ULTRASONOGRAFIE PROSTATY, SEMENNÝCH VÁČKŮ A MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

Overview

Ultrasonografie se stala nejvyužívanější zobrazovací metodou v urologické praxi. Transabdominální vyšetření nabízí základní rozvahu o patologických procesech v úrovni močového měchýře a orientačně hodnotí prostatu. Transrektální vyšetření pak umožňuje nejen přesné hodnocení objemu prostaty, dohledávání ložiska karcinomu a stanovení rozsahu invaze především vně pouzdra, ale též cílené biopsie a brachyterapii u lokalizovaných ložisek karcinomu. Z transrektálního přístupu jsou kvalitně vyšetřitelné také semenné váčky a močový měchýř včetně jejich okolí.

KLÍČOVÁ SLOVA:
transabdominální vyšetření, transrektální vyšetření, benigní hyperplazie prostaty, karcinom prostaty, semenné váčky, močový měchýř

ULTRASONOGRAFIE PROSTATY

Transabdominální ultrasonografické (USG) vyšetření prostaty ze suprapubického přístupu je vhodné pouze pro hodnocení její velikosti a orientačně ohraničení žlázy, pro eventuální dohledávání ložis­kových změn je (mimo nález litiázy, kalcifikací) toto vyšetření málo citlivé. Pokud nemáme k dispozici transrektální sondu, je možné zobrazení prostaty běžnou konvexní 3–5 MHz sondou z transperi­neálních řezů, které je někdy překvapivě kvalitní.

Jediným hodnověrným USG-vyšetře­ním se tak stává transrektální endosonografie (TRUS - transrectal ultrasound), nabízející podrobné vyšetření nejen prostaty, ale i semenných váčků a stěny močového měchýře včetně jejich okolí. Používané vysokofrekvenční (většinou 5–10 MHz) transrektální sondy jsou monoplanární nebo biplanární nabízející lineární a konvexní zobrazení v různé kombinaci. Nejnověji používané sondy s možností 3D-rekonstrukce obrazu jsou samozřejmě velkým přínosem především pro hodnocení rozsahu nádorové infiltrace. Možnost cílených biopsií pod kontrolou TRUS-sondy patří ke standardu této metody.

Indikace k TRUS-vyšetření prostaty a semenných váčků

• přesné stanovení objemu žlázy - sledo­vá­ní její dynamiky u BHP
• diagnostika karcinomu - abnormální palpační nález, zvýšení PSA
• azoospermie - k vyloučení patologie semenných váčků a ductus ejaculatorius
• cílená brachyterapie, kryoterapie karcinomu prostaty
• pooperační stavy, záněty

BENIGNÍ HYPERPLAZIE PROSTATY (BHP)

TRUS-vyšetření přinese přesnou informaci o objemu (hmotnosti) žlázy, dobře rozliší periuretrální hyperplazii od centrální formy BHP. Periuretrální zvětšení vidíme jako zřetelnou intravezikální extenzi žlázy (přitom předozadní a horizontální rozměr může být v normě) - je nutno vyšetřovat s naplněným močovým měchýřem. Nej­častějším nálezem u BHP je však zvětšení - většinou symetrické - centrální žlázy, která bývá oproti stlačené periferní zóně sníženě odrazivá. Echogenita je však variabilní, často heterogenní, mohou se zde navíc nalézat solitární nebo vícečetné nodularity nebo kalcifikace. Ani dobře diferencovatelné asymetrické ložiskové nálezy však nelze pouze z TRUS-obrazu přesně definovat ve smyslu biologické povahy nálezu a odlišení benigních změn v rámci BHP od malignity. Benigní hypo­echogenní ložiskové nálezy u BHP připomínající karcinomovou infiltraci mohou být způsobeny: fibrotickou tkání, atrofií prostatické tkáně, fokálním zánětem, granulomatózní prostatitidou atd.

ADENOKARCINOM PROSTATY

Asi 70 % karcinomů prostaty (KP) vychází z periferní zóny, 10–20 % z tranzitorní a 5–10 % z centrální zóny. Nejčastějším TRUS-obrazem KP je tedy hypoechogenní ložisko periferní zóny s více či méně dohledatelným fokálním zvýšením perfuze ba­revným dopplerovským vyšetřením, typic­ké pro neovaskularizaci rychle rostoucí tkáně. TRUS-vyšetření pak směřuje ke stanovení rozsahu nálezu ve smyslu šíření karcinomu v původní tj. většinou periferní zóně - dále invaze do centrální zóny, do úrovně ductus ejaculatorius a semenných váčků a v neposlední řadě šíření vně pouzdra do periprostatických struktur včetně stěny rekta a lymfatických uzlin. Nejhůře detekovatelnou lokalizací ma­ligního ložiska je pro TRUS apex prostaty, je nutno použít lineární sondu (řez), ale ani tehdy nelze vždy kvalitně apikální karcinom identifikovat.

Možný je však i hyperechogenní nebo až izoechogenní (tj. odrazivostí se nelišící od okolní tkáně) vzhled ložiska KP. V těchto případech, v nichž někdy nalézáme pouze fokální zvýšení perfuze bez jedno­značného nálezu v 2D-obraze, nám při dohledávání špatně detekovatelných ložisek KP pomůže Color Doppler.

Není výjimkou, že pozitivní histologický nález získaný z řízených biopsií nemá v endosonografickém obraze jednoznačný korelát, a je tak i přes potvrzenou diagnózu přesně nedohledatelný.

Hypoechogenní ložiskové léze prostaty nadto, jak již bylo řečeno výše, nejsou specifické pouze pro obraz adenokarcinomu, najdeme je i u benigních afekcí typu prostatitidy, BHP, infarktu prostaty atp.

TRUS slouží samozřejmě i ke sledování lůžka po radikální prostatektomii u pacientů postižených KP. TRUS má limitované možnosti sledování invaze do lymfatických uzlin (dohledá jen postižení v periprosta­tické lokalizaci),vzdálenější uzliny jsou pak již mimo rozsah vysokofrekvenční sondy (zásadní pro posouzení postižení lymfa­tických uzlin je CT-vyšetření).

Transrektální USG-vyšetření nabízí ­i široce využívanou možnost cílených biopsií hmatných i nehmatných lézí prostaty (včetně biopsií u pacientů se zvýšeným PSA, kteří nemají hodnověrné viditelné ložisko v TRUS-obraze, většinou se takto odebírá 6–10 vzorků). Jsou vyvinuty různé techniky řízených transperineálních i trans­rektálních punkcí.

Vyšetření lze využít i k cílenému zavádění zářičů při brachyterapii nádo­rového ložiska prostaty.

OSTATNÍ PATOLOGICKÉ AFEKCE

TRUS je citlivou zobrazovací metodou k dohledávání abscesu, litiázy nebo prosté cysty prostaty včetně cysty ductus ejaculatorius. Akutní prostatitida nemá charakteristický endosonografický korelát, většinou najdeme difuzní snížení odrazivosti žlázy. TRUS-vyšetření tak slouží spíše k dohledávání eventuálních abscesových formací v úrovni prostaty, semenných váčků a jejich okolí při zánětlivých afekcích v této oblasti.

SEMENNÉ VÁČKY

U kongenitálních anomálií lze TRUS použít k posouzení eventuální ageneze (uni- nebo bilaterální) semenných váčků. Obstrukce ductus ejaculatorius, cysty duktu nebo váčků jsou též dobře hodnotitelé. Solidní tumory jsou v této oblasti vzácné, v TRUS-obraze nalezneme asymetrické zvětšení váčku včetně eventuálního solidního (nejčastěji hypoechogenního) ložiska. Nejčastěji se jedná o adenokarcinom, z benigních lézí byly popsány fibrom, myom nebo cystický adenom.

ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

Ultrasonografie nabízí transabdominální, transrektální nebo transuretrální intra­vezikální přístup vyšetření.

Základem je transabdominální vy­šetření ze suprapubických řezů při naplněném měchýři. Posuzujeme obsah měchýře ve smyslu přítomnosti koagul, většího sedimentu, konkrementů - všechny tyto různě odrazivé nálezy jsou v prostředí anechogenní moči dobře dohledatelné. Dále lze hodnotit šíři stěny, chro­nické benigní změny ve smyslu trabekulizace, divertikly a septa měchýře, lze dohledat endoluminálně prominující tumor (bez možnosti přesné klasifikace úrovně invaze v jednotlivých vrstvách stěny), vyšetřitelné jsou patologie v úrovni ústí ureterů (konkrement, tumor, urete­rokéla). Vyšetření slouží k hodnověrnému stanovení močového rezidua.

TRUS: nabízí mnohem podrobnější vyšetření stěny měchýře ve smyslu nádorových změn, podmínkou je však zachovalá možnost kvalitní náplně měchýře. Nutná je ovšem biplanární sonda. Tumor se iniciálně zobrazuje jako hypoechogenní většinou polypoidní zesí­lení sliznice prominující do lumen mě­chýře. Stanovení úrovně expanze nádoru je nejpřesněji hodnotitelné vysoko­frek­venč­ní transuretrální intravezikální sondou.

ZÁVĚR

Ultrasonografie je v algoritmu zobrazovacích metod při vyšetření onemocnění prostaty, měchýře a semenných váčků nezastupitelná. Nabízí důležité informace o patologických stavech v tomto regionu, umožňuje cílené bioptické vyšetření u karcinomu prostaty. Především transrektální vyšetření vysokofrekvenční sondou, jež je v urologii široce využíváno, nabízí velmi podrobné informace o patologických stavech uvedených orgánů.

MUDr. Eva Kotulánová

oddělení ultrazvukové diagnostikyKlinika zobrazovacích metod LF MU a FN U sv. Anny, Brno