Artroskopická rekonstrukce předního zkříženého vazu pomocí šlachy m. semitendinosus s fixací EndoButton position hodnocení pacientů 5 let po operaci

Cíl práce:
Bylo provedeno zhodnocení výsledků techniky rekonstrukce předního zkříženého vazu (LCA) pomocí hamstringů s fixací Endobutton position 5 let po operaci a porovnáno s literárními výsledky jiných operačních technik.

Soubor pacientů:
Od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2000 bylo provedeno 313 rekonstrukcí LCA Endobutton technikou. Ke kontrole po 5 letech se dostavilo 74 pacientů.

Metodika:
Soubor pacientů byl zhodnocen pomocí objektivních parametrů dle doporučení vyšetřovacího formuláře IKDC 2000 (International Knee Documentation Committee). Objektivní hodnocení bylo doplněno měřením obvodu stehna operované a neoperované končetiny. K subjektivnímu hodnocení pacientů byl použit IKDC subjektivní formulář, Lysholmovo skóre a Tegnerovo skóre aktivity.

Výsledky:
Podle celkových výsledků IKDC objektivního formuláře bylo pět let po operaci ze sledovaného souboru 74 pacientů zařazeno do skupiny A 31 % osob (normální funkce), do skupiny B 54 % osob (téměř normální funkce) a do skupiny C 15 % osob (mírně abnormální funkce).

Skupina D (silně abnormální) nebyla zastoupena. Průměrná hodnota Lysholmova skóre byla 85,53+9,06. Průměrná hodnota IKDC subjektivního hodnocení byla 85,62+10,11 bodů. 27 % pacientů se vrátilo na stejnou úroveň aktivity jakou vykonávalo před úrazem, u 5 % pacientů došlo ke snížení aktivity o 1 stupeň, u 14 % o 2 stupně a u 1 % o 3 stupně škály podle Tegnera. U žádného pacienta nebylo zaznamenáno zvýšení úrovně pohybové aktivity.

Závěr:
Hodnocení souboru prokázalo dobré pooperační výsledky techniky rekonstrukce LCA Endobutton position pět let po operaci srovnatelné s literárními údaji i s výsledky jiných operačních technik.

Klíčová slova:
artroskopie, přední zkřížený vaz (LCA), m. semitendinosus, Endobutton position.

ÚVOD

V dnešní době je snaha při rekonstrukci předního zkříženého vazu (LCA) přiblížit se co nejvíce k strukturálním i biomechanickým vlastnostem nativního LCA. Používají se různé druhy štěpů. Ideální štěp je otázkou diskuzí. Nejvíce rozšířený a také nejvíce publikovaný autoštěp v Čechách a na Moravě je patelární ligamentum (BTB) [17, 21, 22, 25]. Aloštěpy jsou obecně preferovány u revizních operací [20]. V posledních deseti letech je ve světě u plastik LCA zřejmý nárůst použití štěpu z hamstringů m. semitendinosus a m. gracilis (ST, G) [5, 9, 10, 24, 26, 27].

V České republice byly zatím publikovány pouze dvouleté zkušenosti s užitím hamstringů, které ovšem nebyly fixovány pomocí Endobutton position (BP) [18].

Na Ortopedické klinice FN Olomouc byla první artroskopická rekonstrukce předního zkříženého vazu provedena v roce 1996. Artroskopická rekonstrukce LCA pomocí šlachy m. semitendinosus s fixací „Endobutton position“ (Aesculap) zde byla poprvé provedena v lednu 1999. Do září 2005 bylo pomocí hamstringů provedeno 1464 rekonstrukcí LCA.

Tato operační technika a její výsledky jsou prezentovány pouze v zahraniční literatuře. Absence jakýchkoli výsledků a zkušeností s technikou BP v naší literatuře a velký počet takto odoperovaných pacientů nás vedl ke zpracování pětiletých výsledků této operační techniky. Součástí hodnocení je i jejich porovnání s jinými operačními technikami popisovanými v naší i zahraniční literatuře.

METODIKA

Operační technika: Jedná se o plastiku předního zkříženého vazu pomocí šlachy m. semitendinosus s extraartikulární nepřímou fixací pomocí fixační hrazdičky femorálně a disku (knoflíku) tibiálně (obr. 1). Vlastní popis operační techniky není cílem práce.

Sběr dat: Na Ortopedické klinice FN Olomouc bylo od ledna 1999 do září 2005 provedeno 1464 rekonstrukcí LCA pomocí hamstringů s fixací Endobutton position. V našem souboru byli pacienti operovaní v roce 2000. Od 1. ledna 2000 do 31. prosince 2000 bylo provedeno 313 rekonstrukcí touto technikou. Na těchto operacích se podíleli tři operatéři. Vzhledem k tomu, že dva z operatérů v roce 2005 již nepracovali na naší klinice, byli pozváni ke klinické kontrole pouze pacienti jednoho operatéra. Byla provedena kontrola dokumentace 123 pacientů jednoho operatéra. Dvanáct pacientů prodělalo plastiku LCA i na druhé končetině, proto byli z hodnocení vyloučeni. Devět pacientů již prodělalo replastiku LCA, a proto nebyli pozváni ke klinickému hodnocení. Rekonstrukce LCA byla indikována u pacientů s manifestní nestabilitou (pozitivní Lachmanův test i jerk test), nebo u aktivně sportujících pacientů s verifikovanou rupturou LCA (MRI, ASK). Ke kontrole po 5 letech se dostavilo 74 pacientů.

Objektivní měřené parametry: Pro zjištění objektivních parametrů stavu plastiky LCA byly měřeny parametry dle vyšetřovacího formuláře IKDC 2000 (International Knee Documentation Committee). K posouzení dynamické stabilizace kloubu byly objektivní měřené parametry doplněny měřením obvodu stehna operované a neoperované končetiny. Pro orientační zhodnocení rozšíření kostních kanálů bylo použito standardních RTG snímků.

IKDC formulář hodnotí pomocí čtyřstupňové škály sedm ukazatelů skládajících se z dílčích testů: otoky, deficit pasivního pohybu, vyšetření vazů, poruchy kompartmentů, poruchy odběrového místa, rtg nález a funkční test. IKDC formulář se hodnotí do skupin: A normální, B téměř normální, C mírně abnormální, D silně abnormální [7, 11]. Při vyhodnocení jednotlivých ukazatelů formuláře jsme se zaměřili zejména na výsledky vyšetření vazů (Lachmanův test a jerk test), na přítomnost otoku a na deficit pasivního pohybu (omezení flexe a extenze).

K objektivnímu hodnocení přední translace tibie (Lachmanův test) byl použit KTmetr. Jedná se o přístroj na měření stability kolenního kloubu. Principem využití přístroje je hodnocení přední translace tibie odečtením posunu tibie oproti patele v milimetrech na kalibrované stupnici. Jeden dílek stupnice reprezentuje 1 mm. Přístroj je tvořen třemi rameny, které jsou spojeny rámem. Horní rameno je tvarováno a přikládá se do oblasti pately, kde je fixováno. Střední rameno se nachází v oblasti tuberositas tibie a je konstruováno tak, že s ním lze pohybovat v závislosti na vzdálenosti pately a tuberositas tibie, tzn. délky ligamentum patellae. Třetí rameno se fixuje do oblasti nad kotníky. Přístroj je vyroben z hliníkové slitiny. Je lehký a přitom dostatečně pevný pro svoje použití (obr. 2).

Měření bylo prováděno standardní silou jedním vyšetřujícím k minimalizaci rozdílu síly působící na tibii. Výsledná hodnota byla dána průměrnou hodnotou tří po sobě provedených měření. Vyšetření bylo prováděno jak na operované, tak na kontralaterální končetině. Byl posuzován rozdíl naměřených hodnot v milimetrech. Tyto hodnoty byly porovnávány s IKDC hodnocením: normální 0–2 mm, téměř normální 3–5 mm, abnormální více než 6 mm, silně abnormální více než 10 mm. Rozdíl větší než 5 mm je považován za neuspokojivý.

Objektivním hodnocením stability kloubu bylo vybavení či nevybavení subluxace laterálního kondylu tibie (jerk test). Při jerk testu pacient leží na zádech, jednou rukou je uchopeno chodidlo pacienta a je prováděna extenze kolenního kloubu za současné vnitřní rotace a abdukce bérce. Při pozitivním testu je vyvolána ventrální subluxace laterálního kondylu tibie proti femuru. Při převádění končetiny do flexe dojde k náhlé repozici subluxovaného kondylu. Jerk test byl hodnocen do skupin AD dle IKDC formuláře: plynulý test, +skluz, ++klik a +++ výrazný klik.

Při klinické kontrole pacientů byly provedeny standardní RTG snímky operovaného kolenního kloubu v předozadní i boční projekci a porovnávány s pooperačními snímky. Byly hodnoceny jak změny kompartmentů kloubu, tak změny kostních kanálů. Rozšíření kostních kanálů bylo hodnoceno jen orientačně vzhledem k nestandardizovaným podmínkám při rtg vyšetření po operaci a při kontrolním vyšetření.

Deficit pasivní hybnosti byl hodnocen porovnáním operované a neoperované končetiny a rozdíl měřen pomocí goniometru.

Měření obvodu stehna bylo provedeno na operované a neoperované končetině 15 cm nad patelou. Byl hodnocen rozdíl měření obou končetin. Měření bylo prováděno u ležícího pacienta pomocí kalibrovaného páskového metru.

Subjektivní hodnocení: Subjektivní hodnocení pacientů vycházelo podobně jako u objektivních parametrů z doporučení IKDC 2000 [11]. IKDC subjektivní formulář hodnotí základní symptomy, sportovní aktivity pacienta a funkčnost kolene. Výsledné skóre je interpretováno tak, že vyšší hodnota skóre reprezentuje vyšší úroveň funkce a nižší úroveň symptomů. Skóre 100 je interpretováno jako žádná limitace aktivit denního života nebo sportovních činností s nepřítomností symptomů.

Vedle tohoto formuláře bylo zároveň hodnoceno Lysholmovo skóre funkce a symptomů kolenního kloubu bez závislosti na aktivitě pacienta v osmi parametrech kulhání, otoky, nutnost podpory, chůze na schodech, bloky, dřepy, nestabilita a bolestivost [15]. Lysholmovo skóre je hodnoceno kategorií (0–100 bodů): výsledek výborný (95–100 bodů), dobrý (84–94 bodů), uspokojivý (65–83 bodů), špatný (<64 bodů). Omezení funkce kolene může být maskováno nedobrovolným poklesem aktivity pacienta. Jako prevence nadhodnocení Lysholmova funkčního skóre bylo doplněno Tegnerovo skóre aktivity [28]. Jako maximum Tegnerova skóre je označena desítka, která odpovídá účasti v elitních výkonnostních sportech, které jsou provázeny pivotními a střižnými pohyby. Jako 0 je značen stav kompletní neschopnosti kolene odpovídající invaliditě.

Statistické zpracování: Každý naměřený ukazatel byl charakterizován aritmetickým průměrem, směrodatnou odchylkou a maximální a minimální naměřenou hodnotou. Celková skóre byla vyhodnocena jejich procentuálním zastoupením v jednotlivých škálách. U každé proměnné bylo ověřeno její rozložení KolmogorovýmSmirnovovým testem. Pro zjištění statistické významnosti rozdílu výsledků mezi výsledky IKDC formuláře a Lysholmova skóre (subjektivního vnímání stavu kolene po pěti letech) bylo použito Wilcoxonova párového neparametrického testu pro dva závislé soubory. Signifikace rozdílu mezi výsledky Tegnerova testu aktivity před a pět let po úraze byly rovněž testovány pomocí Wilcoxonova párového testu. Rozdíly v Lachmanově testu operované a zdravé končetiny a rovněž rozdíl mezi obvodem stehna operované a zdravé končetiny byly testovány pomocí jednorozměrné analýzy variance (ANOVA). U všech testů byla počítána kritická hladina významnosti pro zamítnutí nulové hypotézy o shodnosti dvou výběrů. Statistická významnost byla určena pro hladinu p<0,05. Pro statistické zpracování výsledků byl použit program Statgraphic Vers. 5.0.

VÝSLEDKY

Dokumentační zpracování klinicky kontrolovaných pacientů: Celkem bylo hodnoceno 74 pacientů s průměrnou dobou sledování 61 měsíců, 60 mužů a 14 žen. Věk pacientů se pohyboval u sledovaného souboru pacientů v době operace od 17 do 50 let. Ve 46 (62 %) případech byl operován pravý kolenní kloub a ve 28 (38 %) případech levý. U 19 osob (26 %) byl ošetřen mediální meniskus, u 18 (24 %) laterální meniskus a u 10 osob (14 %) oba menisky. U 27 (36 %) případů se jednalo o izolované poškození LCA. U 20 (31 %) pacientů byla poškozena chrupavka (tab. 1).

Objektivní měření

IKDC objektivní formulář: Podle celkových výsledků IKDC objektivního formuláře bylo pět let po operaci ze sledovaného souboru 74 pacientů zařazeno do skupiny A 31 % osob (normální funkce), do skupiny B 54 % osob (téměř normální funkce) a do skupiny C 15 % osob (mírně abnormální funkce).

Celkové hodnocení IKDC objektivního formuláře vychází zejména z prvních tří skupin otoky, deficit pohybu a vyšetření vazů (viz. metodika IKDC), proto byly statisticky vyhodnoceny i tyto dílčí parametry. Při hodnocení otoku kolenního kloubu bylo zařazeno do skupiny A (žádné otoky) 78 % pacientů, do skupiny B (mírné otoky) 20 % pacientů, do skupiny C (střední otoky) 1 % pacientů. Deficit extenze označený jako „téměř normální“ (skupina B) byl nalezen jen u 5 % pacientů (0–5°). U 95 % pacientů byl tento parametr vyhodnocen jako „normální“ (skupina A). Deficit flexe kolenního kloubu byl u 37 % pacientů hodnocen jako téměř normální (6–15°) a u 3 % jako mírně abnormální (16–25°).

Podle výsledků jerk testu byla stabilita operovaných kolen sledovaného souboru hodnocena jako normální u 65 % pacientů, téměř normální u 30 % a mírně abnormální u 5 % pacientů. Podle Lachmanova testu byla přední translace tibie ve 46 % případů hodnocena jako normální (1–2 mm). U stejného počtu osob byla naměřena translace tibie o 3 až 5 mm (téměř normální) a u 8 % pacientů byl tento parametr shledán jako mírně abnormální. Skupina D (silně abnormální) nebyla podobně jako u ostatních sledovaných parametrů v našem sledovaném souboru pacientů vůbec zastoupena (tab. 2).

Při srovnání základních popisných charakteristik výsledků Lachmanova testu na zdravém a operovaném koleni bylo zjištěno, že průměrná hodnota Lachmanova testu u operovaného kolenního kloubu činila 7,09+2,2 mm a u zdravého kolene 4,36+1,39 mm. Jednotlivé hodnoty měření Lachmannova testu se u sledovaného souboru pohybovaly u operované končetiny od 4 do 14 mm a u neoperované končetiny od 3 do 9 mm. Rozdíl hodnot měřených u operované a neoperované končetiny byl v průměru 2,72+1,94 mm a pohyboval se od 3 mm do 7 mm. Pomocí statistické analýzy byl tento rozdíl vysoce signifikantně po tvrzen (tab. 3).

Měření obvodu stehna: K posouzení dynamických stabilizátorů kolenního kloubu byl měřen rozdíl obvodu stehna (15 cm nad patelou) mezi zdravou a operovanou končetinou. Z výsledků měření vyplynulo, že průměrná hodnota obvodu stehna u operovaných končetin byla 50,69+4,18 cm a u neoperovaných končetin 51,43+3,97 cm. Hodnoty obvodu stehna operované končetiny se pohybovaly od 42 do 58 cm a neoperované od 42 do 58,5 cm. Průměrný rozdíl měření obvodu stehna operované a neoperované končetiny byl –0,89+0,69 cm. Statistické zpracování neprokázalo signifikatní rozdíl v obvodu stehna operované a neoperované končetiny (tab. 4). Tedy u většiny pacientů po 5 letech od operace není obvod operované končetiny významně menší než u neoperované.

U 19 % pacientů byl obvodu stehna operované i neoperované končetiny při kontrole stejný, u 3 % byl obvod stehna operované končetiny větší a 78 % menší (Graf 1).

Subjektivní hodnocení

IKDC subjektivní formulář a Lysholmovo skóre: Při hodnocení Lysholmova skóre bylo zjištěno, že výborný výsledek funkčnosti operovaného kolene byl zaznamenán u 19 % pacientů, dobrý u 57 %, dostatečný u 19 % a špatný výsledek u 7 % pacientů

(tab. 5). Při hodnocení IKDC subjektivního formuláře, který zohledňuje vedle funkčnosti kolene zejména aktivitu pacienta, bylo při stejném bodovém hodnocení 15 % pacientů vyhodnoceno s výborným výsledkem, 57 % s dobrým, 24 % s dostatečným a 4 % pacientů se špatným výsledkem (tab. 5).

Průměrná hodnota Lysholmova skóre byla u sledovaného souboru 85,53+9,06 bodů s minimální hodnotou 55 bodů a maximální 97 bodů (tab. 6).

Průměrná hodnota IKDC subjektivního hodnocení byla 85,62+10,11 bodů s minimálním hodnocením 60,9 bodů a maximálním 97,7 bodů. Podle statistické analýzy nebyl nalezen signifikantní rozdíl mezi celkovými hodnotami IKDC subjektivního skóre a Lysholmova skóre (tab. 6).

Tegnerovo skóre aktivity: K porovnání stupně aktivity pacientů před úrazem a pět let po operaci bylo užito Tegnerovy škály aktivity. Ve sledovaném souboru byl nejnižší stupeň aktivity zaznamenán na úrovni 5. stupně u 6 pacientů. Nejvyšší hodnota aktivity byla zaznamenána na úrovni 9. stupně u 5 pacientů. Pět let po operaci byl zaznamenán nejnižší stupeň 4 u 9 pacientů a nejvyšší stupeň aktivity 8 u 5 pacientů (tab. 7).

Ve sledovaném souboru byla průměrná pohybová aktivita pacientů před úrazem téměř na úrovni výkonnostního sportu (6,82+1,04 stupně škály s minimální hodnotou 4 a maximální 9). Pět let po operaci byla průměrná hodnota aktivity pacientů snížena o jeden stupeň škály na úroveň rekreační sportovní aktivity (5,81+1,11 stupně škály s minimální zaznamenanou hodnotou 4 a maximální 8). Statistické srovnání Tegnerova hodnocení před úrazem a pět let po operaci ukázalo vysoce signifikatní rozdíl (tab. 8).

Z výsledků rovněž vyplývá, že ve sledovaném souboru se 27 % pacientů vrátilo na stejnou úroveň aktivity, jakou vykonávalo před úrazem. U 53 % pa cientů  došlo ke snížení aktivity o 1 stupeň, u 14 % o dva stupně a u 1 % o 3 stupně škály podle Tegnera. U žádného pacienta nebylo zaznamenáno zvýšení úrovně pohybové aktivity (graf 2).

Diskuze

Objektivní měření

IKDC skóre: Z výsledků hodnocení IKDC objektivního formuláře vyplynulo, že 85 % pacientů mělo operovaná kolena (61 měsíců po plastice LCA) hodnocena jako normální (31 %) nebo téměř normální (54 %). Chen [9] popisuje IKDC hodnocení hamstringů s fixací Endobutton již 28 měsíců po operaci jako normální nebo skoro normální u 88 % pacientů. Ma [16] dokonce uvádí, že dva roky po operaci bylo hodnocení operovaného kolene dle IKDC u všech pacientů ve škále normální nebo skoro normální. Literární údaje s jinými fixacemi hamstringů vykazují rovněž podobné výsledky. Například Clark [2] prezentuje fixaci hamstringů pomocí cross pinů 30 měsíců po operaci. IKDC hodnotí jako normální u 86 % pacientů.

Risberg [23] hodnotil dílčí parametry IKDC skóre. Zjistil, že objektivní parametry, jako jsou rozsah pohybu a vyšetření vazů, se již nemění při hodnocení 1 a 2 roky po operaci. V současné literatuře prozatím nebyl nalezen žádný podobný soubor pacientů, který by vyhodnotil IKDC objektivní skóre pět let po operaci přímo u hamstringů. Podobné závěry jako v naší studii prezentoval Podškubka [21], který hodnotil plastiky LCA pomocí BTB štěpu s fixací šrouby 5 let po operaci. Vyhodnotil výsledky kontroly jako normální nebo téměř normální u 79 % pacientů. Dlouhodobé výsledky, ovšem také s BTB technikou, prezentuje i Mašát [17]. Výsledky hodnotí jako normální (27 %) a téměř normální (59 %) u 86 % pacientů. Tyto výsledky se také velmi podobají našemu hodnocení.

V našem souboru pacientů je hodnoceno celkové IKDC skóre jako abnormální u 15 % pacientů. Podškubka [21] nalezl v této kategorii 15 % sledovaných osob.

V našem klinickém objektivním hodnocení a měření souboru 74 pacientů nebyl vyhodnocen žádný pacient jako silně abnormální. Ovšem nebylo hodnoceno 9 pacientů (7,3 % ze 123 pacientů operovaných v roce 2000 jedním operatérem), kteří již prodělali replastiku LCA. Při určitém zjednodušení interpretace konečných výsledků bychom mohli 7,3 % počí tat do skupiny abnormální. Práce Mašáta [17] zabývající se BTB technikou uvádí ve skupině abnormální 5 % pacientů, Podškubka [21] udává 6 % pacientů.

Lachmanův test: V našem hodnocení byl rozdíl translace tibie klasifikován u 46 % pacientů jako normální, podobně u 46 % téměř normální a v 8 % jako mírně abnormální.

Mašát [17] při hodnocení BTB udává u 62 % probandů translaci tibie za normální, u 31 % probandů za téměř normální a u 7 % probandů za abnormální. Součtem hodnocení skupin normální a téměř normální dostáváme prakticky stejné výsledky jako u naší studie (93 % respektive 92 %). Podobný výsledek uvádí i Ericsson [4] při sledování pacientů po dobu 31 měsíců.

Z porovnání hodnot skupiny normálního hodnocení translace tibie u našeho souboru (46 %) a výsledků Mašáta [17] (62 %) je patrná větší pooperační rigidita BTB štěpu. Strobel [26] uvádí, že menší rigidita hamstringů se více přibližuje elastickým vlastnostem nativního LCA. Katanabi [14] prezentuje větší laxitu u hamstringů, než u BTB štěpu, ale nenalezl signifikatní rozdíl v laxitě kloubu při fixaci hamstringů Endobutton technikou a interferenčním šroubem. Ovšem Tsuda [29] naopak prokázal na kadaverozních modelech koz signifikatně větší laxitu u Endobutton fixace, než u interferenčního šroubu.

Průměrná hodnota rozdílu měření přední translace tibie operované a neoperované končetiny byla v našem souboru 2,72+1,94 mm. Ma [16] naměřil podobné hodnoty (2,4+1,8 mm) již 2 roky po operaci. V naší studii byl tento rozdíl vysoce signifikatní. Chen [9] uvádí u fixace hamstringů cross piny také signifikantní rozdíl měření přední translace tibie u operované a neoperované končetiny. U 86 % pacientů nalezl rozdíl měření menší než 3 mm. Zajímavou informací jsou výsledky studie Johnsona [13], který nenalezl signifikatní rozdíl v měření Lachmanova testu pomocí přístroje a manuálně. V naší studii bylo provedeno měření translace tibie pomocí KT metru maximální manuální silou.

Obvod stehna: Podškubka [21] ve své práci hodnotil obvod stehna u pacientů 5 let po plastice LCA pomocí BTB. Zjistil, že na operované končetině je obvod stehna v průměru o 0,5 cm menší. V našem souboru byl obvod stehna operované končetiny menší v průměru o 0,89+0,69 cm než u neoperované. Statistické srovnání našich hodnot neprokázalo signifikatně menší obvod stehna operovaných končetin 5 let po operaci.

RTG hodnocení Při RTG hodnocení bylo v našem souboru zaznamenáno 65 % případů patrného rozšíření kostních kanálů a jejich sklerotizace v porovnání s pooperačními RTG snímky. Toto rozšíření nekorespondovalo s klinickým hodnocením pacientů.

Tyto výsledky jsou podobné jako výsledky prezentované v zahraniční literatuře [1, 3, 8, 10, 12, 16, 19, 31, 32]. V těchto studiích autoři prokázali rozšíření při použití hamstringů při plastice LCA. Častěji se tento jev objevuje při fixaci Endobutton (77 %), než interferenčními šrouby (33 %). Více je zastoupen v oblasti femorálního tunelu (33–75 %), než tibiálně (23–64 %). Žádný z autorů nenalezl korelaci rozšíření kostních kanálů s klinickými výsledky a stabilitou kolenního kloubu. Problém nastává při nutnosti revizní operace, kdy je nutná augmentace tunelu kostními štěpy.

Subjektivní hodnocení

Lysholmovo skóre je pro svoji jednoduchost hodnocení široce prezentované v naší i zahraniční literatuře. Toto skóre ovšem nezohledňuje aktivitu pacienta, proto je vhodné doplnit jej hodnocením škály aktivity podle Tegnera [28]. IKDC 2000 subjektivní formulář hodnotí podobné parametry jako Lysholmovo skóre, ale již ve vztahu k aktivitě pacienta. V našem souboru jsme provedli jak zhodnocení Lysholmova a Tegnerova skóre, tak i IKDC subjektivního formuláře.

Subjektivní hodnocení funkce a symptomů kolenního kloubu podle Lysholmova skóre vykazovalo dle celkového průměru u sledované skupiny dobré výsledky (85,53+9,06 bodů).

Williams [30] udává průměrnou hodnotu Lysholmova skóre po plastice LCA pomocí quadruštěpu hamstringů 2 roky po operaci 91 bodů. Zysk [32] hodnotil tripleštěp m. semitendinosus s fixací Endobutton position za 2–3 roky s průměrnou hodnotou Lysholmova skóre 88 bodů. Musil [18] udává u plastiky LCA pomocí hamstringů s fixací Rigidfixem průměrnou hodnotu Lysholmova skóre 84,3 bodů při průměrném sledování 14 měsíců po operaci. Clark [2] udává u fixace hamstringů pomocí cross pinů 30 měsíců po operaci průměrnou hodnotu Lysholmova skóre 93 bodů. Podobné výsledky uvádí i Gobi [6]. Ze zmíněných citací vyplývá, že průměrná hodnota Lysholmova skóre při době sledování od 14 měsíců do 3 let po operaci bez ohledu na typ fixace hamstringů se pohybuje podobně jako u naší studie v kategorii dobré výsledky (84–94 bodů).

Hodnotu Lysholmova skóre v dlouhodobém sledování uvádí rovněž Mašát [17] 3 až 7 let po operaci, ovšem u BTB techniky. Udává průměrnou hodnotu Lysholmovo skóre 85,6 bodů. Porovnáním průměrné hodnoty Lysholmova skóre Mašátovy a naší studie můžeme konstatovat, že tyto výsledky v dlouhodobém sledování jsou u obou typů technik rekonstrukce LCA velmi podobné.

Zajímalo nás, jaký bude rozdíl v Lysholmově skóre a IKDC subjektivním formuláři, který hodnotí podobné parametry, ale ve vztahu k pohybové aktivitě se stejným bodovým ohodnocením (0–100). Podle statistické analýzy ovšem nebyl v naší studii nalezen signifikatní rozdíl mezi celkovými hodnotami IKDC subjektivního skóre a Lysholmova skóre.

Hodnocení subjektivního IKDC formuláře ukazuje tedy v průměru (podobně jako hodnoty Lysholmova skóre) dobrou „funkčnost“ operovaného kolene (85+10 bodů). Velmi podobné výsledky popisuje ve své studii Ma [16], který hodnotil Endobutton techniku při kratší době sledování (2 roky). Nalezl průměrnou hodnotu IKDC 81 + 17 bodů.

Tegnerova škála aktivity: Podškubka [21] hodnotil aktivitu dle Tegnera u pacientů po plastice BTB 5 let po operaci. Zaznamenal stejný stupeň aktivity u 61 %. Pokles aktivity o jeden stupeň zaznamenal u 19 % osob, pokles o 2 stupně u 14 % a o 3 stupně u 6 % osob. Průměrný stupeň aktivity před úrazem udává 7,9, po operaci 7,0. Z porovnání našeho souboru, kde průměrná hodnota Tegnerova skóre před úrazem byla 6,82+1,04 a při kontrole 5,81+1,11 a Podškubkova souboru vyplývá, že u obou souborů došlo po 5 letech od operace k podobnému snížení pohybové aktivity (o jeden stupeň). Ovšem v práci Podškubky došlo ve větším procentu k návratu pacientů ke stejné aktivitě než u našeho souboru (61 % versus 27 %). Také Mašát [17] zaznamenal snížení aktivity podle Tegnera u BTB techniky 3–7 let po operaci průměrně o 1 stupeň. Sledované výsledky poklesu aktivity mohou být ovlivněny faktory jako jsou například rodina, věk, ukončení závodní sportovní aktivity a změna životního stylu. Na tomto závěru se shodují Mašát i Podškubka [17, 21].

ZÁVĚR

Z výsledků hodnocení IKDC objektivního formuláře vyplynulo, že 85 % pacientů mělo operovaná kolena po pěti letech od operace normální nebo téměř normální. Také se podařilo zjistit, že rozdíl měření přední translace tibie operované a neoperované končetiny byl vysoce signifikantní.

Subjektivní hodnocení funkce a symptomů kolenního kloubu podle Lysholmova skóre vykazovalo podle celkového průměru u sledované skupiny dobré výsledky. Podobně hodnocení subjektivního IKDC formuláře ukazovalo v průměru dobrou „funkčnost“ operovaného kolene.

Z naměřených výsledků hodnocení Tegnerovy škály aktivity vyplynulo, že více jak čtvrtina pacientů sledovaného souboru se vrátila na stejnou úroveň aktivity, kterou vykonávala před úrazem. U více jak poloviny pacientů došlo ke snížení aktivity o 1 stupeň. Tedy pět let po operaci byla průměrná hodnota aktivity pacientů snížena z výkonnostně rekreačních sportů na úroveň rekreační sportovní aktivity. Srovnání rozdílu Tegnerova hodnocení před úrazem a pět let po operaci bylo vysoce signifikantní.

Porovnáním jak subjektivních, tak i objektivních parametrů hodnocení výsledků Endobutton techniky v naší studii s literárními prameny prezentujícími výsledky BTB techniky můžeme konstatovat, že jsou tyto výsledky v dlouhodobém sledování u obou typů technik rekonstrukce LCA velmi podobné.

Hodnocení našich pacientů pět let po operaci prokázalo dobré pooperační výsledky a srovnatelné výsledky s jinými operačními technikami.

MUDr. Radim Kalina, Ph.D.

Ortopedická klinika FN Olomouc

Radim.Kalina@seznam.cz