Vliv vysokodávkované chemoterapie s podporou autologní transplantace kmenových buněk na proliferační a apoptotické vlastnosti plazmatických buněk u mnohočetného myelomu

Overview

V souboru 91 nemocných splňujících International myeloma working group kritéria mnohočetného myelomu léčeném v rozmezí 1996–2008 vysokodávkovanou chemoterapií s podporou autologní transplantace kmenových buněk (VDT/ATKB) a v případě relapsu či progrese nemoci i novými biologickými působky (thalidomid, bortezomib a lenalidomid) byl porovnán prognostický význam vyšetření kinetických vlastností plazmatických buněk vyšetřených v období diagnózy nemoci a po absolvování transplantační léčby. Proliferační vlastnosti plazmocytů byly hodnoceny s pomocí propidium-jodidového (PC-PI) indexu, k rozpoznání plazmocytů vstupujících do apoptózy byla použita průtokově cytometrická metoda s použitím annexin V FITC indexu (PC-AI) s identifikací plazmocytů s pomocí průkazu exprese CD138. Bylo zjištěno, že po VDT/ATKB dochází oproti stavu při diagnóze ke statisticky významnému poklesu PC-PI proliferačního indexu (geom. průměr 2,5, medián (M) 2,4 vs. 2,1 a 2,1, p < 0,001), k vzestupu PC-AI apoptotického indexu (geom. průměr 5,4, M-4,8 vs. 6,9 a 5,6, p < 0,004) a k poklesu sumárního poměrného indexu proliferace a apoptózy (PC-PI/AI) z hodnoty geom. průměru 0,69 a M-0,50 na 0,37 a 0,40, p < 0,001. Bylo zjištěno, že stejný závěr platil v případě hodnocení proliferačního PC-PI indexu i sumárního indexu PC-PI/AI pro stadia 1–3 MM vyhodnocené s pomocí stážovacího systému Durieho-Salmona (D-S) a dle International staging system (ISS). V případě apoptotického PC-AI indexu bylo zaznamenáno statisticky významné zvýšení u nemocných stadia 3 a podstadia A dle D-S a stadia 1 dle ISS. S pomocí matematického modelu dle Kaplan-Meiera a log rank testu bylo zjištěno, že medián celkového přežití (OS) od diagnózy byl v hodnoceném souboru 85 měsíců a od data VDT/ATKB 74 měsíců. V případě všech tří vyhodnocených indexů (PC-PI, PC-AI a PC-PI/AI), vyšetřených při diagnóze MM i po absolvování VDT/ATKB nebyl prokázán vztah k OS. Z analýzy vyplývá, že začlenění VDT/ATKB a nových biologických působků vedlo k vymizení prognostického potenciálu proliferačního (PC-PI) i apoptotického indexu (PC-AI), prokázaného v období konvenční chemoterapie.

Klíčová slova:
mnohočetný myelom, propidium-jodidový index, annexin V index, proliferace, apoptóza, klinické stadium, autologní transplantace kmenových buněk, prognóza.

Úvod

Mnohočetný myelom (MM) je zhoubné klonální onemocnění krvetvorby, vyznačující se akumulací neoplasticky transformovaných plazmocytů v kostní dřeni (KD), nadaných různě intenzivní proliferační aktivitou a zvýšenou rezistencí k apoptóze (1). Porucha regulace kinetiky myelomových plazmocytů s omezenou pohotovostí k apoptóze je považována za jeden z klíčových mechanismů, uplatňujících se v procesu neoplastické transformace a nádorové expanze (2). Konečná masa nádorové tkáně, klinické projevy i prognóza MM jsou výsledkem poměru úrovně proliferace a apoptózy myelomových buněk (2, 3, 4, 5). Zatímco pro význam hodnocení proliferačních vlastností plazmocytů v klinické praxi bylo sneseno v období konvenční chemoterapie mnoho jednoznačně přijatých dokladů (2, 6, 7, 8, 9), v případě hodnocení významu stupně apoptózy plazmatických buněk z hlediska klinické praxe tomu tak doposud není, neboť většina prací, věnovaných této problematice vychází z poměrů in vitro nebo z experimentálních studií na zvířecích modelech (4, 10, 11). V našich předchozích publikacích, ale i v některých pracích světového písemnictví byl potvrzen přínos vyšetřování propidium-jodidového proliferačního indexu (PC-PI) a annexin V apoptotického indexu (PC-AI) vyšetřených s pomocí průtokové cytometrie pro odlišení MM od MGNV (monoklonální gamapatie nejistého významu), pro hodnocení stability, aktivity a stupně pokročilosti i prognózy MM v období konvenční chemoterapie (2, 4, 5, 8, 9, 10, 12, 13).

Náplní předloženého sdělení je zjištění, zdali v případě použití intenzivní vysokodávkované chemoterapie s podporou autologní transplantace kmenových buněk (VDT/ATKB) nedochází obdobně jako u mnoha klasických prognostických faktorů (PF) k oslabení, případně i k vymizení prognostického potenciálu stanovení PC-PI a PC-AI plazmocytů, případně jejich vzájemného poměru (PC-PI/PA index) a zjištění, zdali je prognosticky významnější vyšetření obou indexů při diagnóze před zahájením indukční léčby, nebo v 1–2měsíčním odstupu od VDT/ATKB, tj. v reziduální populaci plazmatických buněk. Součástí analýzy bylo i porovnání obou kinetických indexů plazmatických buněk při diagnóze MM a po VDT/ATKB v jednotlivých stadiích pokročilosti nemoci (stadium 1–3), vyhodnocených podle Durieho-Salmona (D-S) i podle International staging system (ISS) (14, 15, 16).

Soubor nemocných a použité metody

Analyzovanou sestavu 91 nemocných, vyšetřených v rozpětí 1997–2007 tvořili nemocní s MM splňující International myeloma working group (IMWG) a Southwest oncology group (SWOG) kritéria (16, 17), u nichž byly proliferační a apoptotické vlastnosti myelomových plazmocytů vyšetřeny jednak při diagnóze nemoci před zahájením indukční léčby, jednak v 6–8týdenním odstupu po provedené VDT/ATKB. Do studie byli zařazeni pouze nemocní, splňující kritéria VDT/ATKB a u nichž byla tato léčebná modalita použita (16). Věkový medián souboru byl 55 (36–64) let, poměr M/Ž byl 1,2, průměrná délka sledování byla 52 (12–111) měsíců. Imunochemický typ IgG byl zastoupen v 60 % (n =55), IgA ve 24 % (n = 22), Bence-Jonesův ve 12 % (n = 11), IgD ve 2 % (n = 2) a IgM v 1 % (n = 1), poměr byl κ/λ 1,9. Z hlediska hodnocení stupně pokročilosti nemoci bylo zastoupení jednotlivých stadií s použitím stratifikace dle D-S následující: 17 nemocných (19 %) stadium I, 36 (39 %) stadium II a 38 (42 %), stadium III, v podstadiu B bylo 12 (13 %) nemocných. Při použití ISS mělo 43 (47 %) stadium 1, 33 (36 %) stadium 2 a 15 nemocných (17 %) stadium 3.

Nemocní splňující indikační kritéria VDT/ATKB byli léčeni v intencích doporučení vypracovaných Českou myelomovou skupinou obvykle 4 cykly indukčního režimu VAD (vinkristin, doxorubicin a dexametazon), od roku 2007 indukčním režimem CTD (cyklofosfamid, thalidomid, dexametazon) „junior“ (16). Sběr autologních kmenových buněk byl prováděn po stimulaci vysokými dávkami cyklofosfamidu a G-CSF (granulocyte-colony stimulating factor), zatímco v rámci přípravného režimu byla používána standardně jednorázová vysoká dávka melfalanu (200 mg/m²) s následným převodem autologních kmenových buněk. Proliferační aktivita myelomových elementů (procentuální podíl plazmatických buněk v S-fázi buněčného cyklu) byla měřena prostřednictvím PC-PI s pomocí průtokové cytometrie (Coulter Epics XL Coulter Corporation), přičemž průměrný počet hodnocených buněk byl 2–4 x 10⁹/l. Proliferační index plazmocytů (PC-PI) byl měřen s pomocí DNA/CD138 techniky dvojího značení. Plazmocyty, jež vstoupily do fáze apoptózy (5, 9, 18, 19) byly detekovány rovněž průtokově cytometrickou metodou s použitím annexinu V konjugovaného s fluorescein-isothiocyanátem (Annexin V FITC kit, Immunotech, Marseille) a s pomocí monoklonální protilátky anti-CD138 (PC-AI) (4). Použité techniky byly podrobně rozvedeny v předchozích sděleních (5, 9, 19). Při statistickém vyšetření byly použity párový i standardní t-test, univariantní proporcionální regresní model dle Coxe i standardní log rank test a matematický model dle Kaplan-Meiera na hranici významnosti p < 0,05. 

Výsledky

V souboru 91 nemocných s MM, vyšetřených při diagnóze nemoci před zahájením indukční chemoterapie a zařazených do přípravy k VDT/ATKB bylo zjištěno, že průměrná hodnota proliferačního PC-PI byla 2,5 s mediánem 2,4 (rozmezí 1,3–3,5 při 5–95 percentilu), zatímco průměrná hodnota apoptotického (PC-AI) indexu byla 5,4 s mediánem 4,8 (rozmezí 1,6–10,5). V souboru vyšetřeném v odstupu 2–3 měsíců po absolvování VDT/AKTB byly pozorovány nižší hodnoty proliferačního PC-PI indexu s průměrnou hodnotou 2,1 a s mediánem 2,1 (rozmezí 1,3–2,6), zatímco hodnota apoptotického PC-AI indexu byla oproti stavu před indukční terapií vyšší s průměrnou hodnotou 6,9 a s mediánem 5,6 (3,0–13,7). Hodnota vypočteného poměru proliferačního a apoptotického indexu (PC-PI/AI) byla při diagnóze MM vyšší, tj. aritmetický průměr byl 0,69 a medián 0,50 (0,20–1,90), zatímco při vyšetření po VDT/ATKB došlo k poklesu aritmetického průměru na 0,37 a mediánu na 0,40 (0,10–0,60). Jak vyplývá z tabulky 1, využívající ke statistickému hodnocení geometrický průměr (95% konfidenční interval) a párový t-test vyplývá, že zjištěné rozdíly v hodnotách proliferačního (PC-PI), apoptotického (PC-AI) a poměrného indexu proliferace a apoptózy (PC-PI-AI) byly u nemocných vyšetřených při diagnóze MM ve srovnání se situací po prodělané VDT/ATKB statisticky vysoce významné. V souboru nemocných, po absolvování VDT/ATKB došlo oproti stavu při diagnóze MM ke statisticky významnému poklesu indexu proliferace (PC-PI) a poměrného indexu proliferace/apoptózy (PC-PI/AI), a naopak ke statisticky významnému vzestupu indexu apoptózy (PC-AI) (tab. 1). Podrobnější analýza ukázala, že zjištěné, statisticky významné rozdíly všech tří hodnocených ukazatelů (PC-PI, PC-AI a PC-PI/AI) mezi oběma hodnocenými soubory byly téměř vždy přítomny i při rozdělení do skupin podle stupně pokročilosti nemoci vyhodnocené dle D-S (stadium I+II vs. III a podstadium A vs B) i ISS (stadium 1 vs. 2+3). Uvedený závěr neplatil pouze pro hodnocení PC-AI ve st. III a v podstadiu B dle D-S a stadiu 2+3 dle ISS (tab. 1). Prakticky identické zjištění bylo zaznamenáno při vyhodnocení rozdílů vypočtených mezi všemi třemi hodnocenými indexy (při použití rozdílu geometrického průměru) při rozpoznání MM a po VDT/ATKB (tab. 2). Při hodnocení případného vztahu proliferačního (PC-PI), apoptotického (PC-AI) a sumárního kinetického indexu (PC-PI/AI) ke stupni pokročilosti nemoci (stážovací systém dle D-S a ISS) bylo zjištěno, že neexistuje vztah intenzity proliferace a stupně apoptózy plazmatických buněk k jednotlivým klinickým stadiím nemoci (tab. 3). Délka celkového přežití (OS- overall survival), vyhodnocená podle Kaplan-Meiera ukázala, že medián OS byl v souboru vyhodnoceném od rozpoznání MM 85 měsíců a v souboru hodnoceném od provedení VDT-ATKB 74 měsíců (obr. 1). Při rozboru vztahu proliferačních (PC-PI) a apoptotických (PC-AI) vlastností plazmocytů KD včetně jejich vzájemného poměru (PC-PI/AI) se ukázalo, že v obou analyzovaných souborech (soubor vyšetřený při diagnóze a po VDT/ATKB) nebyl zjištěn s pomocí Coxova regresního modelu, matematického modelu (křivek přežití dle Kaplan-Meiera i s pomocí log-rank testu) vztah k délce celkového přežití (tab. 4, obr. 2). Podrobnější analýza prokázala negativní prognostický vztah k celkové délce přežití (OS) stadia III. vs. stadia I+II dle DS (rel. riziko 1,89, medián OS 57 vs. 90 měsíců, p = 0,036), pacientů stadií 2+3 vs. stadia 1 dle ISS (rel. riziko 2,05, mediány OS 65 vs. 103 měsíců, p = 0,036) a příslušnost k B-J typu MM (rel. riziko 2,76, p = 0,019) v případě souboru vyšetřeném při diagnóze MM. V souboru vyšetřeném po VDT/ATKB přetrvával negativní prognostický význam jen v případě stadia 2+3 vs. 1 dle ISS (rel. riziko 1,96, mediány OS 53 vs. 93 měsíců, p = 0,044) a B-J typu MM (relativní riziko 2,57, p = 0,028). V obou analyzovaných souborech nebyl zaznamenán prognostický význam pohlaví, věku (< 50 vs. 50–64 let), podstadia B při diagnóze a IgG i IgA imunochemického typu MM. 

Diskuse

Z předchozích, dnes již klasických studií, založených na hodnocení nemocných léčených konvenční chemoterapií vyplynulo, že důležitou roli v rozvoji nemoci a v klinickém obraze MM hrají cytokinetické vlastnosti myelomových elementů, tj. zvýšená proliferace a snížená pohotovost k apoptóze (4). V úctyhodné řadě ověřovacích studií z období KT byl potvrzen vysoce významný na ostatních PF nezávislý prognosticky potenciál výše proliferačního indexu plazmocytů, determinujícího spolehlivě celkovou délku přežívání, a to jak s použitím „labelling indexu“ (PC-LI) zjištěného s pomocí mikroskopické imunofluorescenční metody (20), tak i s vyhodnocením podílu buněk v S-fázi buněčného cyklu s použitím průtokové cytometrie stanovením hodnoty propidium-jodidového indexu (7, 18). I nedávná studie, provedená u nemocných s MM v seniorském věku prokázala, že procentuální zastoupení plazmatických buněk v S-fázi buněčného cyklu je nejsilnějším prognostickým faktorem (PF) nemocných ve stadiu 3 vyhodnoceném dle ISS (18). Bylo zjištěno, že u nemocných s MM trvání léčebné odezvy a OS značně kolísá v závislosti na proliferačních vlastnostech myelomového klonu (5, 6, 7, 9, 21). Nemocní s vysokým podílem myelomových buněk v S-fázi buněčného cyklu, případně s vysokým PC-LI ve spojení s vysokou nádorovou masou měli velmi nepříznivou prognózu oproti nemocným s nízkým PC-LI. Hodnoty PC-LI plazmocytů a sérové hladiny β₂-mikroglobulinu se staly dokonce východiskem prognostického stratifikačního systému rozdělujícího nemocné s konvenční chemoterapií na nemocné s nízkou, střední a vysokou mírou prognostického rizika s diametrálně odlišnou délkou OS (71, 40 a 17 měsíců) (3). PC-LI byl v období KT považován za nejvýznamnější a nezávislý PF a specifický ukazatel nádorové agresivity nemoci (6, 7, 21, 22, 23). Zjištění vysoké hodnoty PC-LI ve stabilní, plateau fázi MM bylo signálem časné progrese a fatálního vyústění nemoci (24). Na druhé straně jsou však známa i zjištění, která prokázala, že ~ 40 % nemocných i s nízkou hodnotou PC-LI se nacházelo v pokročilé, progresivní fázi s vysokou náloží nádorové masy (7, 25, 26). Hlubší analýza odhalila, že se stupněm aktivity nemoci nejlépe koreluje PC-LI vyšetřený v subpopulaci nezralých (CD38++, CD45-) plazmatických buněk (23). Je známo, že myelomová populace v KD sestává z nevelké kohorty rychle proliferujících buněk a většiny neproliferujících, diferencovanějších elementů vstupujících postupně do procesu apoptózy (27). Na rozvoji a manifestaci MM se proto vedle proliferačních vlastností myelomových plazmocytů významně uplatňuje i snížení apoptózy subklonu myelomových buněk, vedoucí k jejich „nesmrtelnosti“ (4, 28). Bylo zjištěno, že vysoký stupeň proliferace myelomových buněk se vyskytuje u nemocných s amplifikací chromozomu 1 (1q21) a se zvýšenou expresí genu CKS1B a to často de novo u nemocných se současnou t(4;14) nebo t(14;16) a lze je proto považovat za markery nepříznivé prognózy (29, 30, 31, 32, 33). Ukázalo se ale, že prognostický význam přítomnosti 1q21 se vytratil, byla-li použita multivariační analýza se zahrnutím PC-LI a t(4;14) a vztah nálezu 1q21 k prognóze je tedy vázán na současnou přítomnost vysokého proliferačního indexu a prognosticky nepříznivé genetické změny (32). Jak patrno z naší studie, ani pokus o použití sumárního indexu, sdružujícího hodnocení dvou protichůdných buněčných dějů, tj. proliferace a apoptózy (PC-PI/AI) nezvýšil citlivost hodnocení kinetických vlastností plazmatických buněk k prognóze nemoci, a to nejen v souboru léčeném VDT/ATKB, ale i předchozí studii s použitím KT (9). V recentním odborném písemnictví byl zaznamenán obdobně koncipovaný pokus o sdružené hodnocení proliferace a apoptózy stanovením indexu, založeném na součtu hodnoty PC-LI a log PCAP (procentuální výskyt plazmocytů v apoptóze s pomocí Annexinu V). Bylo zjištěno, že při hodnotě cut off 1,5 umožňuje tento index vyčlenění nemocných s nepříznivou prognózou (10). Stojí za pozornost, že potlačení prognostického významu PC-PI v důsledku začlenění nových imunomodulačních působků tj. thalidomidu a bortezomibu bylo zaznamenáno i v předchozí studii našeho pracoviště (36). Z výsledků získaných na pokusech in vitro i na zvířecích modelech vyplynulo, že u MM je pokles apoptózy základním mechanismem nádorové expanze (3). Nárůst neoplastického klonu vyplývá ze selhání přirozené ekvilibrace mezi stupněm proliferace a blokády apoptózy. Selhání apoptózy, vedoucí k prodloužení životnosti myelomových buněk je provázen nárůstem myelomové masy a v některých případech i bez zvýšeného stupně plazmocelulární proliferace (3, 27). Na rozvoji apoptózy se uplatňuje disrupce mitochondriálního transmembránového potenciálu, aktivace caspázy-3 a 8, zvýšení citlivosti k Fas-indukované apoptóze, expanze bcl-2 a dysregulace aktivity transkripčního nukleárního faktoru kappa-B (NF-kB) (34, 35).

Z předložené studie vyplývá, že iniciální hodnoty mediánů proliferačního (PC-PI) byly obdobné výši mediánů zjištěných v naší předchozí studii tj. 2,5 vs. 2,4 %, zatímco hodnota indexu apoptózy (PC-AI) byla v nynější studii poněkud nižší, tj. 4,8 % vs. 6,2 % (8, 9). Příčinou rozdílu může být skutečnost, že nynější analyzovaný soubor zahrnoval přednostně nemocné s aktivní, symptomatickou formou nemoci vyžadující VDT/ATKB s vyloučením nemocných s iniciální/asymptomatickou formou MM, vyznačující se přirozeně vyšším apoptotickým potenciálem (8, 9). Za zajímavé nutno považovat zjištění, že hodnoty proliferačního (PC-PI) i apoptotického indexu (PC-AI) včetně jejich poměru (PC-PI/AI) byly obdobné, bez statisticky významné rozdílnosti v jednotlivých stadiích MM vyhodnocených s pomocí tradičního stážovacího systému dle D-S i s použitím prognostického stratifikačního indexu ISS. Za důležité a z hlediska pochopení změn, ke kterým dochází po VDT/ATKB považujeme zjištění, že po prodělané VDT/ATKB dochází ke statisticky vysoce významnému poklesu proliferační aktivity (PC-PI) plazmatických buněk a to ve všech stadiích i podstadiích MM vyhodnocených dle D-S i s pomocí ISS. V případě hodnocení intenzity apoptotického procesu plazmatických buněk (PC-AI) byl zaznamenán statisticky významný vzestup stupně apoptózy pouze v celém souboru nemocných s MM a ve stadiu III i v podstadiu A dle D-S a ve stadiu 1 dle ISS. Statisticky významný pokles byl po prodělané VDT/ATKB, a to ve všech stadiích MM vyčleněných dle D-S i ISS zaznamenán v případě sumárního indexu PC-PI/AI. Velmi příznivá délka celkového přežití, dosahující 85 měsíců od diagnózy MM je zřejmě podmíněna nepochybným přínosem začlenění nových léčebných přípravků s imunomodulačním účinkem (thalidomid, bortezomib a lenalidomid) a moderní komplexní podpůrné léčby. Kratší délka OS, vypočtená od data VDT/ATKB je podmíněna jednak časovým posunem vyplněným indukční a stimulační léčbou i „čekacím“ obdobím do data vlastního provedení VDT/ATKB. Za významné považujeme taktéž zjištění, že intenzivní léčba nemocných s použitím VDT/ATKB a u části i moderními imunomodulačními působky včetně inhibitoru proteazomu vedla k úplnému potlačení prognostického významu proliferačního (PC-PI) i apoptotického (PC-AI) indexu a jejich vzájemného poměru (PC-PI/AI). Nutno uvést, že chybějící vztah k celkové délce přežití (OS) platil pro kinetické indexy vyšetřené jak při diagnóze, tak i po absolvování VDT/ATKB. Jde tedy o zásadně rozdílný nález proti výsledkům analýz prováděných v období KT (6, 23) a to včetně námi provedené prognostické analýzy v souboru léčeném pouze konvenční chemoterapií (9).

Nutno uvést, že uvedené zjištění zapadá do trendu, dobře patrného v posledním desetiletí, že s nástupem VDT/ATKB a zejména nových léků s biologickým účinkem dochází k výraznému oslabení, případně i úplnému potlačení významu mnoha PF, majících v období KT jednoznačný prognostický potenciál a na nichž byly založeny i předchozí stratifikační systémy (7, 14). Současná pozornost se proto obrací od klasických PF, jakými jsou β₂-mikroglobulin, albumin, LDH, CRP, ale i proliferační vlastnosti plazmocytů včetně jejich plazmoblastické morfologie k novým ukazatelům vyjadřujících vnitřní, biologické vlastnosti myelomových buněk a poměry v mikroprostředí KD. Významného uplatnění dosáhly moderní, sofistikované zobrazovací metody (celotělová MRI a FDG/PET-CT) umožňující daleko citlivější odhalení a kvantifikaci ložiskových skeletálních, intramedulárních a extramedulárních lézí (37, 38, 39, 40). Na pořadu dne je ale především integrace cytogenetických nálezů a biologických PF vyplývajících z použití metod molekulární biologie, poskytující přímou a relevantní informaci o individuálních biologických vlastnostech nemoci. Se vzrůstající dostupností molekulárně-biologických metod, genomických a proteomických technik se objevují snahy o rozdělení MM do molekulárně-biologicky odlišných skupin s možností výběru individuálně uzpůsobené terčové léčby. Již v současnosti je zcela zřejmé, že spíše nežli klasické PF a dle závěrů předložené práce i proliferační a apoptotické vlastnosti plazmocytů má podstatně vyšší stratifikační a prognostický potenciál odhalení genetických odchylek (hypodiploidie, t(4;14),t(14;16), del 13 a delece 17p13 (p53 lokus) (13, 30, 41, 42, 43, 44,45, 46, 47) i zvýšená exprese CKS1B s amplifikací chromozomu 1q21 (33). Významným pokusem v klasifikaci MM na podkladě výsledků genové expresní analýzy je 8stupňová TC klasifikace, založená na kategorizaci nemocných podle expanze genů deregulujících translokaci těžkých řetězců imunoglobulinu a nadměrné exprese genů jednotlivých cyklinů (D₁-D₄). Výhodou této klasifikace je okolnost, že zahrnuje měření pouze několika ukazatelů a že většinu translokací lze odhalit metodou FISH (48). K rozpoznání „high risk“ pacientů s velmi nepříznivým prognostickým potenciálem při léčbě konvenční terapií i VDT/ATKB bez použití nových biologických působků je molekulárně-cytogenetické klasifikace mSMART, sestavená experty z Mayo kliniky a vyžadující přítomnost některého z následujících nálezů: t(4;14), t(14;16), t(14;20), del 17p13 (vše s pomocí FISH), konvenční cytogenetickou analýzou prokázanou deleci nebo monozomii chromozomu 13 nebo hypodiploidii (< 44) chromozomů a vysokou hodnotou PC-LI (> 3,0) (13, 49). Je tedy určitým překvapením, že klasifikace mSMART a to snad téměř jako jediná v současné odborné literatuře se přidržuje hodnocení proliferačního indexu plazmocytů, vyšetřeného ovšem s pomocí klasické sklíčkové mikroskopické imunofluorescence (13, 50). 

Závěr

Z předloženého sdělení vyplývá, že proliferační a apoptotické vlastnosti plazmocytů se neliší z hlediska stupně pokročilosti, tj. klinického stadia MM (dle D-S i dle ISS) a že dochází po absolvování VDT/ATKB ke statisticky významnému poklesu obou parametrů, což zapadá do představy o chování reziduálního myelomového klonu po intenzivní cytoredukční léčbě. Za nejvýznamnější ale nutno považovat zjištění, že vyšetřování proliferačních a apoptotických vlastností plazmocytů s pomocí PC-PI a PC-AI ztratilo v současném období vysokodávkované chemoterapie s podporou autologní transplantace kmenových buněk a se začleněním nových biologických působků (thalidomidu, bortezomibu a lenalidomidu) na prognostickém významu a nemá spolehlivý předpovědní vztah k délce celkového přežití. V současné, doslova revoluční éře, kterou prodělává šíře poznatků o biologii a léčbě MM je nutné přenesení pozornosti k novým prognostickým ukazatelům, vycházejícím z moderních, vysoce sofistikovaných molekulárně-biologických technik.  

S podporou grantů IGA MZ ČR NR 9500-3, VVVZ MSM 6198959205.

Prof. MUDr. Vlastimil Ščudla, CSc.

Na Střelnici 38

772 00 Olomouc

e-mail: vlastimil.scudla@fnol.cz

Doručeno do redakce: 13. 10. 2009

Přijato po recenzi: 23. 2. 2010