, po operaci pomáhat pacientům při rekonvalescenci. Například mnoho mužů si neuvědomuje, že mohou dosáhnout orgazmu bez erekce. Při diskutování s pacienty jim říkám, že polovina lidí na světě toho dosáhne - a připomínám jim, že se jedná o ženy. Jakmile to mužům sdělíte, je zajímavé, kolik jich dosáhne orgazmu. Zajímalo by mě, zda byli pacienti v této studii podobně instruováni. Autoři také uvedli, že 14 % pacientů pociuje při orgazmu bolest, a domnívají se, že to může být způsobeno spazmem vezikouretrální ana­stomózy při orgazmu. Uvádějí, že léčba alfablokátorem tamsulosinem v dávce 0,4 mg denně vede k 85% zlepšení nebo úplnému vymizení bolesti.

Literatura

1. Potosky AL, Davis WW, Hoffman RM, Stanford JL, Stephenson RA, Penson DF et al. Five-year outcomes after prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer outcome study. J Natl Canser Inst 2004; 96: 1358.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Radioterapie zevním ozářením po radikální prostatektomii: úspěšnost a vliv na močovou kontinenci

External Beam Radiation Therapy After Radical Prostatectomy: Efficacy and Impact on Urinary Continence

Petroski RA, Warlick WB, Herring J, Donahue TF, Sun L, Smith CV, Connelly RR, McLeod DG, Moul JW. Center for Prostate Disease Research, Rockville, Department of Surgery, Uniformed Services University of Health Science and Divison of Urology, National Naval Medical Center, Bedhesda, Maryland, Urology Service, Department of Surgery and Divison of Radition Oncology, Department of Radiology, Walter Reed Army Medical Center, Washington D.C. Prostate Cancer Prostatic Dis 2004; 7: 170-177.

Tato studie učinila dvě významná pozorování. Spolu s nálezy ostatních autorů uvádí, že u některých pacientů se stoupajícím specific­kým prostatickým antigenem (PSA) po radikální prostatektomii, je jen malá pravděpodobnost dosažení trvalé odpovědi na záchrannou radioterapii: jsou to pacienti s Gleasonovým skóre 8, hodnotami specifického prostatického antigenu po léčbě vyššími než 2,0 ng/ml nebo onemocněním ohraničeným na orgán či postižením semenných váčků. Autoři nadto prokázali, že pooperační radiační terapie může mít negativní vliv na močovou kontinenci (v této studii postihla 26 % mužů). Je proto důležité varovat pacienty, zejména ty, kteří nebudou mít pravděpodobně z léčby benefit, že mohou mít tyto obtěžující vedlejší účinky.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Různé definice ovlivňují informace o výskytu biochemické recidivy

Variable Definitions Influence the Reporting of Biochemical Failure Rates

Cherullo EE, Ponsky LE, Goyal KK, Pasquallotto F, Zippe CD. Urogical Institute, Section of Urologic Oncology, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio. Prostate Cancer Prostatic Dis 2002; 5: 54-58.

Kdy budeme konečně schopni srovnat kontrolu karcinomu po radikální prostatektomii s různými druhy radiační terapie? Tato studie se zabývá kontrolou karcinomu u mužů podstupujících radikální prostatektomii, brachyterapii a radioterapii zevním ozářením pomocí 3 definic biochemické recidivy: 1. PSA-nadir více než 0,5 ng/ml, 2. nárůst PSA o 0,5 ng/ml a 3. tři po sobě jdoucí zvýšení PSA. Ani u jednoho pacienta po operaci se neprokázalo pomocí žádné z uvedených definic selhání do 3 let. Avšak při použití definice 1 a 2 byla u 57 % pacientů podstupujících brachyterapii a 32 % a 21 % pacientů podstupujících zevní radioterapii zaznamenána recidiva. Při užití definice 3 byla míra selhání po brachyterapii 0 % a po radioterapii pouze 5 %. Připusme, že tito pacienti byli sledováni pouze 3 roky a u pacientů, kteří podstupují radioterapii, může trvat déle než dojde k nadiru a po brachyterapii je hodnocení často komplikováno přítomností přechodného „PSA-bounce“ obvyklého v tomto období. Na vzdory tomu se neustále setkáváme s články, v nichž je operace srovnávána s radiační terapií pomocí různých definic.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Monoterapie karcinomu prostaty ve stadiu T1-T2: radikální prostatektomie, radioterapie zevním ozářením nebo malá brachyterapie

Monotherapy for Stage T1-T2 Prostate Cancer: Radical Prostatectomy, External Beam Radiotherapy, or Permanent Seed Implantation

Potters L, Klein EA, Kattan MW, Reddy CA, Ciezki JP, Reuther AM, Kupelian PA. Department of Radiation Oncology, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, New York, Urological Institute and Departments of Radiation Oncology, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio. Radiother Oncol 2004; 71: 29-33.

V této studii byla zkoumána kontrola karcinomu po radikální prostatektomii, radioterapii a brachyterapii u skupin pacientů sledovaných po dobu 7 let. Biochemické selhání po radikální prostatektomii bylo definováno jako hodnota specifického prostatického antigenu (PSA) více než 0,2 ng/ml měřeného při 2 příležitostech a po radioterapii s použitím definice American Society for Therapeutic Radiology and Oncology, podle níž selhání nelze konstatovat, dokud u pacienta nedojde ke 3 po sobě jdoucím zvýšením hodnot PSA z nadiru při mi­nimálně 2letém sledování. Doba do selhání je spočítána jako polovina mezi dobou nadiru a prvním zvýšením PSA. Po 7 letech byla míra přežití bez biochemické recidivy stejná u všech druhů léčby. Již dříve jsme však prokázali, že kritéria American Society for Therapeutic Radiology and Oncology přeceňují pravděpodobnost vyléčení o asi 20 % [1]. Tato studie tedy ukazuje, že biochemická recidiva po ra­diační terapii je, alespoň u těchto skupin pacientů, ve výsledku horší než po operaci.

Literatura

1. Gretzer MB, Epstein JI, Pound CR, Walsh PC, Partin AW. Substratification of stage T1C prostate cancer based on the probability of biochemical recurrence. Urology 2002; 60: 1034.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Radikální prostatektomie versus pozorné vyčkávání u časného stadia karcinomu prostaty

Radical Prostatectomy Versus Watchful Waiting in Early Prostate Cancer

Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, Häggman M, Andersson SO, Bratell S, Spangberg A, Busch C, Nordling S, Garmo H, Palmgren J, Adami HO, Norlén BJ, Johansson JE. Scandinavian Prostate Cancer Group Study No. 4. Department of Urology, Regional Oncologic Center and Department of Pathology, University Hospital, Uppsala, Department of Urology and Center for Assessment of Medical Technology, Örebro University Hospital, Örebro, Department of Urology, Boras Hospital, Boras, Department of Urology, Linköping University Hospital, Linköping, Department of Medical Epidemiology and Biostatistics, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden, Departments of Urology and Pathology, University of Helsinki and University Hospital of Helsinki, Helsinki, Finland, Department of Epidemiology, Harvard School of Public Health, Boston, Massachusets. N Engl J Med 2005; 352: 1977-1984.

Článek prezentuje pokračování původní studie, v níž bylo 700 mužů randomizováno k pozornému vyčkávání nebo radikální prostatektomii [1]. V dřívější studii autoři prokázali, že muži, kteří podstoupili operaci, pozorovali po 8 letech o 50 % nižší progresi do stadia metastáz a úmrtí způsobeného karcinomem prostaty. V době, v níž byl tento článek publikován, byl kritizován, nebo neexistoval žádný důkaz pro zlepšení celkového přežití. Nyní po 10 letech dosáhli tohoto milníku. Ve skupině pozorného vyčkávání bylo 50% úmrtí během 10 let způsobeno karcinomem prostaty. Radikální prostatektomie snížila mortalitu na karcinom prostaty o 40 %. Po 10 letech je tedy u pacientů, kteří podstoupili operaci, signifikantní zlepšení celkového přežití. Jak autoři zdůrazňují, byl benefit radikální prostatektomie z pohledu specifické mortality onemocnění největší u mužů, kterým bylo při randomizaci méně než 65 let. Po 10 letech zemřelo na karcinom prostaty ve skupině, v níž bylo aplikováno pozorné vyčkávání, 19 % pacientů oproti pouze 8,5 % pacientů, kteří podstoupili operaci. To je v souladu s názorem obecně rozšířeným v USA, že ideálním kandidátem pro radikální prostatektomii je jinak zdravý pacient mladší 65 let. Autoři dále očekávají, že se benefit operace zvýší při delších období sledování. Kromě benefitu přežití, autoři také prokázali, že operace snížila lokální recidivu o 67 % a výskyt vzdálených metastáz o 40 %. Vliv na vzdálené metastázy ohromuje ještě více, nebo hormonální terapie byla aplikována častěji ve skupině pozorného vyčkávání než u mužů, kteří podstoupili radikální prostatektomii. Přestože pacienti zahrnutí do této studie měli pokročilejší stadium onemocnění, než s jakým se běžně setkáváme v USA v současné době (75% klinické stadium T2, průměrný prostatický specifický antigen 13 ng/ml), 13 % mělo onemocnění nízkého grade (2 až 4 %) a pouze 5 % mělo onemocnění vysokého grade. Tito pacienti jsou srovnatelní s muži, kteří podstoupili operaci na počátku 90. let před rozšířenou aplikací screeningu prostatického specifického antigenu. V roce 1992 podstoupilo v USA 104 000 mužů radikální prostatektomii. Pokud tato operace snížila počet úmrtí na karcinom prostaty o 5 %, může to být důvod pro dramatický pokles úmrtí na karcinom prostaty v USA o 10 let později. Při extrapolaci těchto nálezů na populaci mužů, kteří podstoupili screening, autoři tvrdí: „počet pacientů, kteří potřebují léčbu, může být vysoký a doba do nástupu symptomů a léčby může být u monitorovaných pacientů delší, ovšem odstranění malých tumorů může usnadnit operaci a vést k menšímu vedlejším účinkům.“ S tím souhlasím, také by to mělo zlepšit dobu přežití dřívější detekcí tumorů.

Literatura

1. Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, Salo JO, Folmerz P, Haggman M et al for the Scandinavian Prostatic Cancer Group study Number 4. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2002; 347: 781.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Výsledky konzervativního řešení klinicky lokalizovaného karcinomu prostaty po 20 letech

20-Year Outcomes Following Conservative Management of Clinically Localized Prostate Cancer

Albertsen PC, Hanley JA, Fine J. Division of Urology, University of Connecticut Health Center, Farmington, Connecticut, Department of Epidemiology and Biostatistics, McGill University, Montreal, Quebec, Canada. JAMA 2005; 293: 2095-2101.

Tato studie byla publikována týden před Skandinávskou studií a dostalo se jí od tisku více pozornosti než studii Billa-Axelsona et al [1].Tisk ocenil závěr Albertsena a jeho spoluautorů, že nálezy této studie „nepodporují agresivní léčbu lokalizovaného low grade karcinomu prostaty.“ Co však autoři ani tisk neuvedli, bylo, že tyto low-grade-tumory (Gleasonovo skóre 2-4) se v současnosti vyskytují velmi zřídka, pokud vůbec, nebo jsou diagnostikovány zejména transuretrální resekcí prostaty, což byl zdroj stanovení diagnózy v 60 % případů jejich studie. Pokud chtěli autoři komentovat hlavní současnou otázku, měli uvést, že pacienti s tumory středního a vysokého grade, velká většina, pokud ne všichni diagnostikovaní pacienti, mají velké riziko úmrtí na karcinom prostaty a mohou mít z léčby be­nefit. Kromě této dezinformace má tato studie další nedostatky, které nemusí být běžnému čtenáři zřejmé. Tato studie nepopisuje přirozený vývoj neléčeného karcinomu prostaty, protože 42 % pacientů dostávalo hormonální terapii do 6 měsíců od stanovení diagnózy. Navíc vzhledem k tomu, že tato studie má poměrně vysokou prevalenci pacientů se závažnými chronickými onemocněními, poskytuje velmi málo informací, které mohou být užitečné pro jinak zdravého pacienta. V době, kdy byl napsán tento článek, bylo naživu pouze 6 % pacientů. Jak Gann a Han vyzdvihli ve svém výborném úvodníku „snižuje počet mužů umírajících na karcinom prostaty v jakémkoliv daném intervalu. Proto v současných studiích klinicky lokalizovaných případů očekáváme vyšší míru case-fatality“ [2]. Pro úplnou kritiku této studie se odkazuji k jejich výtečnému editoriálu [2].

Literatura

1. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, Haggman M, Andersson SO, Bratell S et al. for the Scandinavian Prostatic Cancer Group study Number 4. Radical prostatectomy versus watchful in early prostate cancer. N Engl J Med 2005; 352: 1977.

2. Gann PH, Han M. The natural history of clinically localized prostate cancer. JAMA 2005; 293: 2149.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKŮM:

Odhadovaný dopad studie Prostate Cancer Prevention Trial na mortalitu populace

Estimadet Impact of the Prostate Cancer Prevention Trial on Population Mortality

Unger JM, Thompson IM jr, LeBlanc M, Crowley JJ, Goodman PJ, Ford LG, Coltman CA jr. Southwest Oncology Group Statistical Center, Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle, Washington, University of Texas Health Science Center, San Antonio, Southwest Oncology Group Operations Office, San Antonio, Texas, National Cancer Institute, Bethesda, Maryland. Cancer 2005; 103: 1375-1380.

Závěry studie Prostate Cancer Prevention Trial: model rozhodovací analýzy z výsledků přežívání

Implications of the Prostate Cancer Prevention Trial: A Decision Analysis model of Survival Outcomes

Lotan Y, Cadeddu JA, Lee JJ, Roehrborn CG, Lippman SM. Department of Urology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Department of Biostatistics and Applied Mathematics, Clinical Cancer Prevention, University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas. J Clin Oncol 2005; 23: 1911-1920.

Tyto dvě publikace se pokoušejí hodnotit účinek finasteridu při prevenci karcinomu prostaty. Ve studii provedené Ungerem a spolupracovníky se odhaduje, že by bylo za 10 let zachráněno více než 300 000 osoboroků. Z důvodů uvedených níže je tento odhad značně přehnaný. Za prvé, v klinickém prostředí finasterid sníží diagnostikování karcinomu prostaty pouze o 10 % - nikoliv o 25 %. Přestože bylo v původní studii využití finasteridu při prevenci karcinomu prostaty zaznamenáno u mužů, u nichž byla pro zvýšené hodnoty prosta­tického specifického antigenu nebo pro abnormality zjištěné při digitálnímu rektálnímu vyšetření provedena biopsie, o 25 % méně karcinomů, hlavním důvodem pro tento pokles byla skutečnost, že 15 % ze skupiny mužů užívajících finasterid odmítlo biopsii [1]. Pro posouzení účinku finasteridu, je třeba zjistit snížení procenta mužů s pozitivní biopsií: 29,5 % užívající placebo, 26,5 % užívající finasterid; 10% pokles. Pokud tedy byly odhady v této studii pravdivé, je třeba snížit účinek o 60 %. Avšak není jasné, zda tumory, kterým „se předešlo“ byly skutečně signifikantní karcinomy, nebo náhodné karcinomy u pacientů s nízkým rizikem. Domněnka, že by měl finasterid takový účinek je přehnaná. Ve studii Lotana a spoluautorů se počítá se skromnějším potencionálním benefitem. Opět byl založen na 25% poklesu počtu diagnóz karcinomu prostaty. Pokud by se jejich výsledky snížily o 60 %, benefit léčby všech mužů by se snížil pouze na několik dní a souvisel by se signifikantními náklady na léčbu a potencionálními vedlejšími účinky.

Literatura

1. Thompson LM, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Miller GJ, Ford LG et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003; 394: 215.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Geografické profily mortality na karcinom prostaty a rozdíly dostupnosti lékařské péče ve Spojených státech

Geographic Patterns of Prostate Cancer Mortality and Variations in Access to Medical Care in the United States

Jemal A, Ward E, Wu X, Martin HJ, McLaughlin CC, Thun MJ. Epidemiology and Surveillance Research, American Cancer Society, Atlanta, Georgia, School of Public Health, Louisiana, Virginia Cancer Registry, Richmond, Virginia, New York State Cancer Registry, Albany, New York. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14: 590-595.

Velkým přínosem tohoto článku je, že zkoumal vliv dostupnosti lékařské péče na úroveň mortality v důsledku karcinomu prostaty. Také pomohl vysvětlit několik článků, které se zabývaly stejnou otázkou povrchnějším způsobem. Existuje několik studií pokoušejících se najít vztah mezi užitím intenzivního screeningu a agresivní terapie a mortalitou na karcinom prostaty v různých oblastech Spojených států. V jedné studii, srovnávající Seattle a stát Connecticut, nebyl nalezen žádný důkaz, že by intenzivnější screening a léčba snižovali mortalitu [1]. Vždy jsem si však kladl otázku, zda tyto studie zkoumaly dostatečný screening a léčbu oproti přehnanému screeningu a léčbě. Studie Jemala et al pomáhá na tuto otázku přináší odpověï. Tato studie srovnává procento mortality na karcinom prostaty v městských částech s dostatečnou lékařskou péčí a v mimoměstských oblastech, kde je péče hůře dostupná. Hlavním zjištěním studie je, že geografická variace u úmrtí na karcinom prostaty je pozitivně spojena s incidencí pozdního stadia onemocnění u pacientů žijících v mimoměstských oblastech a incidence pozdního stadia onemocnění je nepřímo úměrně spojena s užitím PSA-testování. Jinými slovy tito pacienti žili v 80. letech minulého století, kdy nebylo možné diagnostikovat karcinom prostaty časně. Uvádí, že menší dostupnost lékařské péče může přispívat k vyššímu procentu úmrtnosti na karcinom prostaty v některých oblastech Spojených států, což vysvětluje 14% geografickou variabilitu mortality u bělochů a 28% u afroameričanů. Tato studie ukazuje, že dokonce i v USA je možné prokázat vliv screeningu a léčby na mortalitu karcinomu prostaty.

Literatura

1.Lu-Yao G, Albertsen PC, Stanford JL, Stukel TA, Walker-Corkery ES, Barry MJ. Natural experiment examining impact of aggresive screening and treatment on prostate cancer mortality in two fixed cohorts from Seattle area and Connecticut. BMJ 2002; 325: 740.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Rozdíly ve výsledcích léčby po radiaci u lokalizovaného karcinomu prostaty závislé na definici selhání: Může být jedno měřítko vhodné pro vše?

Failure Definition-Dependent Differences in Outcome Following Radiation for Localized Prostate Cancer: Can One Size Fit All?

Kuban D, Thames H, Levy L, Horwitz E, Kupelian P, Martinez A, Michalski J, Pisanski T, Sandler H, Shipley W, Zelefsky M, Zietman A. Departments of Radiation Oncology, M.D. Anderson Cancer Center, Orlando and Biomathematics, University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas, Departments of Radiation, Oncology, Fox Chase Cancer Center, Philadelphia, Pennsylvania, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, William Beaumont Hospital, Detroit, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, Mallinckrodt Institute of Radiology, Washington University, St. Louis, Missouri, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, New York. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61: 409-414.

Tento článek hodnotí různé definice biochemické recidivy po zevní radioterapii ve snaze zlepšit kritéria American Society for Therapeutical Radiology and Oncology (ASTRO). Obsahuje stejné údaje, které byly publikovány ve studii v březnovém vydání The Journal of Urology 2005 [1]. Onen starší článek byl ovšem, alespoň z mého pohledu, poněkud jasnější. Ze všech definic, které byly srovnávány s kritérii ASTRO, jsem za nejvíce vyhovující považoval schopnost zevní radioterapie potlačit hodnotu PSA do nedetekovatelného rozmezí (0,2 až 0,5 ng/ml) o 10 let později. Přestože ASTRO–kritéria uváděla, že 50 % pacientů bylo vyléčeno, pouze 10 % až 15 % pacientů mělo nedetekovatelné PSA. Karcinom prostaty je multifokální onemocnění s alespoň 7 oddělenými tumory v každém vzorku radikální prostatektomie. Vždy jsem se domníval, že k vyléčení karcinomu prostaty je třeba provést ablaci prostaty. Techniky zevní radioterapie prováděné v této studii v 9 centrech nesplnily tento cíl, a pokud bychom užili tento standard pro srovnání výsledků operace s radiační terapií, byla by odpověï zřejmá. Ve studii Horwitze et al, publikované v březnovém vydání The Journal of Urology, se autoři pokoušejí užít různá kritéria pro předvídání klinického selhání léčby [1]. Problematika užití klinického selhání léčby jako konečného kritéria je ovlivněna protrahovanou přirozenou progresí onemocnění. V nedávné studii naší instituce studoval Rogers se spolupracovníky pacienty, kteří měli detekovatelné PSA vzápětí po radikální prostatektomii [2]. Víceméně u všech se vytvořily vzdálené metastázy. Avšak po 3 letech bylo 68 % bez metastáz, po 5 letech 49 % a po 10 letech 22 %. Vzhledem k přirozenému vývoji onemocnění je velmi obtížné hledat souvislost mezi dynamikou PSA a recidivou onemocnění.

Literatura

1. Horwitz EM, Thames HD, Kuban DA, Levy LB, Kupelian PA, Martinez AA et al. Definitions of biochemical failure that best predict clinical failure in patients with prostate cancer treated with external beam radiation alone: a multi-institutional pooled analysis. J Urol 2005; 173: 797.

2. Rogers CG, Khan MA, Craig Miller M, Veltri RW, Partin AW. Natural history of disease progression in patients who fail to achieve an undetectable prostate-specific antigen level after undergoing redical prostatectomy. Cancer 2004; 101: 2540.

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Okamžitá versus opožděná hormonální léčba u pacientů s karcinomem prostaty, u nichž není vhodná kurativní lokální léčba: výsledky randomizované studie SAKK 08/88

Immediate Versus Deferred Hormonal Treatment for Patients With Prostate Cancer Who are Not Suitable for Curative Local Treatment: Results of the Randomized Trial SAKK 08/88

Studer UE, Hauri D, Hanselmann S, Chollet D, Leisinger HJ, Gasser T, Senn E, Trinkler FB, Tscholl RM, Thalmann GN, Ditrich D. Swiss Group for Clinical Cancer Research and Department of Urology, University of Bern, Bern, Switzerland. J Clin Oncol 2004; 22: 4109-4118.

Tato studie srovnává výsledky časné versus opožděné hormonální terapie při léčbě karcinomu prostaty u mužů, kteří nebyli kandidáty pro kurativní lokální léčbu. V této dobře designované studii nebyl signifikantní rozdíl mezi specifickým a celkovým přežitím v obou skupinách. Zastánci časné terapie zdůrazňují význam snížení intervalu symptomů. V této studii byla celková doba bez bolesti a celkový stav v obou skupinách stejný. Nadto asi polovina pacientů s opožděnou léčbou nikdy nevyžadovala hormonální terapii. Autoři shrnují závěry své studie takto „Značný počet pacientů, zejména ze starší populace, dokonce ani pacienti s pokročilým onemocněním nikdy nevyžadují jakoukoliv léčbu. To může významně ovlivnit kvalitu života mnoha pacientů stejně jako cenu zdravotní péče.“

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU:

Riziko fraktury po androgenní deprivaci pro karcinom prostaty

Risk of Fracture After Androgen Deprivation for Prostate Cancer

Shahinian VB, Kuo YF, Freeman JL, Goodwin JS. Departments of Internal Medicine, and Preventive Medicine and Community Health, Sealy Center on Aging, University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas. N Engl J Med 2005; 352: 154-164.

Tato studie, jež hodnotí záznamy 50 000 mužů trpících karcinomem prostaty, se zabývá pravděpodobností výskytu fraktury po 5 letech od stanovení diagnózy. U pacientů, kteří dostávali androgenní deprivační terapii mělo frakturu 19 % ve srovnání s pouze 12,6 % pacientů, kteří nedostávali androgenní deprivační terapii. V této studii měla vzdálené metastázy pouze třetina pacientů dostávajících hormonální terapii. V závěru autoři zdůrazňují potřebu opatrného užití androgenní deprivace v situaci bez jasného důkazu pro benefit.