DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA CYSTICKÝCH LÉZÍ LEDVIN

Cysty ledvin patří mezi jedny z nejčastějších nálezů při ultrazvukovém vyšetření (USG) či vyšetření ledvin a břicha výpočetní tomografií (CT). Diagnóza „cysta ledviny“ je snadná a obecně známé jsou charakteristiky cyst ledviny při vyšetření zobrazovacími metodami. Část cyst má ale komplexní obraz včetně denzit (hyperechogenit), kalcifikací a sycení po aplikaci kontrastní látky. Snaha rozdělit cystické léze ledvin do skupin podle rizika jejich maligního potenciálu vyvrcholila v roce 1986 Bosniakovým návrhem klasifikace cystic­kých lézí ledvin.

Vývoj CT od konvenčních přístrojů k multislice-zařízením, možnosti zobrazení magnetic­kou rezonancí (MRI) a USG-vyšetření s podáním moderních kontrastních látek (Sonovue, Bracco) nevedl k zásadnímu posunu v této klasifikaci. Proto se v současné době řada autorů zabývá porovnáním přesnosti těchto metod při stanovení Bosniakovy klasifikace. Cílem tohoto sdělení je shrnout současný význam Bosniakovy klasifikace cyst ledvin a možnosti jednotlivých zobrazovacích metod.

KLÍČOVÁ SLOVA:
cysta, Bosniak, Bosniakova klasifikace, cystický tumor ledviny

ÚVOD

Přesná diagnostika ložisek v ledvině závisí na mnoha faktorech, jako je anamnéza, nález zobrazovacích metod, zkušenost radiologa, kvalita provedeného rentge­nového vyšetření a vyloučení těch procesů, které mohou imitovat maligní nádor ledviny. Při hodnocení ložiskového procesu ledviny je nutné především zodpovědět otázku, zda nález vyžaduje, nebo nevy­žaduje chirurgické řešení. V některýchpřípadech je pak vhodné volit v pravidelných intervalech sledování ložiska zobrazovacími metodami. Nejdůležitější krité­rium k rozdělení ložisek v ledvině na ma­ligní a benigní je sycení ložiska po podání kontrastní látky. Trvalým problémem je ale určitá nepřesnost měření sycení pomoci Hounsfieldových jednotek (Hounsfield Units - HU) při vyšetření výpočetní tomografií.

Patologické nálezy a typické charakte­ristiky zobrazovacích metod u nemocných s cystami ledvin jsou dobře známy a po­psány. Cystická masa je léze naplněná tekutinou. Pokud jsou v ní při CT-vyšetření přítomny kalcifikace či postkontrastní sycení o více než 20 HU, při vyšetření magnetickou rezonancí signály netypické pro vodu, dále septa, nodularity, nepravidelné sytící se zesílení stěny, nelze tento útvar považovat za prostou cystu. Pak musíme zvažovat mezi 2 významnými skupinami cystických ložisek:

• komplikovaná prostá cysta (s hemoragií, infekcí či ischemií)
• cystický karcinom ledviny

BOSNIAKOVA KLASIFIKACE CYST

V roce 1986 navrhl Bosniak použít klasifikaci cystických procesů ledviny s ohledem na prognózu a taktiku další léčby [1-4]. Cysty ledvin rozdělil na:

I. - prostá cysta (kategorie I)

II. - ‑minimálně komplikovaná cysta (kategorie II a IIF)

III. - komplikovanější cysta (kategorie III)

IV. - maligní cystická léze (kategorie IV)

Kategorie I

Prostá cysta je hladká, stěna není zesílená a je pravidelná. Cysta je ostře ohraničená. Denzita obsahu je do 20 HU. Sonogra-ficky je obsah homogenně anecho-genní. Při vyšetření MRI je intenzita signálu této cysty homogenní a svědčí pro přítomnost tekutiny [5,6]. Po aplikaci kontrastní látky se stěna ani obsah cysty nesytí (obr. 1).

Kategorie II

Do druhé skupiny patří minimálně kom­plikovaná cysta. Tato cysta může mít ten­ká, vlasovitá septa. Ve stěně a septech mohou být přítomny drobné, spíše prout­kovité kalcifikace. Výjimečně mohou být kalcifikace větší. Do této kategorie patří cysty, které mají vysokou denzitu (protein, krev) na CT (obr. 2). Při ultrazvukovém vy­šet­ření jsou však tyto cysty hypoechogenní až anechogenní. Po aplikaci kontrastní látky se stěna ani obsah cysty nesytí (při USG-vyšetření). Při CT-vyšetření se denzita zvyšuje maximálně o 10 HU.

Do kategorie II tedy například patří cystické formace, které jsou okrouhlé, ohraničené, v úzkém okně při CT-vyšetření homogenní a nesytí se. Alespoň ¹/₄ stěny není kryta ledvinou a 50 % je anechogenní. Centrum cysty má denzitu vody. Cysta nemá charakter „soft tissue mass“. Patří sem jak cysty o velikosti 3 cm a více, které mají nejistý charakter, a také cysty menší než 1,5 cm, které nelze jednoznačně zařadit do kategorie I.

Cysty z kategorie II, u kterých jsou výše popsané znaky nápadné, zařazuje Bosniak do podkategorie IIF („F“ znamená „follow-up“, tedy „nutno sledovat“). Kontrolní vy­šetření provádíme jednou za 3, 6 a 12 mě­síců [2,7]. Tyto cysty jsou tedy komplexnější, a není možné jejich jednoznačné zařazení do kategorie II nebo III. Většinou mají větší množství tenkých sept. Některá septa, ale i části stěny mohou být nevý­razné, hladce zesílené. Kalcifikace jsou nepravidelné až hrudkovité. Jejich cent­rum nemá denzitu vody. Do této kategorie patří i denzní cysty do velikosti 3 cm, které jsou uloženy kompletně intrarenálně. Postkontrastně se cysty kategorie IIF mohou minimálně sytit. Ani u kategorie IIF však nezachytíme typické měkkotkáňové sytící se struktury (obr. 3).

Kategorie III

Do kategorie III patří nejasná cystická ložiska - komplexní cysty. Pomocí zobrazovacích metod většinou nelze rozhodnout, zda jsou maligní či benigní. Tyto cysty mají zesílenou, nepravidelnou stěnu a/nebo septa. Kalcifikace jsou velké a nepravidelné. Cysta má charakter multilokulární měkké masy. Typické jsou malé sytící se nodularity v septech nebo ve stěně. Postkontrastně se zesílená stěna nebo septa jednoznačně sytí (obr. 4).

Kategorie IV

Do kategorie IV patří zřetelně maligní léze s velkou cystickou složkou. Zesílení stěny i sept je výrazné. Solidní komponenta má vaskulárními elementy. Postkontrastně se sytí celá masa cysty (obr. 5). Do této kategorie patří cystický i nekrotický karcinom ledviny.

ZÁKLADNÍ ZNAKY PRO ROZDĚLENÍ LEDVINNÝCH CYST DO KATEGORIÍ

Ke kritériím, na základě nichž zařazujeme cystické léze ledvin do jednotlivých kategorií, patří:

• septa (počet, zesílení, nepravidelnost)
• kalcifikace (charakter, velikost)
• sycení (stěny, sept, cysty)

Septa a stěna cysty

Septa jsou typickým znakem, který se nevyskytuje u kategorie I. Cysty kategorie II a III se liší především v počtu, charakteru a sycení sept. Septa můžeme detekovat při vyšetření CT-, MRI- i USG-vyšetření [5,6 8]. Pokud cystické léze ledvin rozdělíme jen na základě sept, pak do kategorie I patří cysty bez sept a do kategorie II cysty s maximálně 4 septy. Do kategorie III teoreticky patří cysty se 4–9 septy a do kategorie IV cysty s více než 9 septy.

Pokud jsou septa a stěny cysty tenké, vlasovité, jedná se o kategorii II. Minimální zesílení svědčí pro kategorii IIF. Hrubé a nepravidelné zesílení zařazuje cystu do kategorie III nebo IV. K zařazení do kategorie stačí, pokud je pouze jedno septum výrazně a nepravidelně zesíleno.

Je nutné si uvědomit, že pouze na zá­kladě počtu sept není možné zařadit cystu do kategorie III. Některé malé cysty mají vel­ké množství sept, přitom však patří do kategorie IIF. Důležité k zařazení do kategorie III, resp. IV je, zda jsou septa zesílena. Pro hod­nocení charakteru sept a jejich počet je MRI přesnější než CT. Zvláště u malých cyst je nejméně přesná USG. U velkých cyst 3 cm a více je naopak USG srovnatelná s CT a MRI. Obecně ale platí, že nejvíce a nej­přesněji lze septa zobrazit při MRI-vyšetření.

Velmi důležitá je morfologie sept (a stěny) cysty. Pro kategorii I a II je typická vlasovitě tenká stěna (septa). Naopak hrubé, nepravidelné zesílení stěny a septa je typické pro kategorii III a IV. Obtížně je tedy definovat nepatrné zesílení stěny či septa (kategorie IIF). Při hodnocení morfologie stěny a sept je MRI přesnější než CT nebo USG [5].

Kalcifikace

Přítomnost kalcifikací v cystě hraje při ka­tegorizaci cyst pouze malou roli. Kalcifi­kac­e, které v cystě zachytíme, mohou mít charakter benigních či maligních kalcifi­ka­cí. „Benigní“ kalcifikace má typicky cha­rak­ter tenkého proužku (vrstvičky). Vidíme ji jen ve stěně cysty nebo v septech. „Maligní“ kalcifikace je spíše hrudkovitá, nepravidelná a extenzivní. Je většinou lokalizovaná na periferii cysty. V diagnostice kalcifikací je CT nejlepší metodou. USG- stejně jako MRI-vyšetření má značná ome­ze­ní. Pokud jsou v cystě značné kalcifi­kace, je někdy při CT-vyšetření obtížné detekovat sycení. V takovýchto případech je výhodnější MRI-vyšetření [5,9].

Sycení

Sycení cyst ledvin a jejich částí (stěna, septa) závisí na mnoha faktorech. Při CT-vyšetření je to množství, koncentrace a rychlost podání kontrastní látky, zpož­dění vyšetření po podání kontrastní látky a přítomnost denzního obsahu v cystě (kal­ci­fikace). Pochopitelně vaskulární tumory se sytí značně, hypovaskulární tumory naopak minimálně.

Přítomnost sycení některých částí cysty (septa, stěny) nebo celé cysty je nejdůležitější charakteristika pro zařazení cysty do jednotlivých kategorií. Pokud se celá cysta nebo její část sytí jako měkko­tkáňová masa, je to jednoznačný důvod zařadit takovouto cystu do kategorie IV. Měření sycení je při CT- i MRI-vyšetření objektivní. Při USG-vyšetření je měření sycení subjektivní, ale na druhé straně chybí riziko falešného sycení. Sytit se mohou vlasová septa i stěna cysty. Ani využití nových technologií (spirální CT, multislice CT) nesnižuje počet falešně pozitivních měření [3,7,10].

Denzitu cyst měříme při CT-vyšetření nativně. Sycení cysty (sept, stěny, celé cysty) můžeme měřit po podání kontrastní látky při CT-, MRI- i USG-vyšetření. Při CT-vyšetření měříme nativně i post­kontrast­ně denzitu ve stejném místě a mě­ření provádíme v několika oblastech cysty. Při CT-vyšetření ledvin je důležité, abychom denzitu cysty měřili u všech ložisek, větších než 10 mm. Sycení obecně znamená podezření na malignitu [10].

V literatuře je jednoznačná shoda v tom, že při vyšetření konvenčním CT je kritériem vaskularizace zvýšení denzity ložiska o 10 HU a více (vaskularizace a vysoké podezření na malignitu). Zvýšení denzity o méně než 10 HU je při konvenčním CT-vyšetření považované za falešné [1-6].

Pokud je vyšetření prováděno na spi­rál­ním či multislice CT-přístroji, je hranice 10 HU zpochybňována. V současné době neexistuje univerzální shoda. Pro mnoho autorů se hranice posunula na 15–20 HU. Sycení do 20 HU považují za potencionální artificiální. Podle našeho názoru je při po­užití spirálního CT sycení o 10–20 HU „ne­jis­té“ a ložisko je vhodné sledovat (kategorie IIF). Pseudosycení se objevuje především u cyst do 2 cm, které jsou uloženy kompletně intrarenálně. Abychom minimalizovali výskyt falešného sycení, je nutné měřit v mnoha různých, malých oblastech zájmu a vyšetření provádět raději se zadrženým dechem (ve výdechu). Je třeba dávat pozor, abychom v měřené oblasti zájmu nezachytili i perirenální tuk. Je třeba také brát ohled na denzitu cysty v na­tiv­ním obraze. Problém mohou způsobovat hyperdenzní cysty, které nativně měří více než 20 HU. V tomto případě je velmi užitečně doplnit USG-vyšetření.

Objektivní měření sycení je přesnější při subtrahovaném MRI-vyšetření. MRI-vy­šetření je indikováno v případě, kdy je při CT-vyšetření nález nejistý (především v případech pseudosycení a u nativně denz­ních cyst). Metodou volby je v těchto případech i USG-vyšetření s podáním kontrastní látky, které je samozřejmě levnější než MRI-vyšetření a má srovnatelnou citlivost [5].

TECHNIKA VYŠETŘENÍ

Nejen při CT-vyšetření je základním požadavkem standardizovaný vyšetřovací protokol s volbou optimální techniky zobra­zení cystické léze. Nejdůležitějším parametrem, který sledujeme, je sycení sept, stěny a vlastní cysty. Sycení cystických tumorů (papilárních tumorů) ale nemusí být v časné postkontrastní fázi (v kortiko­me­dulární fázi) patrné (obr. 6). Proto je nutno měření provádět tehdy, když zobra­zíme postkontrastně homogenní nefrogram. Z těchto důvodů se protokol vyšet­ře­ní liší u různých typů přístrojů [11].

Na našem pracovišti hodnotíme při CT-vyšetření cystu na tenkých řezech 2,5–5,0 mm. Vyšetření provádíme nativně a postkontrastně. Dospělému pacientovi podáváme intravenózně 130–150 ml jo­do­vé kontrastní látky rychlostí 3 ml/s. Jedno z postkontrastních vyšetření prová­díme se zpožděním 90 s.

ZÁVĚR

Klasifikace cyst ledvin zůstává diagnostickým problémem. I když byla Bosniakova klasifikace vyvinuta na základě charakte­ristik v CT-obraze, je tato klasifikace vy­uži­tel­ná i při MRI- a USG-vyšetření. USG-vy­šetření s aplikací kontrastní látky má největší potencionál v detekci sycení sept, stěny a vlastní masy cysty. MRI je přesnější než CT v detekci sept a sycení. CT však stále zůstává standardní metodou první volby. USG-, CT- a MRI-vyšetření má při zařazení cystických lézí ledviny jeden společný problém, a to je určení přesné hranice mezi kategorií IIF a III. Proto musí být při zařazování cyst do kategorie IIF (dále sledovat) a III (chirurgické řešení) kriticky zvažovány všechny charakteristiky - tedy septa, zesílení stěny a sept, sycení a kalcifikace.

prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc.

MUDr. Marek Mechl, Ph.D.

Radiologická klinika LF MU a FN Brno,pracoviště Bohunice