Diagnostika a léčba poranění hrudníku

Cíl práce:
Zhodnotit diagnosticko-terapeutický algoritmus. Jedná se o retrospektivní analýzu souboru 59 pacientů léčených ve Fakultní nemocnici v Ostravě pro bodné poranění hrudníku.

Materiál a metody:
V období od 1. ledna 2004 do 30. června 2013 bylo hospitalizováno na Traumatologickém centru FNO 59 pacientů s bodným poraněním hrudníku. Z toho bylo 49 mužů a 10 žen. Průměrný věk byl 35 roků. Nejčastější příčinou úrazu byl útok druhé osoby. Ve 40 případech se jednalo o izolované hrudní poranění. U 19 osob byla přítomna přidružená poranění, nejčastěji poranění končetin. Průměrná hodnota ISS byla 17. Průměrná délka hospitalizace byla sedm dní.

Výsledky:
Při diagnostice 38 pacientů jsme provedli CT vyšetření s kontrastem, ve 20 případech RTG hrudníku. Chirurgickou revizi (většinou přes anterolaterální torakotomii) si vyžádalo poranění u 29 pacientů. Konzervativní postup jsme zvolili ve 30 případech, z toho u 11 pacientů revizi rány a drenáž hemitoraxu a u 19 pacientů bez drenáže hrudníku. Jeden pacient zemřel.

Závěr:
Základem diagnostiky je fyzikální vyšetření a rentgen hrudníku. CT hrudníku s kontrastem lze použít, pokud je pacient stabilní. Chirurgická revize přes torakotomii byla hlavním léčebným postupem u 29 pacientů. U 30 pacientů byla dostatečná konzervativní léčba - tj. revize rány s nebo bez drenáže poraněného hemitoraxu.

Klíčová slova:
Bodná poranění hrudníku, CT vyšetření s kontrastní látkou, anterolaterální torakotomie, konzervativní terapie.

Úvod

Trauma hrudníku je ve vyspělých zemích třetí nejčastější příčinou úmrtí vůbec, a je dokonce na prvém místě u osob do čtyřiceti let. V Evropě je většina poranění hrudníku zavřená, penetrujících poranění je pouze 8-10 % [9]. Otevřená poranění hrudníku patří mezi nejzávažnější úrazy hrudníku. V České republice se jedná nejčastěji o poranění bodná, v ojedinělých případech se může jednat i o střelné či střepinové rány. Bodná poranění vznikají proniknutím ostrého hrotnatého předmětu do těla ve směru jeho dlouhé osy, nejčastěji při napadení druhou osobou.

Podle oficiálních policejních statistik došlo mezi lety 2000 až 2005 v ČR k nárůstu počtu úmyslného ublížení na zdraví (v roce 2000 - 5399 hlášených případů, v roce 2005 - 6439 případů). Poté v letech 2006-2009 následoval pokles. Nyní opět počet mírně meziročně vzrůstá (v roce 2012 - prošetřováno 5240 případů) [10]. Bodná poranění hrudníku lze rozdělit podle několika kritérií.

Podle poraněných orgánů lze rozlišit poranění hrudní stěny, poranění plic a bronchů, poranění orgánů mediastina (trauma trachey a bronchů, trauma jícnu, trauma srdce a velkých cév, trauma duktus toracikus), poranění bránice atd.

Podle závažnosti úrazu rozlišujeme traumata na nezávažná - poranění hrudní stěny nepronikající přes parietální pleuru. Poranění potenciálně život ohrožující - např. poranění bránice, jícnu, otevřený pneumotorax (dále jen PNO). Poranění kritická - masivní nitrohrudní krvácení, srdeční tamponáda a tenzní PNO.

Podle poranění dalších orgánových soustav na poranění izolovaná, poranění vícečetná a polytraumata.

Cíl práce

Zhodnotit diagnosticko - terapeutický algoritmus u pacien-tů s bodným poraněním hrudníku ošetřených ve FNO.

Materiál a metodika

V letech 2004-2013 (přesněji od 1. 1. 2004 do 30. 6. 2013) bylo na Traumatologickém centru FNO diagnostikováno a léčeno 59 pacientů s bodným poraněním hrudníku. Data byla analyzována retrospektivně. Jednalo se o 49 mužů a deset žen, průměrného věku 35 let. Nejmladšímu ošetřenému bylo šest let, nejstaršímu 87 let (graf 1: Věkového rozložení). Ve 45 případech byl poraněn levý hemitorax, ve 13 případech pravý, v jednom případě šlo o poranění obou hemitoraxů.  Nejčastější příčinou poranění bylo napadení druhou osobou, dále suicidální pokus, nešťastná náhoda, ve třech případech byly okolnosti úrazu nejasné nebo pacient příčinu odmítal sdělit (tab. 1).

Výsledky

1. Použití pomocných diagnostických metod

Při diagnostice jsme u 20 pacientů (po anamnéze a fyzikálním vyšetření) provedli prostý rtg snímek hrudníku, u 38 pacientů bylo provedeno CT vyšetření s kontrastní látkou, u osmi pacientů echokardiografie a jedenkrát bronchoskopie (tab. 2).

2. Poraněné orgány

Nejčastěji poraněnými orgány byly plíce a srdce (tab. 3). U 40 pacientů bylo izolované poranění hrudníku. Přidružená poranění se vyskytla u 19 pacientů. Jednalo se nejčastěji o poranění končetin, dále krku a břicha (tab. 4). Průměrná hodnota ISS činila 17 (přesněji 16.98). Průměrná délka hospitalizace byla sedm dnů.

3. Postup terapie

Graf 2 ukazuje poměr pacientů ošetřených operační revizí a pacientů konzervativně léčených (revize rány, revize rány + drenáž hemitoraxu).

4. Operační přístupy

Anterolaterální torakotomii jsme použili celkem v 16 případech, další přístupy výrazně méně často. Použití jednotlivých operačních přístupů v našem souboru je uvedené v tab. 5.

Torakoskopickou revizi jsme provedli jedenkrát. Indikací byl recidivující pneumohemotorax vlevo. Jednalo se tedy o výkon provedený v druhé době, nikoli o akutní operační revizi.

5. Operační výkony

Z operačních výkonů jsme celkem devětkrát provedli ošetření plic, z toho sedmkrát se jednalo o suturu parenchymu a dvakrát o parciální resekci plic, třikrát jsme provedli suturu bránice. V devíti případech jsme ošetřili poranění srdce suturou, pravá komora byla poraněna šestkrát, levá dvakrát a v jednom případě jsme ošetřili poranění pravé síně (tab. 6). Při penetrujícím poranění hrudníku a břicha jsme ve třech případech ošetřili suturou poraněný žaludek, jedenkrát játra a v jednom případě u bodného poranění hrudníku jsme provedli splenektomii. Poraněné cévy jsme ošetřili ve čtyřech případech ligaturou (2x a. intercostalis, 2x a. mammaria interna).

Průměrný operační čas činil 95 minut. Dvakrát byla provedena reoperace pro krvácivou komplikaci (z a. intercostalis) a jedenkrát v rámci damage control surgery k definitivnímu ošetření poranění jater (detamponáda, sutura jater, podvaz a. hepatica l. dx.).

Diskuze

Pro diagnostiku bodného poranění hrudníku je základem anamnéza a fyzikální vyšetření. Následují laboratorní a paraklinická vyšetření. Jejich indikace musí být uvážlivá a řídí se především klinickým stavem pacienta (podle stability oběhu, závažnosti poranění hrudníku a přidružených poranění).

Nejrychlejším a nejdostupnějším vyšetřením při bodném poranění hrudníku je rtg hrudníku, který zobrazí plicní parenchym, přítomnost pneumotoraxu, fluidotoraxu, polohu penetrujícího předmětu (nejčastěji nože), kontury bránice, poranění žeber apod.

U oběhově stabilních pacientů s penetrujícím poraněním hrudníku máme relativně dostatek času využít i podrobnější diagnostické metody, než jen prostý skiagram hrudníku. V prvé řadě se jedná o CT vyšetření hrudníku, které je na našem pracovišti dobře dostupné, neboť CT přístroje je součástí komplexu Urgentního příjmu. Vyšetření CT zobrazí lépe rozsah pneumotoraxu, hemotoraxu, hemoperikard, poranění plic, bránice, pneumomediastinum, poranění cév (při CT angiografii). Ze snímků lze vytvořit 3D rekonstrukce, nebo VRT zobrazení (volume rendering technice - zaměření na konkrétní tkáně určité denzity). Rovněž lze postprocesingovým zpracováním údajů získat 3D rekonstrukci bronchiálního stromu – tzv. virtuální bronchoskopie.

Samostatnou zmínku si zasluhují bodná poranění v oblasti prekordia. Při stabilní oběhové situaci indikujeme kromě RTG hrudníku i echokardiografické vyšetření - k určení přítomnosti a event. množství tekutiny v perikardu, zobrazí poranění myokardu [1, 11]. Běžné RTG vyšetření hrudníku nás informuje spíše o přidružených poraněních v pleurálních dutinách (pneumotorax, hemotorax). Rozšíření srdečního stínu nemá oproti echokardiografickému vyšetření jednoznačný diagnostický přínos [11]. Specificita echokardiografie pro penetrující poranění srdce se uvádí až 99 %, senzitivita 100 % [8]. Perikardiocentéza a subxifoidální perikardiální fenestrace, jako výkony diagnostické, resp. odlehčující, ustupují v posledních letech do pozadí, protože znamenají časovou prodlevu a jejich přínos je problematický (velké procento falešně negativních, resp. falešně pozitivních výsledků) [1]. Objem hemoperikardu 100-150 ml je indikací k operační revizi, stejně jako nestabilita oběhu u pacienta s penetrující ránou v prekordiu [7].

Při hemoptýze a při podezření na poranění hlavních dýchacích cest je indikována tracheobronchoskopie, i když lze toto vyšetření nahradit virtuální bronchoskopií (tj. počítačovou rekonstrukcí dat získaných při CT vyšetření). Při podezření na poranění jícnu lze provést endoskopické vyšetření nebo RTG vyšetření s vodnou kontrastní látkou. Svízelná bývá diagnostika poranění bránice, není-li pacient indikován k operační revizi z jiného důvodu. Při podezření na poranění bránice je vhodné provést videotorakoskopii, která má jednoznačně nejvyšší senzitivitu (98 %) a může být zároveň metodou terapeutickou [9].

Terapeutické postupy

Pro volbu terapeutického postupu u bodných poranění hrudníku je rozhodující lokalizace poranění, celkový stav pacienta, výsledky pomocných vyšetření a objem drénované krve z dutiny hrudní.

Konzervativní postup volíme u pacienta se stabilní hemodynamikou, bez PNO (nebo minimální PNO), s nevýznamným fluidotoraxem a bez průkazu poranění důležitých struktur. Revidujeme ránu na operačním sále, kde extrahujeme nůž (tak, aby nebyly znehodnoceny případné důkazy pro policejní vyšetřování). Je-li rána penetrující do dutiny hrudní drénujeme poraněný hemitorax. Pečlivě sledujeme hodinové ztráty z hrudního drénu, jsou-li (u dospělého člověka o obvyklé hmotnosti) pod 200 ml/hod, je šance, že vystačíme s konzervativním postupem. V těchto případech však vždy kontrolujeme rtg nález hrudníku (prevence falešně negativního zhodnocení efektu hrudní drenáže) [13].

Indikací k emergentní torakotomii je u penetrujícího poranění hrudníku zástava srdeční a méně než 15 minut trvající přednemocniční resuscitace, dále rovněž závažná hypotenze (syst. TK < 60 mmHg), jejíž příčinou je srdeční tamponáda nebo krvácení do hrudníku, břicha či plicní embólie. Kontraindikací je resuscitace trvající déle než 15 min.

Indikace k akutní torakotomii (popřípadě operační revizi z jiného přístupu) je akutní hemodynamická nestabilita a srdeční zástava v traumacentru, srdeční tamponáda, sonograficky prokázaný hemoperikard, cévní poranění horní apertury hrudní, masivní únik vzduchu hrudním drénem, podezření na herniaci srdce, endoskopická a RTG diagnostika tracheobronchiálního poranění, CT diagnostika poranění velkých cév, RTG diagnostika poranění pravé poloviny bránice, konverze torakoskopického výkonu. Rovněž masivní nebo pokračující hemotorax – tzn. odsajeme-li po zavedení hrudního drénu 500 – 1500 ml krve a jsou přítomny známky hypovolemického/hemoragického šoku, nebo je-li nemocný stabilizován, ale krevní ztráta je 200 ml/hod a trvá déle než pět hodin, anebo 300 ml/hod po dobu tří hodin.

Operační přístupy

Pro úspěšné provedení operačního výkonu je vždy důležitá volba správného typu operační přístupu. Provádíme-li operační výkon urgentně, volíme nejčastěji anterolaterální torakotomii. Je vhodná pro možnost rozšíření při bilaterálním poranění (clamshell incision), při poranění mediastina (hemiclamshell incision) a dále pro časovou úsporu bez nutnosti manipulace s pacientem. Z tohoto přístupu lze dobře zrevidovat a ošetřit poranění plíce suturou, nebo provést neanatomickou resekci plíce. Lze naložit svorku na plicní hilus při masivním krvácení a rovněž lze ošetřit poranění srdce. Nevýhodou přístupu je technická obtížnost při anatomické plicní resekci. Z tohoto hlediska je výhodnější posterolaterální torakotomie v poloze na druhém boku s využitím selektivní ventilace. Tento přístup navíc lépe umožňuje ošetření přidružených poranění, jako poranění bránice nebo poranění tracheobronchiální. Vzhledem k nutnosti polohování a selektivní intubaci je však indikován pouze u hemodynamicky stabilních pacientů. Při izolovaném poranění srdce nebo velkých cév mediastina se jeví nejvýhodnější kompletní mediální sternotomie [3]. Z tohoto přístupu se dají ošetřit všechny srdeční oddíly, kdežto u anterolaterální torakotomie je pravděpodobné, že bude potřeba rozšíření přístupu transsternálně cca u 25 % pacientů [5]. Výhodou sternotomie je rovněž menší vliv na respirační funkce v pooperačním období. V literatuře je stále častěji diskutovaná otázka miniinvazivních přístupů při ošetřování bodných poranění hrudníku s využitím endoskopických metod (videotorakoskopie, videoasistované výkony).

Většina autorů považuje videotorakoskopickou revizi pohrudniční dutiny za indikovanou u oběhově stabilních pacientů tolerujících selektivní plicní ventilaci v nasledujících situacích [2, 5, 12]:

1. Odvod krve hrudním drénem v množství více než 100 ml/hod. po dobu šesti hodin;
2. Odvod krve hrudním drénem v množství více než 1000 ml/den;
3. Perzistující únik vzduchu drénem, resp. pneumotorax, je-li podezření na poranění plicního parenchymu;
4. Podezřeni na poranění bránice;
5. Přítomnost cizího tělesa v pleurální dutině.

Tyto indikace lze označit jako tzv. časné (někdy bývá uváděn časový limit 48 hodin od úrazu), resp. prvotního ošetření, do skupiny tzv. pozdních se řadí retinovaný hemotorax a některými také déletrvající únik vzduchu drénem [2, 12]. Výhodou miniinvazivního ošetření poranění hrudníku je, že videotorakoskopie při správné indikaci ušetří zraněného zbytečné torakotomie (např. bodné poranění periferní partie plíce), na druhou stranu v případě potřeby provedení torakotomie naopak urychlí (např. trauma bránice) a může zabránit poúrazovým komplikacím (např. pleurální empyém či fibrotorax) [2, 12]. Miniinvazivní výkony ale neumožňují potřebný přehled v pohrudniční dutině. Další nevýhodou miniinvazivních výkonů je delší příprava, vyžadují oběhovou stabilitu pacienta a nutnost selektivní ventilace. Podle literárních údajů je v 13–50 % operačních výkonů nutná konverze na torakotomii [3]. Torakoskopickou revizi ve sledovaném období jsme provedli jedenkrát. Vodička a spol. uvádí ve své práci [12], že miniinvazivní ošetření provedli u dvou pacientů (při celkovém počtu 39 pacientů s bodným poraněním ošetřených v letech 2000-2006, to je u 5 % ošetřených). Celkově operační revizi provedli ve 43 % ošetřených, nejčastěji z torakotomie (u 81 % operovaných). Z pomocných diagnostických metod využili prostý rtg snímek hrudníku u 46,2 % pacientů, u 48,7 % pacientů jiné zobrazovací metody (CT vyšetření nebo ultrasonografie). Průměrná hodnota ISS byla 23 bodů, necelá třetina (31 %) pacientů měla přidružená poranění.

Závěr

Základem pro diagnostiku bodných poranění hrudníku zůstává anamnéza, fyzikální vyšetření. Z pomocných metod nejčastěji provádíme CT vyšetření hrudníku a subfrenia s kontrastní látkou, u hemodynamicky nestabilních pacientů skiagram hrudníku, u oběhově stabilních pacientů při poranění v oblasti prekordia echokardiografické vyšetření. Operační revizi indikujeme podle celkového stavu, lokálního nálezu, odpadu z drénů, podle vývoje stavu a dovyšetření. Indikací k akutní operační revizi pacienta s bodným poraněním hrudníku je hemodynamická nestabilita, srdeční zástava, srdeční tamponáda, hemoperikard, masivní únik vzduchu hrudním drénem, tracheobronchiální poranění, poranění velkých cév, masivní nebo pokračující hemotorax, poranění pravé poloviny bránice, konverze torakoskopického výkonu. Nejčastějším operačním přístupem je anterolaterální torakotomie. Při poranění v oblasti prekordia je na místě využití mediální sternotomie. Konzervativní postup volíme u pacienta se stabilní hemodynamikou, bez PNO (nebo minimální PNO), s nevýznamným fluidotoraxem.

MUDr. Jiří Voves

jiri.voves@fno.cz