Význam isovolemické hemodiluce u neanemických pacientů podstupujících implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu

Overview

Úvod:
Cílem této prospektivní studie bylo zhodnotit efekt isovolemické hemodiluce u neanemických pacientů, kteří podstoupili implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu.

Metoda:
V roce 2004 a 2005 podstoupilo 44 neanemických pacientů elektivní, jednostrannou, primární implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu pro primární artrózu a byla jim provedena isovolemická hemodiluce. Průměrná peroperační krevní ztráta byla 410 ml.

Výsledky:
V průměru bylo pacientům vráceno 389 ml krve. Během isovolemické hemodiluce jsme nezaznamenali žádné komplikace.

Pooperační krevní transfuze byla podána pouze ve 13 případech.

Závěr:
Naše studie dokládá, že isovolemická hemodiluce pomáhá snížit rizika transfuze krve na minimum a redukuje náklady u pacientů podstupujících totální endoprotézu kyčelního kloubu.

Klíčová slova:
totální endoprotéza kyčelního kloubu, isovolemická hemodiluce.

Úvod

Standardní implantace totální endoprotézy kyčelního kloubu je provázena krevními ztrátami, které je nutno hradit peroperačně a pooperačně transfuzemi [1, 7]. Alogenní krevní transfuze je však stále spojena s nebezpečím alergické reakce a možným přenosem infekčních nemocí [2, 5]. Možností, jak se vyhnout podání alogenní transfuze, je v současné době několik. K dispozici je několik typů peroperačních a pooperačních systémů na krevní retransfuzi. Další možností je užití autologní transfuze a izovolemické hemodiluce.

U izovolemické hemodiluce se krev odebírá bezprostředně před operací a nahrazuje se koloidními roztoky. Zředění krve vede k poklesu hematokritu, takže krvácením se ztrácí méně erytrocytů.

Odebraná krev obsahuje vedle erytrocytů také trombocyty a koagulační faktory. Tato krev se po zastavení krvácení retransfunduje [4].

Při implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu nelze zcela ovlivnit velikost peroperační krevní ztráty, jako je tomu při implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu, kdy zákrok probíhá v bezkreví dolní končetiny. Z tohoto důvodu užíváme při implantaci kyčelní endoprotézy izovolemickou hemodiluci.

Cílem této studie je potvrdit efekt izovolemické hemodiluce na redukci počtu alogenních transfuzí při implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu u neanemických pacientů.

Materiál a metoda

V letech 2004 a 2005 byla u 44 neanemických pacientů, kteří podstoupili implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu pro primární koxartrózu třetího a čtvrtého stupně, provedena izovolemická hemodiluce. Průměrný věk pacientů byl v době operace 70 let (od 48 do 86 let).

Pacienti s hematologickými onemocněními, těžkou ischemickou chorobou srdeční, významnou stenózou karotid a aortální chlopně byli ze studie vyřazeni. Minimálně týden před operací byla u pacientů vysazena nesteroidní antiflogistika a kumarinová antikoagulancia. Pacienti užívající kumarinová antikoagulancia byli převedeni na nízkomolekulární heparin (Clexane 40 mg sc. lx denně) a od 7. pooperačního dne zpět převáděni na kumarinová antikoagulancia za pravidelných kontrol INR. Ostatním pacientům byl nízkomolekulární heparin aplikován 12 hodin před operací, dále lx denně a vysazen 7. pooperační den. Poté již dostávali anopyrin v dávce 100mg denně. Součástí trombembolické profylaxe byly elastické bandáže dolních končetin, intenzivní rehabilitační cvičení a užívání venotonického preparátu Cilkanol v dávce l tbl 2x denně. Antibiotická profylaxe penicilinem nebo cefalosporinem II. generace trvala vždy 24 hodin.

Průměrný čas operace od kožního řezu po suturu kůže byl 84 minut. Pro implantaci byl zvolen buď anterolaterální nebo posterolaterální přístup ke kyčelnímu kloubu. Peroperační krevní ztráta byla změřena jako množství tekutiny v odsavném zařízení. Průměrná hodnota byla 410 ml. Peroperačně nebyla podána transfuze. Odsavné drény byly odstraněny 48 hodin po operaci.

Krev odebírali lékaři anesteziologickoresuscitačního oddělení pacientům z periferní žíly bezprostředně před operací do standardního odběrového vaku s přídavkem antikoagulancia a konzervačního roztoku. V průměru bylo pacientům odebráno 389 ml krve. (250–500 ml krve). Krev byla skladována při teplotě operačního sálu. Bezprostředně po odběru byl pacientům aplikován koloidní roztok (preparát VOLUVEN 6%) v objemu, který odpovídal množství odebrané krve. Po dokončení sutury operační rány byla pacientovi odebraná krev aplikována zpět.

Výsledky

V průměru odebrali lékaři anesteziologickoresuscitačního oddělení před operací 44 pacientům 389 ml krve, která byla po operaci zpět vrácena. Celkem u 13 pacientů z 44 jsme museli v pooperačním období podat jednu nebo více alogenních krevních transfuzí pro pokles hemoglobinu pod 90g/l a symptomatickou anémii. Přičemž u 7 pacientů jsme podali jen jednu alogenní transfuzi, u 4 pacientů dvě alogenní transfuze, u 1 pacienta tři alogenní transfuze a v jednom případě byly podány 4 alogenní transfuze. U 19 pacientů byla implantována cementovaná totální endoprotéza kyčelního kloubu z anterolaterálního přístupu. U třinácti z těchto pacientů nebyla podána alogenní transfuze.

Z téhož přístupu u 9 pacientů byla implantována necementovaná totální endoprotéza kyčelního kloubu. U 8 z těchto pacientů jsme nebyli nuceni podat alogenní transfuzi. 16 pacientů bylo operováno z posterolaterálního přístupu a byla u nich implantována cementovaná totální endoprotéza. U 10 z nich jsme nepodali alogenní transfuzi. Nezaznamenali jsme žádné komplikace při užití metody izovolemické hemodiluce.

Diskuze

Před implantací totální endoprotézy kyčelního kloubu nemůžeme bezpečně předpovědět velikost peroperační a pooperační krevní ztráty, což má u mnoha pacientů klinický a ekonomický důsledek. V mnoha případech byla podána peroperačně alogenní transfuze u jedinců, kteří měli před operací koncentraci hemoglobinu větší než 110 g/l [6]. Tím se zvyšuje riziko alergické reakce a přenosu infekčních nemocí.

Větší užití různých peroperačních a pooperačních retransfuzních systémů, u kterých je zpět pacientovi vrácena krev získaná z operační rány, je v mnoha případech omezeno cenou těchto přístrojů. Také cena jedné autologní transfuze je v současné době vyšší než cena jedné alogenní transfuze. Navíc všechny autologní transfuze odebrané před totální endoprotézou kyčelního kloubu nejsou zpět vráceny pacientovi [3]. Při provedení izovolemické hemodiluce odpadá cena za zpracování a skladování odebrané krve.

Užití izovolemické hemodiluce při implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu se jeví jako jednoduchý, bezpečný a efektivní způsob, jak omezit náklady a rizika spojená alogenními transfuzemi.

U 70 % našich neanemických pacientů nebylo nutné alogenní krev podat.

Závěr

Výsledky studie ukazují, že užití izovolemické hemodiluce u pacientů podstupujících operaci totální kyčelní endoprotézy snižuje nutnost aplikace alogenní transfuze. Tím se snižují i náklady na převody krve spojené s  totálními endoprotézami.

MUDr. Bořek Kučera

V Zahradách 266

67182 Dobšice

Email: kuceraborek@seznam.cz