Současné přístupy k inguinální lymfadenektomii při léčbě karcinomu penisu

Overview

Léčba metastáz do lymfatických uzlin (LNM) u pacientů s karcinomem penisu ze skvamózních buněk představuje výzvu jak z pohledu medikamentózní, tak chirurgické léčby. Vhodná léčba inguinálních a pánevních lymfatických uzlin však může sloužit nejen jako prognostický indikátor, ale u mnoha pacientů nabízí také šanci na vyléčení onemocnění [1]. V tomto přehledu prezentujeme možnosti léčby inguinálních a pánevních lymfatických uzlin a různé aspekty ilioinguinální lymfadenektomie (ILND).

KLINICKÉ VYŠETŘENÍ

U každého pacienta, u něhož máme po­dezření na přítomnost karcinomu penisu ze skvamózních buněk, se doporučuje pro­vedení fyzikálního vyšetření inguinálních lymfatických uzlin. Hmatnou adenopatii lze po dobu prvních 3–6 týdnů léčit pomocí antibiotik. Remise po ukončení léčby antibiotiky však nezaručuje absenci LNM [2]. Pro stanovení definitivní diagnózy se doporučuje provedení cytologického vyšetření vzorku ze hmatné inguinální uzliny odebraného pomocí perkutánní aspirace jemnou jehlou [9].

Doposud nemáme k dispozici žádné zobrazovací vyšetření, které by umožňo­valo přesně stanovit stadium nehmatné LNM. Ultrazvukové vyšetření, CT ani MRI neumožňují spolehlivou diagnostiku LNM. Alternativní diagnostickou modalitou je kombinace pozitronové emisní tomogra-fie a CT s aplikací fluorodeoxyglukózy (18F-FDG) [3].

Bylo prokázáno, že časnější provedení ILND (do šesti týdnů po resekci primárního tumoru) má zejména u pacientů s lokálně pokročilým onemocněním benefit v době přežití [4]. Na základě patologického stadia primárního tumoru penisu stanovil Solsona následující rizikové skupiny: tu­mory ve stadiu T1G1 jsou spojeny s níz­kým rizikem vzniku LNM, tumory ve stadiu pT1G2-3 nebo pT2-3G1 jsou spojeny se středním rizikem vzniku LNM (36,4% pravděpodobnost LNM) a tumory ve stadiu pT2-3G2-3 s vysokým rizikem (80% prav­dě­podobnost LNM). Evropská urologická asociace dále uvádí následující klasifikaci: nízké riziko (pTis, pTaG1-2, pT1G1), střední riziko (pT1G2) a vysoké riziko (pT2, nebo vyšší, nebo G3) vzniku LNM [5].

ASPIRAČNÍ CYTOLOGIE POMOCÍ JEMNÉ JEHLY

Aspirační cytologii pomocí jemné jehly lze provádět buď pomocí ultrazvukového, nebo CT navádění, obvykle se užívá pro vyšetření hmatných inguinálních uzlin. V případě, že je výsledek cytologického vyšetření pozitivní, je okamžitě indikována ILND. Uvádí se, že tato technika má 93% senzitivitu a 91% specifitu [9].

Mezi další minimálně invazivní techniky patří vyšetření nehmatných inguinálních uzlin (s podezřelým nálezem na ultrazvukovém vyšetření) pomocí aspirační cytologie naváděné pomocí US. V případě pozitivního výsledku je okamžitě indiko­vána ILND, v případě negativního výsledku je provedena dynamická biopsie senti­ne­lové uzliny. Pomocí této techniky byly pozitivní uzliny detekovány u 39 % pacientů [12].

DYNAMICKÁ BIOPSIE SENTINELOVÉ UZLINY

Na techniku biopsie sentinelové uzliny se obrací stále více pozornosti ve snaze minimalizovat morbiditu spojenou s ILND. Zatímco zpočátku se biopsie sentinelové uzliny řídila anatomickými zákonitostmi [11], v současné době lze dosáhnout přesnějších výsledků pomocí užívání lymfo­scin­tigrafie a ultrazvukového vyšetření.

K izolaci sentinelové uzliny pro účely excizní biopsie je před operací injekčně aplikována směs technecia-99m a izosulfanové modři. Biopsie sentinelové uzliny dosahuje 71–80% senzitivity a je spojena s až 20% výskytem falešně negativních výsledků [7]. Lepšího výsledku lze docílit při užití MRI s lymfotropickými nanočásticemi (ferumonstran-10) a následnou ILND. Malá studie zahrnující pouze sedm pacientů uvádí 100% senzitivitu a 97% specifitu [3]. U pacientů s klinicky hmat­nými uzlinami se biopsie sentinelové uzliny obvykle nedoporučuje.

INGUINÁLNÍ LYMFANEDENKTOMIE (ILND)

Radikální inguinofemorální lymfadenektomie podle Daselera je ohraničena ze čtyř stran [6]:

1. superiorně: anteriorní superiorní spina kosti ilické až po zevní inguinální prstenec
2. laterálně: 20cm linie směřující dolů smě­rem od anteriorní superiorní spina kosti ilické
3. mediálně: 15cm linie směřující dolů směrem od hrbolku kosti stydké
4. inferiorně: linie spojující spodní strany laterální a mediální hranice

Tyto hranice umožňují preparaci superficiálních inguinálních lymfatických uzlin, které jsou uloženy hluboko pod Scarpovou fascií nad f. lata, a hluboko lokalizovaných inguinálních lymfatických uzlin, které jsou uloženy hluboko pod f. lata a mediálně smě­rem k femorální žíle (včetně Cloque­tovy uzliny).

Pro minimalizaci morbidity se dopo­ručuje modifikovaná technika ILND s provedením kratší kožní incize bez pre­parace laterálně směrem k femorální arterii nebo kaudálně k fossa ovalis. Safenózní žíla je rovněž zachována, čímž eliminujeme nutnost transpozice m. sartorius [13].

Novým přístupem, který může snížit výskyt pooperačních komplikací při sou­časném zachování dobrých výsledků (srovnatelných s ILND), je videoendoskopická inguinální lymfadenektome (VEIL), jak ji popisují Tobias-Machado et al [8].

KONTRALATERÁLNÍ ILND A PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE

Při zjištění pozitivních lymfatických uzlin během operace zde existuje 20–60% pravděpodobnost, že budou tyto přítomny i na kontralaterální straně. Při detekci dvou pozitivních uzlin na jedné straně se doporučuje provedení alespoň povrchové ILND na kontralaterální straně. V případě, že biopsie „nazmrzlo“ prokáže pozitivní vý­sle­dek, je třeba přistoupit k totální ILND [12].

Přítomnost metastáz do pánevních lymfatických uzlin je indikátorem špatné prognózy s celkovou dobou přežití po dobu pěti let 0–66 % [13]. V případě, že jsou během ILND identifikovány pozitivní inguinální uzliny, měla by být indikována pánevní lymfadenektomie vzhledem k tomu, že pacient má v tomto případě 30% riziko LNM (zejména v případě, že je zasažena nejproximálnější inguinální uzlina – Clo­que­tova uzlina). Další rizikové faktory pro vznik pánevních LNM zahrnují pozitivní výsledek CT, rozšíření onemocnění mimo kapsulu, onemocnění 3 grade a pozitivní výsledek testu p53 [32].

V případě, že jsou při ILND identifikovány minimálně dvě pozitivní uzliny, doporučuje se provedení pánevní lymfa­den­ektomie [23]. Pánevní LND je vhodné provádět pomocí samostatné incize, obvykle ve spodní části střední čáry, nebo laparoskopicky [13].

KOMPLIKACE SPOJENÉ S PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIÍ

Pooperační komplikace jsou poměrně časté, ale naštěstí obvykle neohrožují život pacienta. Patří sem nekróza kůže, infekce rány, serom, lymfokéla, lymforhea, otok dolní končetiny a trombóza/trom­bo­fle­bitida hluboko uložených žil [15]. Tab. 1 uvádí přehled míry výskytu jednotlivých komplikací zaznamenaných ve studiích testujících různé typy léčby ILND.

Vzhledem k tomu, že v této oblasti doposud nebyly provedeny žádné kompa­rativní studie, zdá se logické aplikovat během operace antibiotika a antikoagulancia jako prevenci vzniku hluboké žilní trombózy [13].

Kožní nekróza vzniká obvykle v dů­sledku operační techniky. Byly popsány nejrůznější techniky umožňující zachování povrchového krevního zásobení kůže. Zachování podkožní tkáně nad Campe­rovou fascií umožní zabezpečit dosta­tečnou tloušťku kožního laloku. Příliš tenký lalok zvyšuje riziko kožní ischemie a nekrózy [16].

Pečlivá technika preparace a ligace lymfatik umožní předejít vzniku lymforhey a seromu. Jako užitečné se v klinické praxi ukázalo provádění ligace pomocí vstřebatelné sutury, užívání kovových svorek a instrumentů pro tepelné scelení. Neuro­praxie v důsledku poranění nervů je vzácně se vyskytující komplikace, při retrakci je však nutné dbát zvýšené opatrnosti [17].

Většina urologů ponechá v rámci prevence vzniku lymforhey a seromu zave­denu uzavřenou sací drenáž. Drén je odstraněn ve chvíli, kdy je celkový objem odsáté tekutiny za 24 hod < 35–50 ml. Sací drenáž však může zhoršovat zánět­livou fázi a bránit adekvátnímu uzavření lymfatik, což zvyšuje riziko vzniku bakte­riální infekce [17,18].

ZÁVĚR

Léčba LNM u pacientů s karcinomem penisu ze skvamózních buněk představuje náročný úkol – dosáhnout optimálních vý­sledků za současné prevence časných pooperačních komplikací. Vhodná indi­kace ILND a peč­livá chirurgická technika za­jiš­ťují vý­znamné omezení morbidity a mortality.

Philippe E. Spiess, MD, MS, FACS

Assistant Professorof Urologic Oncology

Department of Genitourinary Oncology

12902 Magnolia Drive Office 12538

Tampa, FL 33612

philippe.spiess@moffitt.org