Penetrující kraniocerebrální poranění hřebem pneumatické pistole - kazuistika

Autoři popisuji případ mladého 29letého muže ukrajinského původu, který si nešťastnou náhodou způsobil penetrující kraniocerebrální poranění hřebem pneumatické pistole. Pacient byl po úrazu lucidní, Glasgow Coma Scale skóre měl 15 bodů a kromě cefaley byl bez neurologického deficitu. CT sken odhalil hřeb intrakraniálně, jehož trajektorie vedla nosní dutinou, bází přední jámy lební, čelními laloky a jeho konec dosahoval přední části Willisova okruhu na úrovni přední komunikující tepny. Odstranění hřebu bylo provedeno za kontroly aa. cerebri anteriores z pterionální kraniotomie, s následující plastikou báze přední jámy. Pacient zhojen per primam bez neurologického deficitu.

Klíčová slova:
penetrující kraniocerebrální poranění, střelné poranění, pneumatická pistole, hřeb.

Úvod

Penetrující poranění mozku nastává v případě úrazové komunikace mezi zevním prostředím a intrakraniálním prostorem. Podle mechanizmu vzniku se dělí obecně na bodné, střelné a sečné [6]. Penetrující poranění mozku hřebem pneumatické pistole je dobře definovaná jednotka na pomezí bodného a střelného poranění. Relativně častou komplikací je poranění mozkových cév a následný vznik intracerebrálního hematomu [4]. Pokud není na CT skenu přítomen intracerebrální hematom a trajektorie hřebu jde mimo cévní struktury, pak prostá extrakce hřebu a standardní ošetření rány je metodou volby. V případě našeho pacienta penetroval hřeb k přední
části Willisova okruhu. Vzhledem k riziku poranění předních mozkových tepen byla provedena kraniotomie, a tím zajištěna proximální kontrola obou magistrálních cév. Teprve poté pod přímou zrakovou kontrolou byl hřeb extrahován.

Kazuistika

Anamnéza a status praesens. 29letý ukrajinský dělník se při práci náhodně poranil pneumatickou pistolí. Nastřelovací hřeb pronikl intrakraniálně. Při příjmu do nemocnice České Budějovice 3 hodiny po úraze byl pacient lucidní. Jeho jediným steskem byla bolest hlavy. Topický neurologický nález byl zcela v normě. Při fyzikálním vyšetření byl konec nastřelovacího hřebu se závitem patrný až po rozevření pravého nosního vestibula. Záměrné poškození suicidiálním pokusem pacient striktně popíral.

Radiologické vyšetření. V okresní nemocnici Písek bylo provedeno nativní vyšetření lbi s nálezem intrakraniální penetrace hřebu (obr. 1a, 1b).

V naší nemocnici byla doplněna komputerová tomografie nativní a následně s podáním kontrastní látky. Špička hřebu byla v intimním kontaktu s přední komunikující tepnou.

Angiografické vyšetření jsme neindikovali s ohledem na následnou operační strategii.

Operace. Na základě CT nálezu byla zavržena prostá extrakce hřebu vzhledem k riziku vaskulárního poranění. Pacient byl uveden do celkové anestézie.

V poloze na zádech byla  hlava otočena o 30 stupňů doleva a ukotvena v tříbodovém Mayfieldově fixátoru. Následně byla provedena frontolaterální (pterionální) kraniotomie vpravo za pomoci vysokoobrátkové frézy s odstraněním malého křídla klínové kosti.

Po otevření tvrdé pleny následovala mikrochirurgická fáze operace. Byla provedena ostrá disekce Sylvijské cisterny vpravo s deliberací frontálního a temporálního laloku. Na spodině cisterny byla ozřejmena střední mozková tepna a následně podél ní postupováno proximálně k bazálním cisternám. Po identifikaci intrakraniálního průběhu vnitřní karotidy a obou očních nervů byly vypreparovány obě přední mozkové tepny.

Pomocí lopatky, ukotvené v automatickém retraktoru, bylo dosaženo odtažení spodiny čelního laloku od báze přední jámy. V této fázi byl identifikován hřeb (obr. 4).

Přední mozkové tepny a oba oční nervy byly intaktní. Konec hřebu mířil do interhemisferické cisterny k aa. pericallosae. Po disekci cisterny byl šetrně extrahován hřeb z nosní dutiny tahem v dlouhé ose. Po toaletě rány a kontrole hemostázy byla z intradurálního prostoru uzavřena kranionazální komunikace ukotvením záplaty periostu a gelasponu pomocí tkáňového lepidla (obr. 5).

Diskuze

Penetrující poranění mozku jsou známa z dávné historie [3]. V bibli v Knize soudců stojí: „I uchopila Jáel, žena Cheberova, stanový kolík, vzala do ruky kladivo, přikradla se k Síserovi a vrazila mu stanový kolík do spánku, že pronikl až do země. On totiž tvrdě spal, protože byl unaven. Tak zemřel“. Poranění hřebem pneumatické pistole tvoří přechod mezi bodným a střelným poraněním. Různé typy pneumatické pistole totiž mohou vystřelit projektil rychlostí v rozmezí 30430 m/s. Horní hranice rychlosti již odpovídá malým střelným zbraním [1]. 40 procent těchto poranění je smrtelných. Příčinou smrti je postižení velkých mozkových cév, intracerebrální hematom, difuzní poranění mozku a v neposlední řadě pozdní zánětlivé komplikace meningitis nebo absces [4]. Dvě třetiny případů spadají do kategorie úmyslných poškození. Je proto žádoucí vždy pátrat v anamnéze po psychiatrickém onemocnění [5]. Schizofrenie nebo maniodepresivní psychóza jsou příčinou sebevražedného jednání.

Vaskulární poranění se může projevit různým způsobem. Intracerebrální hematom je nejobvyklejší projevem otevřeného poranění stěny tepny.

Dále může nastat ischemie distálně v teritoriu postižené tepny, pokud se lumen uzavře trombem, popřípadě koncem hřebu. Nakonec se může při poranění cévní stěny vytvořit traumatické tepenné pseudoaneuryzma. Do 3 týdnů dochází obvykle k ruptuře výdutě. Ta je zatížena 50% mortalitou. Z výše uvedených důvodů je doporučeno provedení předoperační angiografie a dále kontrolní angiografické vyšetření 7–17. den po výkonu [2]. Pokud je zajištěna peroperační vizuální kontrola trajektorie střelného kanálu intrakraniálně, pak není angiografie nezbytná.
Taktika chirurgické léčby: První přístup preferuje extrakci hřebu u lucidního pacienta, po aplikaci lokálního anestetika do místa střelného kanálu. Výhodou tohoto postupu je jednoduchost a kontrola neurologického stavu pacienta. Pokud dojde k deterioraci vědomí, nebo k rozvoji ložiskového neurologického nálezu, pak je indikována urgentní kraniotomie. Příčinou deteriorace je intraparenchymatózní expanzivní hematom vyžadující evakuaci [4].

Alternativním způsobem chirurgické léčby je urgentní kraniotomie. Ta je na místě, pokud lze očekávat rozvoj sekundárního postižení v okamžiku extrakce hřebu. Předpokládaná vaskulární léze, uložení hřebu v kritických oblastech mozku a riziko intrakraniálního infektu jsou pádným argumentem pro indikaci kraniotomie [7]. Obecným principem chirurgické léčby je přeměnit otevřené kraniocerebrální poranění na zavřené, direktní peroperační kontrola při postižení funkčních (elokventních) oblastí mozku a pooperační observace pacienta se zaměřením na potenciální zánětlivé komplikace [3].

Závěr

Penetrující poranění mozku hřebem pneumatické pistole je závažné poranění, zatížené vysokou mortalitou. Nejčastější příčinou je suicidiální pokus. Prostá extrakce hřebu v lokální anestezii je metodou volby chirurgické léčby. Avšak při poranění kritických oblastí mozku, riziku vaskulárního postižení a zvýšeném riziku intrakraniální infekce je indikována cílená kraniotomie. Ta umožní zvládnutí peroperačních komplikací, zvláště hemoragických. V případě našeho pacienta byla zvolena technika urgentní kraniotomie pro riziko poranění tepen Willisova okruhu. Peroperační revize cév umožnila eliminovat před a pooperační angiografické vyšetření. Plastika báze lební zabránila rozvoji odložené infekce na podkladě kranionazální komunikace. Pacient se zhojil per primam a byl propuštěn do domácího léčení bez neurologického deficitu.

MUDr. Vladimír Přibáň

Neurochirurgické oddělení,

Nemocnice České Budějovice a.s,

PSČ 370 87, B.Němcové 54.

v.priban@centrum.cz