Význam antimikrobiální profylaxe u neodkladné appendektomie

Úvod:
Profylaktické podání antibiotika před chirurgickým výkonem prokazatelně snižuje výskyt infekcí chirurgického pole. Na pracovišti autora byl v roce 2011 zaveden závazný standard antibiotické profylaxe. V roce 2012 bylo důsledně vyžadováno jeho dodržování především s ohledem na časový interval podání antibiotika současně s premedikací, tj. 30–60 minut před zahájením operace.

Cíl:
Zhodnocení výskytu ranných infekčních komplikací u appendektomie jako modelové operace v roce 2012 v závislosti na profylaktickém podání antibiotika.

Materiál a metodika:
Byla provedena retrospektivní analýza souboru 134 pacientů operovaných v roce 2012 do 24 hodin od přijetí pro suspektní akutní appendicitidu a porovnání výsledků s předchozími lety.

Výsledky:
Důsledné používání antibiotické profylaxe dle standardu včetně intervalu podání u 94,8 % pacientů vedlo k významnému poklesu výskytu ranných infekcí ze 7,74 % v roce 2011 na 0,7 % v roce 2012..

Závěr:
Důsledné dodržování pravidel podání antibiotické profylaxe vede u modelové operace k výraznému poklesu výskytu ranných infekcí. Nejvýznamnějším faktorem účinnosti se jeví dodržení doby podání antibiotika 30–60 minut před zahájením operace.

Klíčová slova:
akutní appendicitida, antibiotická profylaxe, infekce chirurgického pole

Úvod

Nejčastější komplikací chirurgického výkonu je ranná infekce tj. infekce chirurgického pole (surgical site infection – SSI). Z definice dle CDC (Mangram et al. 1999) vyplývá, že jde o nozokomiální infekci (NI), jenž vzniká v souvislosti s operačním výkonem. Prevence vzniku NI je zákonnou povinností každého poskytovatele zdravotní péče. Komplikace včetně SSI se v dnešní době stávají stále častěji předmětem občanskoprávních žalob o náhradu škody z odpovědnosti provozovatele a lze očekávat jejich nárůst. Nejde přitom o kriminalizaci zdravotnického personálu, ale o prostou odpovědnost za následky činnosti, stejně jako tomu je běžně v jiných oborech lidské činnosti. Na našem oddělení jsme se problematikou kontroly výskytu SSI začali systematicky zabývat koncem roku 2010 a výsledkem bylo vytvoření standardu antibiotické profylaxe. Ke kontrole dopadu opatření byla zvolena jako modelová operace appendektomie. Předchozí publikované práce (Jandík 2011a; 2011b) problematiku rozebírají podrobněji, obsahem tohoto sdělení je stručná analýza výskytu SSI v roce 2012 a její porovnání s předchozími lety.

Metoda

Provedli jsme retrospektivní analýzu souboru 134 pacientů operovaných na našem oddělení do 24 hodin od přijetí pro podezření na akutní appendicitidu, u všech byla provedena appendektomie klasicky nebo laparoskopicky, volba metody byla na operatérovi. Stejně jako v předchozí analýze byly sledovány následující údaje: věk, pohlaví, operační nález, metoda operace, čas trvání operace, podání antibiotické profylaxe (ATBP), výsledek histologického vyšetření pro klasifikaci appendicitidy, přítomnost lymfadenopatie, nález Meckelova divertiklu, prokazatelná luminální obstrukce, výskyt a typ pooperační komplikace s hodnocením dle klasifikace CDC. V roce 2012 jsme navíc sledovali typ podaného antibiotika (Augmentin – kalium klavulanát, trihydrát amoxicilinu; Cefazolin; Ciprinol – ciprofloxacin) a byla důsledně vyžadována aplikace s premedikací, tj. v časovém intervalu 30–60 minut před kožní incizí. Dále byla sledována doba hospitalizace a u všech komplikací byl proveden rozbor mortality a morbidity. Povrchové a hluboké ranné infekty byly hodnoceny dohromady (tj. incizionální SSI). V standardu ATBP pro appendektomii je doporučeno jako základní antibiotikum Augmentin 1,2 g intravenózně s ukončením aplikace do 24 hodin. Delší podávání bylo indikováno operatérem při pokročilém lokálním nálezu s celkovými projevy infekce v terapeutické indikaci. Pacienti byli sledováni až do zhojení ambulantně. Údaje byly porovnány s výsledky získanými analýzou období 2005–2010 (Jandík 2011b) a za rok 2011. Vzhledem k malému souboru pacientů a retrospektivitě byly použity metody jednoduché popisné statistiky shodně s původní prací, navíc retrospektivní analýza odráží věrně praktickou realitu všedního dne bez vylučovacích kriterií se všemi někdy těžko postižitelnými souvislostmi naší práce. Těžiště analýzy spočívá v ověření významu provádění ATBP ke snížení výskytu SSI.

Výsledky

V roce 2012 jsme akutně, tj. do 24 hodin od přijetí, provedli na našem pracovišti 134 appendektomií, z toho laparoskopicky 73 (54,5 %), klasicky 61. Průměrná doba hospitalizace byla 5,3 dne. Antibiotika dle standardu byla podána u 127 pacientů (94,5 %), z toho byl podán 102x Augmentin (80,3 %), 20x Cefazolin (15,7 %) a 5x Ciprinol (4 %). V celém souboru bylo zaznamenáno 1 úmrtí (0,7 %), 3x protrahovaný pooperační ileus (2,24 %) a 1x pánevní absces, tj. komplikace odpovídající definici dutinové SSI. Výskyt SSI byl tedy pouze 0,7 %. U dvou pacientů byl evakuován klinicky nevýznamný hematom bez známek infekce a bez prodloužení doby zhojení operační rány. Nebyl zjištěn rozdíl mezi výskytem SSI ve vztahu k typu podaného antibiotika. Vzhledem k nízkému výskytu neuvádíme další demografické údaje souboru, které jsou k dispozici, ale nemají zde žádnou relevanci. K zjednodušenému porovnání s předchozími roky poslouží následující tabulka č. 1.

Rozbor mortality a morbidity (2012)

Provedli jsme důkladnější analýzu dokumentace pacientů s komplikacemi. Všichni dostali antibiotickou profylaxi dle standardu a u všech šlo o pokročilou gangrenózní appendicitidu s purulentní nebo sterkorální peritonitidou při perforaci appendixu. Jediná SSI v našem souboru se objevila u jedenáctileté pacientky, 11. pooperační den byla překládána k další léčbě na vyšší pracoviště (FN Hradec Králové) jako pánevní absces, nebyla znovu operována a rána byla zhojena při konzervativní léčbě. První případ pooperačního ileu byl šestiletý hoch s protrahovaným paralytickým ileem, přeložený 4. pooperační den na vyšší pracoviště, nebyl znovu operován a zcela se uzdravil při konzervativní léčbě. Druhý případ byl 41letý muž, u kterého došlo k technickým komplikacím při laparoskopické appendektomii, byl 5. den revidován pro příznaky mechanického ileu s nálezem mnohočetných adhezí v terénu peritonitidy, po revizi se zhojil per primam. Třetí případ byla 68letá žena s pooperační dehiscencí sutury fascie se strangulací tenkého střeva s nutností reoperace, poté zhojena per primam bez dalších komplikací. 14. den po provedení appendektomie u 61letého polymorbidního dialyzovaného diabetika došlo na oddělení ARO k rozvoji klostridiové fulminantní kolitidy, která skončila do 24 hodin exitem.

Diskuse

Skutečný výskyt SSI nelze spolehlivě hodnotit především díky absenci důsledné evidence z jednotlivých pracovišť jak ČR, tak i ve světě. Dle hodnocení NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) v USA z let 1986–1996 bylo 2,6 % všech provedených operací komplikováno rannou infekcí. Výskyt SSI je spojen s nárůstem celkové mortality, až 77 % úmrtí chirurgických pacientů souvisí s výskytem ranné infekce (Mangram et al. 1999), pacient s SSI má relativní riziko úmrtí 2,2x vyšší proti srovnatelnému pacientovi bez této komplikace (Kirkland et al. 1999). Jedním z úkolů perioperační péče je preventivní opatření proti vzniku SSI a dle současných poznatků je správně prováděná antibiotická profylaxe jedním z nejdůležitějších faktorů ovlivňujících výskyt SSI (Mangram et al. 1999). Každá chirurgická rána je více či méně bakteriálně kontaminována a charakter operačního pole je nezávislým rizikovým faktorem vzniku SSI. Podle klasifikace CDC (Mangram et al. 1999; Cruse et Foord 1980) rozlišujeme 4 definované typy operačních ran se statisticky zjištěnou pravděpodobností vzniku SSI v závislosti na použití ATB profylaxe (tab. č. 2).

Antimikrobiální profylaxe znamená krátkodobou aplikaci antibakteriálního léku před zahájením operace se záměrem předejít vzniku ranné infekční komplikace. Je indikována u chirurgických výkonů, kde lze předpokládat zvýšené riziko kontaminace operačního pole nebo kde kontaminace může mít zásadní dopad na výsledek výkonu a zdraví pacienta. Musí být krátkodobá a je zahajována nejčastěji při úvodu do anestezie (Woods et Dellinger 1998). Smyslem profylaxe je omezit bakteriální kontaminaci na úroveň zvládnutelnou obrannými mechanismy hostitele. Podání antibiotika předoperačně zasahuje období operace jako rizikový časový interval rozhodující pro možný vznik SSI. Cílem tedy není obecná prevence nozokomiální infekce, ale ovlivnění možné infekce v rizikovém časovém úseku, v kterém probíhá operace. Pooperační podání nemá význam vzhledem k bakteriální kontaminaci perzistující ve fibrinové matrix vzniklé v operační ráně, kam již antibiotika neproniknou. Antibiotikum je třeba podat předoperačně 30–60 minut před zahájením incize, resp. ne déle než 2 hodiny před výkonem tak, aby v době incize byla dosažena účinná koncentrace ATB v tkáních. Aplikace v úvodu do anestezie je nevyhovující, protože u běžných výkonů trvá rouškování a příprava operačního pole jen několik minut. Výhodnější se tak jeví podání antibiotika s premedikací (Woods et Dellinger 1998; Singhal et Kaur 2009). Správně prováděná antibiotická profylaxe je nejlepší příležitostí ke snížení výskytu SSI. Studie sledující, jak lékaři dodržují zásady ATB profylaxe, ukázaly, že nejméně 25 % pacientů indikovaných k ATB profylaxi dle současných doporučení nedostává antibiotika předoperačně nebo dostává antibiotika bezdůvodně několik dalších dní (Silver et al. 1996; Finklestein et al. 1996; Lizán-García et al. 1997). V USA byla realizována v letech 2005–2010 národní kampaň SCIP (Surgical Care Improvement Project) s cílem snížit výskyt SSI o 25 %. Projekt stanovil tři základní pilíře antibiotické profylaxe, tj. správnou volbu antibiotika, jeho aplikace 1 hodinu před zahájením incize (s výjimkou vankomycinu a fluorochinolonů) a vysazení profylaxe do 24 hodin od ukončení výkonu. Vstupní údaje uváděly správnou volbu ATB v 92,6 % případů, dodržení doporučené doby podání bylo jen u 55,7 % a doporučeného ukončení u 40,7 % pacientů. V průběhu kampaně se sledované parametry zvýšily na 86 % a 79 % (CMMS 2009; DCC 2009; Bratzler et al. 2005). Ze současných poznatků a analýz vyplývá, že antibiotická profylaxe je spolu s chirurgickou přípravou rukou zásadní determinantou rizika vzniku SSI (úroveň IA EBM) (Uckay et al. 2010). K prokazatelně významným nezávislým faktorům zvyšujícím riziko SSI patří peroperační hypotermie a hyperglykemie, zatímco peroperační podávání vyšší koncentrace kyslíku nemá na riziko vzniku SSI prokázaný vliv (Knighton et al. 1986; Greif et al. 2000; Kurz et al. 1996; Furnary et al. 1999; van den Berghe et al. 2001). ATB profylaxe samozřejmě nemůže nahradit šetrnou operační techniku a dodržování aseptických postupů.

Appendektomie patří k nejčastěji prováděným operacím na všech lůžkových chirurgických pracovištích. Před zahájením operace nelze spolehlivě posoudit charakter nálezu v břišní dutině. Prostředí může být čistě kontaminované u katarální nebo chronické appendicitidy, kontaminované u flegmóny a počínající gangrény a infikované u pokročilé gangrény s peritonitidou a perforací. Celková morbidita je uváděna kolem 10 %. SSI postihuje průměrně kolem 8,5 % appendektomovaných, nitrobřišní absces vzniká u 6–8 % perforací a u 1–2 % neperforační AA (Mazzioti et Minkes 2008). Předoperační profylaktické podání antibiotika u appendektomie vede ke snížení výskytu pooperačních ranných komplikací průměrně z 8,5 % na 2,5 % (Lee et Shekgerdimian 2008; Santacroce et Ochoa 2010; Craig 2010; Shuhatovich et al. 2010; Sauerland et al. 2004; Andersen et al. 2005).

V naší analýze za rok 2011 byl zřejmý pokles výskytu SSI v souvislosti se vzestupem počtu laparoskopických operací a podílu podání antibiotik, nicméně jen z 9,57 % v letech 2005–2010 na 7,74 % v roce 2011. Během hodnocení bylo ale zřejmé, že nebyl dodržován interval podání. Antibiotika byla v roce 2011 běžně podávána v úvodu do anestezie nebo až během výkonu na základě rozhodnutí operatéra. Proto byl standard antibiotické profylaxe začleněn do sesterského postupu předoperační přípravy. V roce 2012 lékař indikující pacienta k operaci zapsal doporučení podání antibiotika a realizaci podání současně s premedikací zajišťovaly zdravotní sestry oddělení na výzvu anesteziologa před odvezením pacienta na sál. Tak bylo v našich podmínkách zajištěno podání v doporučeném intervalu 30–60 minut před zahájením kožní incize. Při analýze souboru pacientů nebyla zjištěna žádná jiná metodická změna oproti roku 2011. Jednoduché provozní opatření tak vedlo k prakticky desetinásobnému poklesu výskytu SSI u modelové operace.

Závěr

Antibiotická profylaxe ve všeobecné chirurgii je jednou z hlavních determinant rozvoje ranné pooperační infekce. V praxi se jako zásadní problém jeví především dodržení časového intervalu podání antibiotika před zahájením operace. Zavedením standardu profylaxe, přesvědčení kolegů o jeho účelnosti a participace středního zdravotnického personálu na jeho realizaci v každodenní praxi vedlo na našem oddělení k významnému poklesu výskytu ranných infekcí.

MUDr. Jakub Jandík

Chirurgické oddělení, Oblastní nemocnice Rychnov nad Kněžnou a.s.

Jiráskova 506

516 01 Rychnov nad Kněžnou

e-mail: who.dares.jj@seznam.cz