Očkování nedonošených dětí − stále aktuální téma

Stále kontroverzní téma

Očkování dětí, zejména nedonošených, zůstává kontroverzním tématem pro laickou i odbornou veřejnost. Ukazuje se, že počty nedonošených vakcinovaných dětí jsou ve srovnání s novorozenci narozenými po 37. týdnu gestace sníženy. Jedním z důvodů odložení či neprovedení vakcinace mohou být i nedostatečné znalosti pediatrů o bezpečnosti, účinnosti a správné aplikaci vakcín. Řada národních guidelines doporučuje očkovat nedonošené děti – s několika výjimkami – podle chronologického věku a stejného schématu jako děti donošené. Existuje i snaha o minimalizaci počtu aplikovaných vakcinačních dávek, proto vzrůstá obliba polyvalentních vakcín, jejichž bezpečnost je předmětem mnoha vědeckých studií.

Rizikové faktory u nedonošenců s nízkou porodní hmotností

Dle Americké pediatrické akademie (AAP − American Academy of Pediatrics) lze nedonošené děti rozdělit dle gestačního věku do 3 skupin: 84 % tvoří děti narozené mezi 32. a 36. týdnem gestace, 10 % děti narozené mezi 28. a 31. týdnem gestace a pouze 6 % dětí je narozeno před 28. týdnem gestace. Nejvíce vulnerabilní jsou nedonošené děti s velmi nízkou porodní hmotností (< 1500 g; VLBW – very low birth weight) a extrémně nízkou porodní hmotností (< 1000 g; ELBW – extremely low birth weight). Jedním z projevů nezralosti těchto dětí je snížená odolnost proti infekcím, což je důležitý fakt v souvislosti s očkováním.

Je známo, že zhruba 30 % dětí s velmi nízkou porodní hmotností prodělá během hospitalizace sepsi. Nízká porodní hmotnost je jedním z rizikových faktorů pro nákazu pertusí během kojeneckého věku, obávané jsou dále infekce pneumokokové nebo způsobené chřipkovým viry. K důvodům vyšší incidence infekcí u nedonošenců patří i jejich nedostatečná humorální imunita (maximum mateřských protilátek se přenáší po 33. týdnu gestace) a deficit buněčné imunity (např. snížené počty T a B lymfocytů a snížený poměr CD4/CD8 ve srovnání s donošenými dětmi) včetně jejich snížené funkčnosti (např. snížená fagocytóza, snížená detekce antigenů B lymfocytů aj.). K dalším rizikovým faktorům pro infekce nedonošených řadíme předčasný odtok plodové vody, maternální infekci a všechny diagnosticko-terapeutické invazivní postupy, kterým je nedonošené dítě vystaveno během hospitalizace.

Z mnoha prací však vyplynulo, že výše uvedené faktory neovlivňují imunogenicitu vakcín aplikovaných nedonošeným dětem. Ani postnatální aplikace kortikoidů nedonošeným dětem v prvních dnech života, která může přechodně snížit postvakcinační odpověď při očkování proti difterii (Di), tetanu (Te), Haemophilus influenzae typu b (Hib) a hepatitidě B (HBV), není indikací k odložení další imunizace. Zajímavým fenoménem, jenž podporuje názor proti odkladu vakcinace u nezralých dětí, je akcelerace diferenciace B lymfocytů, která nastává i u nezralých dětí po expozici vakcinačním antigenům.

Při očkování nedonošených dětí je ovšem nutno mít na paměti, že vakcinace může být spojena s cirkulační a respirační nestabilitou, zejména u jedinců, kteří měli zmíněné problémy i před vlastním očkováním nebo při očkování polyvalentními vakcínami. Klinicky se nestabilita projevuje přechodnou bradykardií, apnoickými pauzami, případně sníženou saturací. Mnoho prací prokázalo, že uvedené nežádoucí příhody byly častější po očkování vakcínami s celobuněčnou pertusovou komponentou. U nedonošených dětí je proto doporučováno preferenční očkování acelulárními vakcínami.

Studie hodnotící imunogenicitu

Při analýze řady studií hodnotících imunogenicitu polyvalentních vakcín bylo zjištěno, že např. po dokončení cyklu primovakcinace proti difterii, tetanu, pertusi a HBV byly postvakcinační hladiny protilátek u nedonošených i donošených dětí srovnatelné s výjimkou hepatitidy B a Haemophilus influenzae b. I když některé práce prokázaly, že u velmi předčasně narozených dětí je imunogenicita některých složek vakcín nižší, ve většině případů jsou hladiny postvakcinačních protilátek protektivní.

Jedna z těchto studií (Vázquez et al., 2008 cit. podle Czajka et al., 2014) prokázala, že nedonošené děti narozené mezi 24. a 36. týdnem gestace a s hmotností < 2000 g jsou schopny vytvořit dostatečně protektivní protilátkové hladiny proti všem antigenům obsaženým v hexavalentní vakcíně (Di-Te-Pe-HBV-Hib-IPV [inaktivovaná poliovakcína]). Vakcína byla podána ve věku 2., 4., a 6 měsíců a její imunogenicita byla vyšetřována 1 měsíc po aplikaci poslední dávky. Booster dávka pak měla za následek další vzestup hladin protilátek s výjimkou protilátek proti antigenu hepatitidy B.

V belgické studii (Vermeulen et al., 2010 cit. podle Czajka et al., 2014) při sledování specifické buněčné odpovědi po tetravakcíně (Di-Te-Pe-IPV) kombinované s Hib aplikované nedonošeným dětem narozeným před 31. týdnem gestace bylo dokázáno, že více než 50 % nezralých dětí je schopno adekvátní imunitní reakce proti acelulárním i celulárním pertusovým antigenům.

K podobným závěrům došli i Slack et al. (2005 cit. podle Czajka et al., 2014), kteří vyšetřovali efekt primární imunizace pentavalentní vakcínou (Di-Pe-Te-Hib-IPV) u skupiny nezralých dětí narozených průměrně v 28,5. týdnu gestace. Primovakcinace byla provedena ve stáří 2, 3 a 4 měsíců a po skončení byly u dětí prokázány dostatečné titry protilátek proti Di-Te a všem 3 typům polioviru. Zhruba 80 % nezralých dětí mělo rovněž dostatečné titry protilátek proti antigenu Hib.

Je však známo, že imunogenicita Hib konjugovaných vakcín může být u nedonošených dětí v porovnání s termínovými snížená. Zmíněnou skutečnost dokládá rovněž anglická studie, která analyzovala titr protektivních protilátek po očkování Di-Te-Pe-Hib ve stáří 2, 3 a 4 měsíců. Na rozdíl od dostatečných titrů proti C. diphtheriae a C. tetani byly hladiny protilátek proti Hib antigenu dostatečné pouze u 35 % nezralých dětí (Baxter et al., 2010 cit. podle Czajka et al., 2014). Nicméně změna očkovacího schématu z důvodu nižší imunogenicity konjugovaných Hib vakcín není autory doporučována v žádné z citovaných prací. 

Polský doporučený postup a vakcinační schéma

Vakcinační schéma nezralých dětí v Polsku, vydané dle moderních doporučení v roce 2011, doporučuje zahájit vakcinaci proti difterii, tetanu, pertusi, Haemophilus influenzae typu b, poliomyelitidě (IPV – inaktivovaná poliovakcína) a hepatitidě typu B u klinicky stabilních nezralých dětí dle univerzálního očkovacího kalendáře a chronologického věku, tzn. od 6.–8. týdne věku. Pokud jsou děti v této době hospitalizovány, mají první vakcinační dávku dostat na neonatologických odděleních.

V rámci prevence nákazy HBV byly dříve děti s hmotností < 2000 g očkovány monovalentní vakcínou ve schématu 0–1–2–12 měsíců. Se zavedením hexavalentních vakcín je možno 2. dávku HBV vakcíny nahradit hexavakcínou. Je však důležité dodržení lhůty 4 týdnů od aplikace očkovací látky proti HBV (byla-li podána). Očkování proti rotavirům, které je dle výrobce doporučeno zahájit u dětí starších 6 týdnů, je u velmi nedonošených možné započít rovněž během hospitalizace na neonatologických odděleních. Část z těchto velmi nedonošených dětí je často propuštěna až po 12 týdnech věku, což je výrobcem vakcíny maximální doporučovaný věk pro zahájení očkování proti rotavirovým nákazám.

U dětí narozených před 28. týdnem, nedonošených dětí s opakovanými atakami apnoí nebo s těžkými formami brochopulmonální dysplazie by měla první vakcinace a sledování eventuálních postvakcinačních reakcí vždy probíhat za hospitalizace. Dojde-li k jakýmkoli respiračním dysfunkcím po první vakcinaci, další aplikace vakcíny by měla probíhat opět za hospitalizace. Dále je doporučována paralelní imunizace rodičů a osob v nejbližším okolí (prarodiče, sourozenci) nezralého dítěte proti pertusi a chřipce (cocoon strategy), pokud nebyli adekvátně očkováni. U neočkovaného okolí je vhodné provést zmíněnou imunizaci minimálně 2 týdny před kontaktem s propuštěným nezralým novorozencem.

V doporučení je dále zdůrazněna nutnost podání booster dávky po dosažení věku dítěte 12 měsíců se zachováním nejméně 6měsíčního intervalu od poslední vakcinace. U extrémně nezralých novorozenců s komplikacemi zdravotního stavu, u kterých může dojít k opoždění zahájení primovakcinace, je po zahájení očkování doporučováno využívat minimální (tedy 4týdenní) intervaly mezi následnými očkovacími dávkami. Snahou je zabránit dalšímu oddalování předepsané vakcinace a možnému ohrožení rizikového dítěte preventabilními infekcemi.

Z výše uvedených studií plyne, že polyvalentní vakcíny i u nedonošených dětí zajišťují adekvátní obranu před C. diphtheriae, C. tetani a poliomyelitidou. Jednoznačné závěry zatím nejsou k dispozici u černého kašle a HBV. U všech polyvalentních vakcín je u nedonošených dětí doporučeno podávat je v souladu s chronologickým věkem, po 12. měsíci věku podat booster dávku a minimalizovat nežádoucí účinky očkování zhodnocením stavu oběhové a respirační soustavy dítěte včetně anamnestických údajů ještě před očkováním.

(moa)

Zdroj: Czajka H., Lauterbach R., Pawlik D. Vaccination of preterm infants by polyvalent vaccines: immunogenicity and safety – review of literature. Dev Period Med 2014; 18 (3): 360–366.