AC dysjunkce, fixace metodou Zip Tight, zkušenosti s nově zaváděnou metodou

Téma:
Práce se zabývá řešením nestability akromioklavikulárního (AC) kloubu novou mininvazivní metodou Zip Tight, která nahrazuje otevřené operace korakoklavikulárních vazů [1, 8, 13, 15].

Materiál a metoda:
Od 1. 3. 2012 do 30. 8. 2013 jsme na našem oddělení ošetřili 26 pacientů s diagnózou AC dysjunkce. Z toho bylo osm pacientů léčeno konzervativně, 16 pacientů bylo primárně indikováno k OP stabilizaci Zip Loop technikou a dva pacienti byli indikováni k operaci odloženě. V komparativním souboru od 1. 11. 2011 do 28. 2. 2012, jsme ošetřili 21 pacientů s diagnózou AC dysjunkce. Z toho pět pacientů bylo léčeno konzervativně a 16 pacientů bylo primárně indikováno k OP stabilizaci klasickou technikou (revize a sutura CC vazu [1], transfixace 2x Ki drátem a kličkou).

Výsledky:
Všech 18 operovaných pacientů se vrátilo k předúrazovým sportovním aktivitám za 12,5 týdne po úrazu. Při ambulantních rentgenologický kontrolách jsme zaznamenali u třech pacientů (17 %) sekundární ztrátu repozice. U dvou došlo k vycestování distální jistící kotvy z korakoidu, u jednoho pacinta jsme zaznamenali patologickou zlomeninu klíční kosti, mezi dvěma odfrézovanými kanály. Druhý kanál bylo nutno odfrézovat z důvodu špatně zacíleného původního kanálu. Hluboký infekt jsme nezaznamenali. Ve srovnávacím souboru 16 operovaných pacientů se vrátilo k předúrazovým sportovním aktivitám bez omezení ramenního kloubu, za 14 týdnů po úrazu. Při ambulantních kontrolách jsme nepozorovali ztrátu repozice. Zaznamenali jsme u tří pacientů infekt rány, který byl dohojen po extrakci kovů.

Diskuze:
Do diskuze jistě připadá otázka revize AC skloubení a intraartikularního disku [3], který je u akutních AC dysjunkcí poškozen. U klasické operace jsme diskus extirpovali a reponovali klíční kost k akromiu. Novou metodou reponujeme klíční kost zavřeně a AC kloub nerevidujeme. Při snadné repozici klíčku do AC kloubu nedochází k tlaku na akromion a jeho lateralizaci. Nelze-li takto před operací reponovat AC kloub do anatomického postavení [15], k čemuž dochází většinou při chronické instabilitě, pak je revize AC skloubení peroperačně nutná. Další otázkou je cena implantátu ve srovnání s klasickou operací, tedy použitím dvou Kirschnerových drátů a jedné drátěné kličky. Cena samotného implantátu je samozřejmě několikanásobně vyšší, ale náklady na léčení jsou celkově nižší, odpadá nutnost následného operačního zákroku a hospitalizace pro odstranění OS materiálu. Dále je snížen počet ambulantních kontrol, a tím je tedy zkrácena doba rehabilitace, a tím i léčba. Návrat pacienta do práce a ke sportovním aktivitám je proto rychlejší. Nevýhodami samozřejmě jsou: RTG zátěž při operačním výkonu, které nebylo při klasické OP potřeba, technicky obtížnější kontrola uložení kotvy pod procesus coracoideus - nutno RTG a palpační kontroly, u nás nepoužíváme artroskopickou [6, 8, 9] kontrolu.

Závěr:
Stabilizace AC dysjunkce pomocí Zip loop implantátu je méně invazivní metoda ve srovnání s jinými operačními metodami. Výsledky repozice a obnovení kongruence AC kloubu Zip Loop technikou jsou srovnatelné s výsledky získanými otevřenou technikou repozice.Přináší možnost časnějšího návratu k dením aktivitám, odpadá nutnost následné operace k odstranění osteosyntetického materiálu. Nevýhodou zůstává radiační zátěž při operaci.

Klíčová slova:
Akromioklavikulární nestabilita, zkrácení rehabilitace, Zip Tight technika.

Úvod

Léčba AC dysjunkce [1, 4, 8, 10, 13], jež je častým úrazem v traumatologických či ortopedických ambulancích, je oblastí traumatologie, která se rozvíjí k miniinvazivitě [6]. Operační metoda se vyznačuje snahou o minimalizaci poúrazových následků při zatížení ramenního kloubu, vedouce ke zkrácení rehabilitačního procesu, zkrácení pracovní neschopnosti a brzkému navrácení se k původním sportovním aktivitám. Tato poranění se vyskytují nejčastěji u kontaktních sportů, jako je hokej, házená, nebo u dynamických sportů, jako je cyklistika, motocyklové závody, apod. Na našem pracovišti využíváme v diagnostice Tossyho klasifikaci [7, 12]. Dříve jsme preferovali klasickou operační terapii s revizí AC kloubu [1, 15], s exstirpací intraartikularního disku a suturou korakoklavikulárních (CC) vazů [3], kdy následovala transfixace Kirschnerovými dráty s kličkou. Tuto metodu jsme nyní nahradili operační technikou se zavedením ZipTight [19] implantátu. Tato operační technika je použitelná jak u akutních; tak i chronických akromioklavikulárních nestabilit; její výhody spočívají v miniinvazivitě, odpadá nutnost následného operačního výkonu k odstranění osteosyntetického materiálu a v neposlední řadě je preferována pro lepší kosmetický výsledek. Vzhledem k vysoké primární pevnosti implantátu následuje po operaci analgetická fixace ortézou na 2-3 týdny a poté po dalších dvou týdnech se mobilizuje postupně do plného rehabilitačního zatížení.

MATERIÁL A METODIKA

Soubor pacientů

V období od 1. 3. 2012 do 30. 8. 2013 jsme na našem oddělení ošetřili 26 pacientů s diagnózou AC dysjunkce. Z toho bylo osm pacientů léčeno konzervativně, 16 pacientů bylo primárně indikováno k OP stabilizaci Zip Loop technikou a dva pacienti byli indikováni k operaci odloženě (4. a 6. poúrazový týden). Jeden z těchto dvou pacientů byl indikován odloženě z důvodu přidružených poranění [4], druhý pro pozdní diagnostiku poranění.

Komparativní soubor

V období od 1. 11. 2011 do 28. 2. 2012 jsme na našem oddělení ošetřili 21 pacientů s diagnózou AC dysjunkce. Z toho pět pacientů bylo léčeno konzervativně a 16 pacientů bylo primárně indikováno k OP stabilizaci klasickou technikou (revize a sutura CC vazu [1], transfixace 2x Ki drátem a kličkou).

Indikace

Při indikaci k OP jsme se řídili klasifikací dle Tossyho [7, 10, 12]. Indikováni pacienti byli zařazení do kategorie Tossy III. s pozitivním příznakem klávesy, s RTG dokumentací luxace v AC kloubu a s rozšířením CC (coracoclavicularního) intervalu nad 10 mm.

Klasifikace dle Tossy:

Metoda

RTG asistovaná metoda v Beach chair pozici pacienta [17].

Pod RTG kontrolou provádíme kraniokaudálně vedenou incizi [11,14] nad CC intervalem cca 4 cm dlouhou. S přibývající zkušeností předpokládáme další zkrácení a minimalizaci přístupu, což se nám již potvrzuje s narůstajícím počtem výkonů. Dále přes deltoideotrapezialní fascii vypreparujeme kraniální plochu klíční kosti a postupujeme kaudálně tupě za palpační kontroly a ozřejmujeme processus coracoideus. Poté pod RTG zesilovačem zacílíme vrták v ose CC vazu, cca 30-35 mm mediálně od laterálního konce klíční kosti, což odpovídá pozici vrtáku mezi pars conoidea a trapezoidea cocaroclavicularního vazu [11, 12]. Artroskopickou [6, 9, 14, 18] kontrolu na našem pracovišti neprovádíme. Odfrézujeme vstupní kanál přes claviculu. Dále frézujeme přes coracoid za palpační a RTG kontroly. Tento bod v našem postupu je klíčovým místem operace, v několika prvních případech jsme se potýkali s problémem zacílení vrtáku do coracoidu. Měli jsme problém se sklouzáváním vrtáku, a tím s vytvořením tangenciálního kanálu, kterým jsme po zavedení implantátu při jeho následném dotažení vytrhli jistící kotvičku a byli jsme nuceni implantát extrahovat a kanál převrtat. S narůstajícím počtem výkonů se nám podařilo tento problém odbourat, získanou zkušeností se správným sklonem vrtáku ke kraniokaudální ose. Poté postupně připravenými kanály zavedeme Zip Loop implantát, který ukotvíme pod coracoidem a nakonec dotahujeme systém vláken s postupnou repozicí AC kloubu. Na skiagrafii kontrolujeme postavení AC kloubu a CC distance. Až je AC kloub ve vyhovujícím postavení, tehdy vlákno douzlíme a zkrátíme. Následně vkládáme Redonův drain, sterilně kryjeme a přiložíme ramenní ortézu Desaultova typu. Redon ponecháváme do druhého pooperačního dne, kdy jej extrahujeme a pacient je ve většině případů dimitován.

Následná péče

Ambulantně pečujeme o ránu do zhojení. Stehy extrahujeme za cca 12-14 dní po operačním výkonu. Desaultovu ortézu ponecháme ve většině případů cca tři týdny po zákroku. Následuje postupná řízená mobilizace a rehabilitace. Do 6. pooperačního týdne se v ramením kloubu mobilizuje do horizontály a poté nad horizontálu. Od osmého pooperačního týdne postupně pacient navyšuje zátěž do plného zatížení. Pacienti se navrací k předúrazovým a sportovním aktivitám ve většině případů do čtyř měsíců po OP stabilizaci.

Sledované ukazatele

U všech pacientů jsme sledovali a hodnotili tyto údaje: věk, pohlaví, mechanizmus poranění, stranu zlomeniny, chyby v osteosyntéze, operační čas, komplikace hojení měkkých tkání [5], dobu hospitalizace, dobu fixace ramenní ortézou, dobu léčení do plné mobilizace a zatížení, počet ambulantních kontrol.

Všichni pacienti podstoupili vstupní a výstupní RTG kontrolu se zhodnocením dosažené repozice. Během klinických kontrol v 3., 6. a 12. pooperačním týdnu proběhlo vyšetření s posouzením klinického výsledku hojení.

Výsledky

Ve sledovaném souboru 18 operovaných pacientů řešených referovanou metodou bylo 14 mužů a 4 ženy. Věkový průměr mužů činil 34,4 roku (v rozmezí 21-63 let), u žen byl 32,3 roku (v rozmezí 24-42 let). 10 pacientů se poranilo při pádu z kola, sedm při sportovně turistických aktivitách, jeden pacient byl polytraumatizovaný. V 11 případech (61 %) se jednalo o poranění pravostranné a v sedmi případech (39 %) o poranění levostranné.

V jednom případě došlo k technické chybě [5], kdy byl napoprvé chybně odfrézován vstupní kanál klavikulou s nutností odfrézování druhého kanálu. Při kontrole byla zjištěna patologická zlomenina klavikuly v místě mezi kanály, která byla řešena konzervativně přiložením Desaultovy ortézy, posléze došlo ke klinickému i RTG zhojení. Ve dvou případech došlo k sekundární ztrátě repozice, bez klinického dopadu na hybnost ramene.

Operační čas byl průměrně 45 minut. Nepozorovali jsme komplikace hojení rány. ATB ke krytí koagula byla podána profylakticky ve všech případech. Ve dvou případech bylo pokračováno v krytí ATB až do zhojení kožního krytu z důvodu úrazových exkoriací [5].

Doba hospitalizace byla průměrně 3,6 dne. Fixace ramenní ortézou trvala 23 dní. Doba léčení do plné mobilizace a zatížení trvala 12,5 týdne. Celkem bylo provedeno pět ambulantních kontrol.

V komparativním souboru 16 operovaných pacientů bylo 12 mužů a čtyři ženy. Věkový průměr mužů činil 37,2 roku (18-59 let) a u žen 24,3 roku (16-38 let). Devět pacientů se poranilo při pádu z kola, tři při ostatních sportovních aktivitách a jeden pacient byl účastníkem autonehody. V 11 případech (69 %) se jednalo o poranění pravostranné a v pěti (31 %) případech o poranění levostranné.

Ve sledovaném komparativním souboru jsme nezaznamenali technickou chybu osteosyntézy.

Operační čas byl průměrně 45 minut.

Komplikace hojení rány jsme sledovali u tři pacientů (18 %). Jednalo se o povrchové defekty, které byly dohojeny nejpozději po extrakci kovů. Hluboký infekt jsme nezaznamenali. Profylakticky ATB ke krytí koagula byla podána ve všech případech.

Doba hospitalizace byla průměrně 3,5 dne. Fixace ramenní ortézou trvala 26 dní. Následná hospitalizace pro extrakci OS materiálu byla 2,5 dne. Doba léčení do plné mobilizace a zatížení trvala 14 týdnů. Celkem bylo provedeno sedm ambulantních kontrol.

DISKUZE

Do diskuze jistě připadá otázka revize AC skloubení a intraartikularního disku [3], který je u akutních AC dysjunkcí poškozen. U klasické operace jsme diskus extirpovali a reponovali klíční kost k akromiu. Novou metodou reponujeme klíční kost zavřeně a AC kloub nerevidujeme. Status AC skloubení lze předoperačně jednoduše manuálně vyšetřit [2, 3, 16]. Při snadné repozici klíčku do AC kloubu nedochází k tlaku na akromion a jeho lateralizaci - tedy presu disku. Nelze-li takto před operací reponovat AC kloub do anatomického postavení [15], k čemuž dochází většinou při chronické instabilitě, pak je revize AC skloubení peroperačně nutná.

Další velice podstatnou otázkou je cena implantátu ve srovnání s klasickou operací, tedy použitím dvou Kirschnerových drátů a jedné drátěné kličky. Cena samotného implantátu je samozřejmě několikanásobně vyšší, ale náklady na léčení jsou celkově nižší, odpadá nutnost následného operačního zákroku a hospitalizace pro odstranění OS materiálu. Dále je snížen počet ambulantních kontrol, a tím je tedy zkrácena doba rehabilitace, a tím i léčba. Návrat pa-cienta do práce a ke sportovním aktivitám je proto rychlejší.

Nevýhodami samozřejmě jsou: RTG zátěž při operačním výkonu, které nebylo při klasické OP potřeba, technicky obtížnější kontrola uložení kotvy pod procesus coracoideus nutno RTG a palpační kontroly, u nás nepoužíváme artroskopickou kontrolu [6, 8, 9].

ZÁVĚR

Po zhodnocení výsledků souboru pacientů s AC dysjunkcí lze konstatovat:

Výsledky repozice a obnovení kongruence AC kloubu Zip Loop technikou jsou srovnatelné s výsledky získanými otevřenou technikou repozice.

Díky nové metodě došlo ke snížení počtu ambulantních kontrol, ke snížení infekčních komplikací, ke zkrácení pooperační rehabilitace a urychlení pooperačního průběhu. Zároveň odpadá nutnost následného operačního výkonu pro odstranění OS materiálu.

Nevýhodou zůstává radiační zátěž při operaci.

MUDr. Pavel Piskáček

piskacek@nemjbc.cz