VYŠETŘENÍ ZOBRAZENÍM MAGNETICKOU REZONANCÍ V UROLOGICKÝCH INDIKACÍCH

Zobrazení magnetickou rezonancí se díky dostupnosti přístrojů a absenci známých nežá­doucích účinků MRI-vyšetření stává stále častěji nástrojem diagnostického zobrazování i v uroradiologii. V některých oblastech, jako je například malá pánev, má vyšší tkáňové rozlišení než CT, v jiných doplňuje diagnostický algoritmus ultrasonografie - počítačová tomografie - zobrazení magnetickou rezonancí na cestě ke správné diagnóze.

KLÍČOVÁ SLOVA:
magnetická rezonance, diagnostický algoritmus, tkáňové rozlišení

ÚVOD

Vyšetření pomocí zobrazení magnetickou rezonancí (MRI) se díky stále většímu počtu přístrojů stává dostupnějším vyšetřením mimo jiné i v urologických indikacích. V některých případech doplňuje diagnostický algoritmus v pořadí RTG - USG - CT - MRI - PET apod. [1,2], v jiných případech lze některé modality vynechat (například CT v případě diagnostiky malé pánve či dna pánevního, kde je i vyšší tkáňové rozlišení oproti CT, vyšetření urogenitálního systému u dětí a podobně) a po USG--vyšetření provést přímo MRI a ušetřit pacienta radiační zátěže [3]. Rovněž v pří­pa­dech renální insuficience, závažné aler­gie na jodovou kontrastní látku použí­vanou při CT-vyšetření se může MRI stát metodou volby k zobrazení urogenitálního traktu, následující po USG. Nelze opomenout i absenci nežádoucích účinků při vyšetření pomocí MRI. Problémem zůstává pouze delší doba vyšetření (okolo 30 minut), která se odráží v delších objednacích dobách k vyšetření, a dodržení kontraindikací vyšetření pomocí MRI. Doba vyšetření se ovšem s novými přístroji zkracuje (obr. 1).

Kontrastní látka používaná při MRI-vy­šetření obsahuje gadolinium, urychluje relaxaci v T1-váženém čase, a tím zvyšuje enhancement prokrvených tkání, hlavně parenchymatózních orgánů, ale také patologicky vaskularizovaných lézí. Její tole­‑rance pacienty je výborná, případná nefrotoxicita je klinicky nevýznamná, idiosynkratické reakce jsou výjimečné a vážnější reakce extremně vzácné. Neobsahuje samozřejmě jod, který může být nositelem alergických reakcí při IVU- nebo CT-vyšetřeních. Tato fakta vedou ke stále častějšímu využívání MRI-přístroje k diagnostice onemocnění i urologických pacientů:

LEDVINY

K vyšetření jsou indikování pacienti, u nichž je potřebné zobrazení anatomic­kých vztahů ledvin a okolí, vlastností ledvinných expanzí, objasnění ledvinných obstrukcí, infekcí, cévního zásobení, stavu transplantované ledviny [4] apod [5,14] a dále zobrazení vývodného močového systému u dospělých, dětí i plodu.

Senzitivita MRI-zobrazení ledvinných lézí je podobná jako při zobrazení pomocí CT [7]. V případě zobrazení obsahu cystic­ké léze a stěny cystoidní expanze může MRI přinést nové informace (nepravidelnost a sycení stěny, nádorový uzel ve stěně, koloidní obsah léze a podobně), obr. 2-4 [8,9].

Kategorizaci cystoidních nádorových expanzí dle Bosniaka

Zde je vhodné zmínit kategorizaci cystoidních nádorových expanzí dle Bosniaka [10-12]. Právě tyto nádorové expanze bývají předmětem zájmu urologů i radiolo­gů, podíl zhoubných nádorů v této skupině je významný, diagnostika vzhledem k podobnosti s neškodnou cystou je obtíž­ná a biologické chování cystoidního karcinomu je nebezpečné [13]:

Čtyři kategorie cystických lézí podle Bosniaka:

• I. kategorie - prostá tenkostěnná cysta s čirým obsahem
• II. kategorie - minimálně komplikovaná cysta s nečetnými tenkými septy, s mini­mál­ními kalcifikacemi (jako výsledek zakrvácení, infekce, předchozí punkce nebo ischemie), infikovaná cysta a cysta s vyšší denzitou na CT než 20 HU (Hounsfieldových jednotek/Hounsfield Units), po zakrvácení či s vyšším obsahem proteinů a koloidu
• III. kategorie - do ní jsou zařazovány cysty s větším počtem tenkých sept, nepravidelnými kalcifikacemi a polylo­bu­lárním tvarem. V této skupině se může vyskytnout benigní multilokulární cystický nefrom, komplexní septovaná multilokulární cysta, denzní kalcifikovaná cysta, komplexní absces či infikovaná cysta, ale i cystický Wilmsův nádor u dětí nebo cystický adenokarcinom u dospělých [14,15]. Útvary zařazené do kategorie Bosniak III vyžadují chirurgické řešení.
• IV. kategorie - léze této kategorie jsou cystickými karcinomy. Mají solidní en­han­cující (sytící se po podání kontrastní látky na CT či MRI) porci, nepravidelnou stěnu, nádorovou hmotu ve stěně cysty a podobně [16,17].

Multiplanární rekonstrukce zhotovené na základě CT-řezů zobrazují ledviny a okolní retroperitoneum v libovolné rovi­ně. Nejpoužívanější rovinou multipla­nár­ního zobrazení při vyšetření ledvin je rovina koronární neboli frontální, v níž jsou zřetelné anatomické vztahy vzhledem k okolním orgánům (játra, slinivka a slezina) a vztah k páteři a svalovým strukturám okolo, ale jsou i zřetelné obě ledviny najednou a jejich umístění v retroperitoneu. Zhotovení těchto rekonstrukcí však vyža­du­je menší odstup jednotlivých řezů, a tedy vyšší radiační zátěž pro pacienta. Při MRI-vyšetření lze zhotovit rovněž libovolnou rovinu řezu bez dalších nežádou­cích účinků pro pacienta, pouze s nárůs­tem vyšetřovacího času. Rozdílem mezi těmito různými rovinami pohledu, chcete-li řezy, je možnost provedení libovolné roviny v CT-multiplanární rekonstrukci kdykoli poz­ději na základě zhotovených axiálních řezů bez účasti pacienta [18], zatímco všechny roviny řezu při MRI-vyšetření musí být zhotoveny v jedné době, k doplnění dal­ších rovin v plném tkáňovém rozlišení musí být znovu účast pacienta. Určitou alter­nativu poskytuje počítačové postprocesingové zpracování obrazu z MRI na pracovní stanici, ovšem s nižším rozlišením [19].

Častou indikací je MRI-vyšetření ledviny a retroperitonea v případě nádo­ro­vé­ho onemocnění, při němž pátráme po možném nádorovém trombu v ledvinné a dolní duté žíle (obr. 5). Stanovení rozsahu nádorové trombózy je zásadní při volbě operačního přístupu. Není výjimkou zasahování nádorového trombu vysoko nad ústí renálních žil do dolní duté žíly až do jaterního úseku, viděli jsme i červovité zasahování a vlání nádorového trombu do pravé síně srdce jak při USG-, tak při CT- či MRI-vyšetření. Možnou komplikací je krev­ní sraženina v dolní duté žíle pod nádo­rovým trombem jako odezva na oblenění toku v dolní duté žíle (obr. 5) [20].

NADLEDVINY

MRI podobně jako CT zobrazuje velikost nadledvin, jejich ložiskové léze, metastázy nebo adenomy se sycením kontrastní lát­kou analogicky jako při CT-vyšetření. Feochromocytom je typicky hypersignální, světlý, v nativním T2-váženém MRI-obraze. Pro diagnostiku onemocnění nadledvinek se vyšetření pomocí MRI většinou, nebývají-li diagnostické rozpaky při CT-vyšetření, neužívá, snad jen v případě kontraindikací CT. V případě expanzí nadledvin platí po­dobná diagnostická kritéria jako u vy­šet­ření ledvin.

URETERY, RETROPERITONEUM

K zobrazení ureterů a jejich průběhu v retroperitoneu se MRI používá hlavně u pacientů s kontraindikacemi CT-vyšetře­ní, ve většině případů dávají IVU- a CT-vy­šetření dostatek informací. U dětí se může stát metodou volby, která zajistí, aby byl malý pacient ušetřen radiační zátěže. Hlavně v koronární, ale i v axiální a sagi­tální rovině lze zobrazit expanze v retro­pe­ri­toneu, zvětšené lymfatické uzliny v rámci onkologických onemocnění, jako jsou karcinom prostaty, měchýře, čípku či těla děložního, nádorů varlete jako seminom a karcinom z embryonálních buněk a vů­bec tkání, jejichž spádová lymfatická oblast se týká retroperitonea. Zobrazu­je­me průběh ureterů, jak nedilatovaných, tak i hydroureterů při obstrukci močových cest následkem expanze zvenčí nebo okluze konkrementem. Díky speciální sekvenci, při níž je zvýrazněn signál tekutiny, a naopak potlačen signál okolních tkání (tuku, parenchymu, skeletu apod) získáme obraz podobný jako u vylučovací urografie, tedy náplň městnání ledviny, ureteru a měchýře. Ovšem na rozdíl od IVU se nejedná o dynamické vyšetření v čase, při němž zobrazujeme kontrastní látku vyloučenou ledvinami z krevního oběhu a které vypovídá o vylučovací schopnosti ledvinného paren­chymu a postupu kontrastní látky ve vývodných močových cestách, ale pouze zobrazuje konfiguraci dilatovaného močo­vé­ho systému a obsahu tekutiny v něm. Podmínkou dobrého zobrazení je tedy dilatace močových cest, u gracilních ure­terů či kalichů nemusí být jejich konfigura­ce čitelná. Jmenovaná sekvence nevy­ža­du­­je podání kontrastní látky vůbec. (obr. 6).

K vyšetření vezikoureterálního refluxu zejména u dětí, jež chceme ušetřit ozáření při RTG-cystografii, se rovněž nabízí MRI. Zde můžeme analogicky jako při RTG-cystografii aplikovat zředěnou kontrastní látku pro MRI do měchýře a sérií krátkých MRI-sekvencí sledovat plnění měchýře a eventuální přítomnost vezikoureterálního refluxu. Lze samozřejmě navázat i „morfologickým“ vyšetřením, při němž posoudíme konfiguraci orgánů pánve či retroperitonea.

MR-ANGIOGRAFIE

MR-angiografií stále častěji nahrazujeme invazivní digitální subtrakční angiografii při potřebě zobrazení cévního zásobení ledvin, aorty a dalších odstupujících tepen v indikacích, jako je například podezření na stenózu ledvinné tepny s eventuální renovaskulární hypertenzí, při níž pak intervenčním zásahem do krevního řečiště pacienta může být až angioplastika ste­nó­zy a zobrazovací diagnostika se odehrává pouze na neintervenčním pracovišti MRI. Dále lze použít MR-angiografii k zobrazení konfigurace cévního systému transplantované ledviny nebo ledviny dárce před ope­rací, dále před operací, částečnou resekcí ledviny pro nádor k zobrazení počtu a odstupů zásobujících tepen. Rovněž vyšetřujeme cévní systém k zobrazení anomálních cévních struktur křížících ureter či pánvičku ledviny v případě stenózy pelviureterální junkce aberantní cévou a podobně. Zde je použita MRI-kontrastní látka, aplikovaná ve formě bolu nitrožilně (obr. 7).

PROSTATA, SEMENNÉ VÁČKY, MOČOVÝ MĚCHÝŘ

Při MRI-vyšetření malé pánve je zjevná vyšší rozlišovací schopnost MRI oproti CT, zvláště pak při použití endorektální MRI-cívky [21]. Ta však není pro běžné použití nezbytná, také se nenachází ve výbavě mnoha MRI-pracovišť. Podobně jako u vyšetření retroperitonea je zde při MRI-vyšetření výhodná možnost zobrazení ve více rovinách (axiální, koronární, sagi­tální, obr. 9-11). Pro možné pohybové artefakty ze střevní peristaltiky je vhodné podat jako premedikaci před vyšetřením Buscolysin s následující krátkodobým obleněním peristaltiky střeva, obsaženého v malé pánvi. Z indikací k vyšetření je mož­no jmenovat například karcinom prostaty, v této indikaci pátráme po extrakapsulárním prorůstání nádoru do periprosta­tického tuku (obr. 12,13) s udávanou senzitivitou 87 % a specificitou 90 %. Na rozdíl od transrektální ultrasonografie, která má podobnou rozlišovací schopnost jako MRI [22,23], lze zobrazit lymfatické uzliny pánve, a už pararektální, presakrální či zevní, společné či vnitřní ilické v rámci onkologického stagingu (obr. 14). Podob­ně vhodné k vyšetření MRI jsou semenné váčky u diagnóz jako hematospermie apod; v této indikaci bude senzitivita podobná jako u transrektální ultrasonografie. Ovšem u MRI-vyšetření přistupuje možnost aplikace kontrastní látky za účelem zjištění přítomnosti patologického sycení tkání v rámci infiltrace při zánět­livém či nádorovém onemocnění. Orgány malé pánve jako děloha, měchýř, prostata, uretery a podobně jsou samozřejmě v těsné souvislosti s ostatními strukturami malé pánve, střevem, jehož patologické změny mohou imitovat urologické one­mocnění nebo vedou nemocného k chirurgovi. Například zánětlivé onemocnění slepého střeva či Crohnova choroba s tvorbou infiltrací, píštělí či kolekcí tekutiny. Se všemi těmito změnami se setkáváme v zobrazovací diagnostice. MR-spektro­-s­ko­pie prostaty k posouzení poměru obsahu citrátu a cholinu v nemocné a zdravé tkáni prostaty má smysl provádět za použití endorektální MRI-cívky a prav­dě­podobně pouze na 3T-MRI-přístrojích [24].

GYNEKOLOGICKÉ INDIKACE

Největší zkušenosti máme s vyšetřováním malignit malé pánve žen; v této indikaci je předmětem zájmu oblast dělohy, ovarií, poch­vy, vulvy a lymfatických uzlin [25]. Nej­častější indikací je karcinom děložního čípku (obr. 15), u nějž je třeba stanovit rozsah nádorové infiltrace a její expanze hlavně do parametrií. Podle pokročilosti nálezu pak pacientky podstupují operační řešení, přitom neradikální operace v ná­do­rové infiltraci je poškozující. Tyto pacientky pak podstupují radioterapii a chemote­rapii. Zde je zřejmá důležitost správného stanovení rozsahu onemocnění. U karcinomu těla děložního (obr. 16) zase stanovujeme hloubku nádorové invaze do myometria, případně přerůstání na serózu a peritoneum s podobným rozhodováním jako u karcinomu čípku děložního. Karcinom vaječníku vzhledem k časnému přestupu na peritoneum a minimálním nálezu na vlastním vaječníku k primární diagnostice nádorového procesu pomocí MRI příliš vhodný není. Nicméně jsme měli případy pokročilejších ovariálních karcinomů, u nichž se zobrazuje rozsáhlejší infiltrát v polovině malé pánve a origo není jasné, zda pochází ze střeva, či okolí (obr. 17). Na vaječnících můžeme pomocí MRI-diagnostikovat pokročilejší endometriózu. S výho­dou lze MRI-vyšetření použít při pátrání po vezikovaginální píštěli (obr. 18). Nedílnou součástí je vyšetření lymfatických uzlin pánve a třísel. Hodnotíme jejich velikost, tvar, někdy jsou patrné v lipomatózních uzlinách metastatické defekty podobně jako u lymfografie [26].

POHLAVNÍ ORGÁNY

Podobně jako při zobrazování orgánů malé pánve i při vyšetření pohlavních orgánů vývodných močových cest lze využít MRI. Zde je konkurentem ultrasonografie s lineární sondou. Nicméně možnost objektivizace zvýhodňuje zobrazení MRI oproti USG.

Fraktura penisu (obr. 19), stav penilního implantátu a rezervoáru (obr. 20), uložených ve skrotu a vedle měchýře, seminom varlete (obr. 21), karcinom vulvy (obr. 22), pochvy (obr. 23) a podobně jsou příklady využití MRI-diagnostiky v oblas­tech zevního urogenitálu.

INTERVENCE POD MRI

Vzhledem k prostorovým možnostem, kte­ré dává MRI-přístroj, a vyšší ceně instru­mentária kompatibilního s MRI-přístrojem se intervence pod MRI-navigací (biopsie, drenáže kolekcí tekutin) neujaly. Mimoto prakticky není oblast či onemocnění, které by se nedalo dosáhnout za pomoci USG- či CT-navigace daleko pohodlněji jak pro pacienta, tak pro lékaře provádějícího intervenci.

ZÁVĚR

Díky dostupnosti MRI-přístrojů je možné přesouvat zobrazovací diagnostiku uroge­nitálního systému více na MRI-pracoviště, a tak snižovat radiační zátěž pacientů při vyšetřování RTG- a CT-přístroji. Možnost objektivizace (dříve přenos snímků na film, dnes standardně archivace snímků v PACS-systému nemocnice, nebo mož­nost archivace údajů získaných při vyšet­ření na CD a jejich promítnutí kdekoli na osobním počítači) zvýhodňuje MRI-zobra­zení oproti USG, u níž stále hraje velkou roli subjektivní náhled ultrasonografisty bez možnosti objektivizace. Nicméně v diagnostickém algoritmu stále zůstává a zůstane jako metoda první volby ultrasonografie, dále následuje CT a MRI, při­tom v některých případech, například v diagnostice patologických procesů malé pánve lze CT vynechat.

S dalším vývojem přístrojového parku se objevují MRI-přístroje o síle magnetic­kého pole 3 Tesla, oproti nyní běžným 1,5 T-přístrojům poskytují vyšší rozlišení obra­zu díky zlepšení poměru signál - šum, s odpovídající softwarovou výbavou pak přístroje umožňují speciální vyšetření jako například spektroskopii prostaty in vivo a podobně [24].

Nové MRI-přístroje s velkým vyšetřovacím polem dovolují celotělové vyšetření v krátkém čase, tedy včetně urogenitálního systému, a tím se stávají nástrojem skríningu.

MUDr. Jiří Vaníček

doc. MUDr. Petr Krupa, CSc.

Klinika zobrazovacích metod LF MU a FN U sv. Anny, Brno