Poranění LCA – příklady cvičení, vhodné k prevenci poranění LCA

Overview

Autoři v příspěvku upozorňují na rozdílná doporučení z pohledu fyzioterapie, se kterými se v praxi setkáváme při léčbě pacientů s LCA a poukazují na další léčebné postupy, které lze použít jak v prevenci, tak v pooperační léčbě kolenního kloubu. Demonstrují 16 jednoduchých cviků – 8 v otevřeném kinematickém řetězci, 8 v uzavřeném kinematickém řetězci, které  je možné použít jako součást tréninkové jednotky, tak i jako autoterapii. V neposlední řadě poukazují i na preventivní charakter vybraných cviků. V závěru zdůrazňují, že v pooperační rehabilitaci by nemělo být  primární zaměřovat se na časovou osu – tj. co v jakém týdnu by pacienti měli zvládnout, ale spíše na objektivní složku věci, tj. co pacient musí po operaci zvládnout.

Klíčová slova:

prevence – přední zkřížený vaz – otevřený kinematický řetězec – uzavřený kinematický řetězec – pooperační léčba – poranění LCA – koleno

ÚVOD

Poranění předního zkříženého vazu kolenního kloubu je stále diskutovaným tématem, zejména co se týká jeho pooperační rehabilitace. Doposud bylo publikováno nepřeberné množství článků jak v zahraničním, tak i v domácím písemnictví (11, 12, 22, 19, 21). Společným jmenovatelem řady publikací je skutečnost, že se doporučení mezi jednotlivými autory liší (2, 10, 14, 15). Rovněž řada pracovišť nemá jednotnou strukturu pro postupy doporučované v  rekonvalescenci a následné rehabilitaci. Nejen tyto skutečnosti vedou k tomu, že mezi odborníky dochází k mnoha názorům jak správně postupovat v rehabilitaci.

Cílem našeho příspěvku je poukázat na další léčebné postupy, které mohou pacienti využívat jak v prevenci před poraněním předního zkříženého vazu, tak v pooperační rehabilitaci. Prezentované postupy se nám opakovaně osvědčily v praxi a byly s úspěchem aplikovány na sportovcích, konkrétně na ragbistech, kteří zařazují cvičení na začátek tréninkové jednotky. Cvičení, která popisujeme, však mohou být pro jejich jednoduchost aplikovaná také u širokého spektra pacientů a v neposlední řadě mohou být použité pro domácí autoterapii. Před vlastním popisem cviků uvádíme několik teoretických východisek ke stabilitě kolenního kloubu a názorům na aktuálně doporučované postupy u pacientů po poranění LCA. 

VÝZNAM STABILITY KOLENNÍHO KLOUBU

Mezi svaly zajišťující stabilitu kolenního kloubu, a tím předcházení poranění, patří především m. quadriceps femoris a hamstringy (24). Pokud je při operaci plastiky předního zkříženého vazu odebrán štěp z patelární šlachy, dojde k oslabení extenzorů, pokud ze šlachy hamstringů, dojde k oslabení flexorů kolenního kloubu. Tato svalová nerovnováha ovlivní stabilitu kolenního kloubu, a proto je důležitá včasná rehabilitace. Ageber ve své studii porovnával svalovou sílu mezi skupinami zraněných a nezraněných pacientů, které rozdělil dle typu odebrání štěpu – buď z patelární šlachy, nebo z hamstringů. Výsledkem této studie bylo výrazné oslabení hamstringů oproti m. quadriceps femoris po plastice předního zkříženého vazu, při které byl použit štěp ze šlachy hamstringů. To může mít výrazný negativní vliv na dynamickou stabilitu kolena (1).

Koaktivace svalů kolenního kloubu je velmi důležitá pro jeho stabilitu. Ač rozlišujeme svaly na agonisty a antagonisty, u kolenního kloubu je při flexi a extenzi důležitá synergie svalů kolenního kloubu, tedy m. quadriceps femoris a hamstringů (4).

Nedostatečná svalová síla hamstringů (obr. 1a) zapříčiní větší tlakové působení pouze v jednom místě femuru a tibie, a otáčivý moment působení bude v tomto místě, kdežto jak na obr. 1b vidíme, při správném zapojení hamstringů dojde k rozložení tlaku na větší plochu femuru a tibie (3). 

Kromě důležitého zapojení a svalové síly, především hamstringů, je také důležité zapojení mm. gastrocnemií. Tuto skutečnost potvrdil ve své studii Morgan. Pokud se zvýší svalová kontrakce mm. gastocnemií, zvýší se tím komprese kolenního kloubu, a tím dojde k zabránění přední tibiální translace, která by způsobila poranění předního zkříženého vazu (17).

V souvislosti s tématikou řešenou v našem příspěvku je třeba zmínit i termín Wohlerova křivka, nebo-li „mez únavy“ (obr. 2). Tato zobrazuje pomalu postupující a kumulující se poškození materiálu. Průběh křivky je závislý na počtu zatěžovacích cyklů. Při vzniku únavy rozeznáváme tyto cykly: a) inkubace únavového cyklu – změny reologických vlastností tkání, b) vznik trhlin a jejich šíření, c) vznik únavové trhliny – šířící se směrem k hlavnímu napětí, d) vznik nestability trhliny a následuje zlom (20).

Pod mezí únavy je možný nespočet opakujících se cyklů a za této situace nedojde k poškození tkáně. Nad mezí únavy se zjistí, kolik cyklů je možné uskutečnit při dané velikosti zátěže do poškození materiálu (obr. 2).

Mechanismus vzniku poranění LCA má dvě fáze – zpomalení pohybu a bezkontaktní úraz (obr. 3). Rizikové poranění u žen spočívá v tzv. „pathokinetickém řetězci“, který začíná zvýšeným momentem adduktorů kyčle vedoucím k valgóznímu postavení kolena, a tím zvýšení tlaku na přední zkřížený vaz (21).

AKTUÁLNÍ DOPORUČOVANÉ CVIČEBNÍ POSTUPY K PREVENCI PORANĚNÍ KOLENA

Během fyzioterapie bychom měli spíše dbát na objektivní složku než na časovou. To znamená, že bychom měli reagovat na to, co pacient po operaci zvládne z hlediska fyzioterapie, a podle toho zvolit vhodný léčebný postup. Při každé terapii, ke které pacient přichází, bychom měli dle možností provést objektivní vyhodnocení jeho stavu (např. měření rozsahu pohybu kolenního kloub, zvýšení svalové síly, zmenšení otoků, bolesti, zvýšení propriocepce. Podle toho bychom měli vhodně zařazovat cviky, které pacientovi neublíží a zároveň ho posunou dál v jeho rekonvalescenci. V pooperační fázi je důležité regulovat otok kolenního kloubu, zvětšovat rozsahu pohybu v kolenním kloubu, zvětšovat sílu m. quadriceps femoris (5).

Během cvičení, v souladu s nejčastějšími doporučeními, dbáme do konce šestého týdne od provedené operace k dosažení plné extenze kolenního kloubu a flexi 90 stupňů. Postupně přidáváme cvičení na labilních plochách – např. balančních podložkách, posturomedu a jiných. S postupným navyšováním zátěže musí souhlasit a hlavně ji musí doporučovat operatér. Během šestého až osmého týdne od operace dochází k vaskularizaci štěpu, proto velmi dbáme na navyšování zátěže. Potom, co operatér svolí k odložení francouzských holí, se zaměřujeme také na neoperovanou dolní končetinu a využíváme efekt „cross-over“ – tzn. pokud zvýšíme izometrickou kontrakci m. quadriceps femoris na neoperované straně, dojde k zvýšení síly stejného svalu na druhé straně až o 30 %. Od čtvrtého měsíce můžeme zařadit běh po rovném terénu a  ze senzomotorické řady můžeme přidat boční výpady (9).

Dalším z často doporučovaných postupů je plyometrický trénink. Ten je vhodný zařadit tehdy, když je dosažena stabilita spolu s plným rozsahem pohybu v kolenním kloubu. Začínat bychom měli od jednodušších ke složitějším cvikům. Během tréninku by mělo být zajištěno kontrolování intenzity a rychlosti, rovněž tak objemu, zatížení a jeho frekvence (5).

Millett ve svém protokolu ACL Reconstruction Rehabilitation Protocol zmiňuje, že návrat ke sportu je možný v souladu s názory většiny autorů (9, 14) nejdříve za 6 měsíců po operaci, a to pouze za splněných následujících podmínek (ne každý pacient je může splňovat): síla m. quadriceps femoris a hamstringů operované končetiny musí mít 80 % síly oproti druhé neoperované dolní končetině, dále musí být zajištěný plný rozsah pohybu v kolenním kloubu, kolenní kloub musí být bez otoku a nezbytná je jeho dobrá stabilita (15).

Naopak Herbst ve své studii Functional assessments for decision-making regarding return to sports following ACL reconstruction. Part II:clinical application of a new test battery vyvrátil možný návrat ke sportu za 6 měsíců. Ve své studii měl 69 probandů po operaci LCA, kteří podstoupili řadu testů (testy na stabilitu, výskoky). Po 8 měsících pouze jeden sportovec splňoval kritéria a byl připravený se vrátit ke sportu na vrcholové úrovni, 17, 4 % sportovců se mohlo vrátit ke sportu (8).

Velmi často dochází po dvou letech od operace ke zvýšenému poranění předního zkříženého vazu u druhého kolenního kloubu, než bylo u první operace (19). Riziko poranění štěpu jé méně pravděpodobné (5 %) než poranění předního zkříženého vazu na kontralaterální končetině (>10 %).  Příčinou poranění kontralaterálního vazu, případně štěpu na operované dolní končetině, by mohla být změněná neuromuskulární a biomechanická funkce kolena (větší vnitřní rotace kyčelního kloubu, dynamický kolenní vagus, nebo menší flexe kolenního kloubu během dopadu) (23). 

ZKUŠENOSTI Z PRAXE

Jelikož poranění LCA vzniká v důsledku svalové nerovnováhy mezi m. quadriceps femoris, hamstringy a mm. gastrocnemií, měli bychom se zaměřit na cviky ovlivňující právě tuto koaktivaci. Cvičení mohou být jak izometrická, kde se délka svalu nemění, tak koncentrická-excentrická, při kterých se délka svalu mění, či kombinací těchto postupů. Kromě zapojení výše zmíněných svalů bychom neměli zapomínat na m. gastrocnemius, který je také důležitý v prevenci pro poranění LCA. Cvičení na zvýšení svalové síly mohou být velmi rozmanitá jak s využitím vlastního těla, nebo s využitím různých pomůcek – například se závažím, s elastickým odporem, s gymnastickým míčem, ve dvojicích se spoluhráčem a podobně.

Velmi diskutovaným tématem vzhledem k léčbě LCA je otázka cvičení v otevřených nebo uzavřených kinematických řetězcích (obr. 4). Fleming ve své studii Open-or Closed-Kinetic Chain Exercise After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction znovu zkoumá, které z těchto dvou cvičení je lepší. UKŘ tvoří cvičení, při němž je noha ve styku s podložkou, například dřep. Tento postup snižuje intersegmentální síly, které působí na tibii vzhledem k femuru, a zvyšuje tak tibiofemorální kompresí síly, jakož i vede ke zvýšení síly hamstringů, snížení patelofemorálních komplikací. OKŘ tvoří cvičení, při kterých není noha ve styku s podložkou, například předkopávání bérce vsedě. Jsou to cvičení, při kterých je odpor přímo aplikován na tibii, a tím přenášen přímo na koleno. Při těchto cvičeních se aktivují pouze svaly, které vykonávají určitý pohyb (6). Pokud vyhodnotíme výsledky studií různých autorů, kteří se nadepsaným problémem zabývali (6, 8, 16, 18), dospějeme k celkem obdobným závěrům, že nelze jednoznačně říci, který způsob cvičení po oblast kolenního kloubu a postižení LCA – tedy cvičení v otevřených nebo uzavřených řetězcích, je jednoznačně lepší.

Při cvičení v uzavřeném kinematickém řetězci je reakční síla (Fg) přenášena na všechny klouby DK (Ta – hlezno, Tk – koleno, Th – kyčel). Naopak u cviků v otevřeném kinematickém řetězci se vytváří odporová síla na tibii (Wlg) a ta se přenáší na koleno (Tk).

Heine ve své studii Early versus late start of open kinetic chain quadriceps exercises after ACL reconstruction with patellar tendon or hamstring grafts: a prospective randomized outcome study zkoumal, zda má vliv správné načasování cvičení v otevřených kinematických řětězcích po plastice LCA. Do své studie zahrnul celkem 68 pacientů, 34 s použitím štěpu z pately, a 34 s použitím štěpu z hamstringů. Pacienti byli rozděleni do 2 skupin: s včasnou fyzioterapiíí po operaci (2 týdny po operaci) s použitím štěpu z pately a s pozdní fyzioterapií (12 týdnů po operaci), taktéž s použitím štěpu z pately. Další dvě skupiny byly opět rozděleny do skupin včasné a pozdní fyzioterapie, ale s použitím štěpu z hamstringů. Cviky, které pacienti prováděli, byly zaměřené na posílení m. quadriceps femoris. Výsledkem této studie bylo, že na správné posílení m. quadriceps femoris má spíše vliv operační přístup odebrání štěpu než pooperační sled cvičení (7).

Bynum naopak ve své studii Open Versus Closed Chain Kinetic Exercises After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Prospective Randomized Study porovnával, zda je lepší cvičit v otevřených nebo uzavřených řetězcích. Výsledky byly porovnávány s odstupem jednoho roku po operaci, byla zařazena celá řada testů v předoperační a pooperační fázi. Pacienti, kteří cvičili v uzavřených kinematických řetězcích, měli méně patellofemorálních bolestí, měli nižší průměrné KT-1000 arthrometrové boční rozdíly, a pacienti se vrátili k běžným denním činnostem a sportu dříve než pacienti, kteří cvičili v otevřených kinematických řetězcích (2). 

Následující ukázky šestnácti jednoduchých cvičení jsou dlouhodobě v naší praxi používané a s úspěchem vyzkoušené postupy, které pacient může provádět v rámci prevence poranění kolenního kloubu. Pro přehlednost jsme cviky rozdělili na skupinu cvičení v otevřených kinematických řetězcích, kde demonstrujeme 8 cviků, a na skupinu cvičení v uzavřených kinematických řetězcích, kde taktéž demonstrujeme 8 cviků.

CVIČENÍ V OTEVŘENÝCH KINEMATICKÝCH ŘETĚZCÍCH

Po operaci předního zkříženého vazu začínáme s rehabilitací zpravidla v druhém týdnu po operaci, když jsou odstraněné stehy z pooperační rány. Nejprve provádíme lehké cviky vleže, aby docházelo ke zvětšování rozsahu pohybu – tj. flexi v kolenním kloubu 90 stupňů, plné extenzi v kolenním kloubu, a aby byla podporována izometrická aktivita extenzorů kolenního kloubu (14).

Zpočátku provádíme cvičení bez závaží a pro zpestření cvičení můžeme využít i jednoduché pomůcky, například overball. V pokročilejší fázi, a tudíž i jako prevenci před poraněním kolenního kloubu, si ke cvičení můžeme přidat závaží, přičemž začínáme s jednoduchými odpory. Mezi základní „závaží“ řadíme takzvané posilovací gumy. Rozlišují se barevně a napovídají nám o jejich odporu. Každá firma má jiné barevné zastoupení, a proto je důležité si je vyzkoušet (obr. 5 – obr. 7).

Na obrázcích (5 a 6) jsou ukázky posilování právě s posilovací gumou, a to ve třech pozicích. Nejprve začínáme v pozici vleže na břichu, snažíme se maximálně „přilepit“ a udržet pánev na lůžku tak, aby byl pohyb v oblasti dolní končetiny maximální a nedocházelo k patrným souhybům pánve a zad. Při uvedeném cviku dochází k aktivaci zadní strany stehna (hamstringů), zároveň se při pohybu zpět na lůžko aktivuje přední strana stehna (m. quadriceps femoris). V pokročilejší fázi můžeme cvičit ve vyšších pozicích, například v pozici na čtyřech (obr. 7). Zařadit do cvičení na posilování dolních končetin můžeme i některé pozice z vývojové kineziologie (obr. 8, obr. 9). Jedná se o pozici 3. měsíce, kdy horní končetiny jsou volně položené podél těla, dolní končetiny svírají pravý úhel v kyčelních a kolenních kloubech. Dýchání směřuje do oblasti spodního břicha do oblasti beder, během výdechu se snažíme udržet břišní stěnu stále v aktivaci. Důležité je, aby se bederní a hrudní páteř od sebe během cvičení neoddělovaly a páteř se stále udržovala jako jednotný celek.  Pozice „broučka“, která je na třetím obrázku, s využitím posilovací gumy (pro zintenzivnění odporu), je již pokročilejší fází a je důležité si dávat pozor právě na přilepení celé páteře na lůžko tak, aby nedošlo během tohoto cviku k odlepení zad (hrudní nebo bederní části). Pohyb horních a dolních končetin je vždy kontralaterální, tudíž najednou cvičí buď pravá horní končetina a levá dolní končetina, nebo naopak. Pohyb končetin probíhá během výdechu a stále během dýchání udržujeme v aktivaci břicho (obr. 11, obr. 12)

Pro cvičení v otevřených kinematických řetězcích můžeme využít i další pomůcky, například gymnastický míč. Při cviku (obr. 11) si nejprve obě dolní končetiny položíme na míč, opora je o lýtka po kolena. Nejprve bychom měli zaktivovat břicho, během výdechu se snažíme udržet břišní svaly stále v jejich aktivaci, zároveň podsazenou pánev a přilepenou bederní páteř na lůžko. Poté pomalu zvedáme pánev s páteří nahoru, pomalu takzvaně rolovitě – nejprve odlepíme kostrč, poté pánev, bederní páteř až k lopatkám. Jednu dolní končetinu zvedneme nad míč s pokrčeným kolenem a držíme ve výdrži. Na pokrčené dolní končetině se izometricky zapojují hamstringy, druhá dolní končetina, která drží míč, aktivuje izometricky m. quadriceps femoris a rovněž se zapojují stabilizační svaly kolem páteře. Při tomto cviku dochází k práci jak v otevřeném, tak uzavřeném kinematickém řetězci (obr. 12).

Následující cvik je cílen na koaktivaci přední / zadní strany stehna, na zapojení mm. gastrocnemií, zlepšení propriocepce a v neposlední řadě na nácvik předního/zadního půlkroku. Tento cvik můžeme provádět bez pomůcek, případně můžeme využít lavičku, schody a podobně. Důležité je dávat si pozor na správné postavení kolena při fázi stojné tak, aby nedocházelo k vtáčení kolena dovnitř. Důležité je, aby koleno bylo stále v ose s palcem a nedošlo tím ke zvětšování rozsahu pohybu v hleznu (obr. 13a, obr. 13b).

CVIČENÍ V UZAVŘENÝCH KINEMATICKÝCH ŘETĚZCÍCH

Cvičení na obr. 14a-c využívá gymnastický míč jako nestabilní plochu a provádí se v pozici klečmo. Snažíme se o maximální napřímení v oblasti páteře, dolní končetiny jsou na míči. Nejprve se v první fázi tzv. zastabilizujeme na míči a teprve potom provádíme úklony do stran. Cvik je cílen k celkové stabilizaci dolních končetin a zejména koaktivaci zevní/vnitřní strany stehen.

Na obrázcích (obr. 15a, obr. 15b) jsou představeny cviky na posilování dolních končetin pomocí klouzacích podložek pod nohama, s využitím zadního výpadu. Cvičící se pohybuje za pomoci těchto podložek, umístěných pod nohy a/nebo ruce. Tlak, který je vytvářen na malé podložky určuje odpor kladený při cvičení. V případě uvedených cviků se jedná čistě o posilování vlastní váhou těla. Kromě posilování svalů je cvičení cíleno i ke zlepšení stability a flexibility těla. Při uvedeném cvičení je velmi důležité dávat pozor na správné postavení kolena, nutné je vyhnout se vybočení kolena dovnitř. Koleno musí zůstávat v ose s palcem, aby nedocházelo ke zvětšování rozsahu pohybu v hleznu.

Na obrázku 16 je demonstrován boční squat, kde jsou paty od sebe vzdálené na šířku ramen, špičky jsou vytočené zevně. Důležité je, aby kolena byla v ose s palci u nohy, aby nedocházelo ke zvýšení rozsahu pohybu v hleznu, podstatné je kontrolovat i napřímení páteře. Boční squat více aktivuje zevní stranu stehen, kromě toho dochází ke koaktivaci přední/zadní strany stehen, zapojení hýžďových svalů a k posílení lýtkových svalů.

Squat s využitím nestabilní plochy, v tomto případě s bosu, je demonstrován na obrázku 17. Do cviku je zařazeno i zapojení horních končetin, za kterými se cvičící vytahuje do dálky a dochází tím k lepšímu napřímení páteře. Opět je nutné kontrolovat správné postavení kolen, chodidla se neodlepují od bosu a jsou volně přilepená k podložce. Na dalším obrázku 18 je demonstrováno zintenzivnění uvedeného cviku s využitím činky.

Na obrázku 19 je představen přední výpad, na obrázku 20 zadní výpad a na obrázku 21 boční výpad, ve všech 3 případech s využitím nestabilní plochy. V prvních fázích po operaci se doporučuje provádět tyto cviky na pevné podložce. Důležité je u těchto cviků kontrolovat pozici kolena, nezbytné je vyvarovat se vybočení kolena dovnitř a udržovat jej v ose s palcem u nohy. Důraz musí být kladen i na napřímení páteře a na pozici horních končetin, které jsou volně podél těla. V pozdější fázi je vhodné alternovat s odporem v horních končetinách, například s činkami.

Na obrázku 22a a obrázku 22b se zaměřujeme na posílení lýtkových svalů, které by nemělo být opomíjeno. Za tímto účelem je možné použít jednoduché výpony s využitím stupínku. V pozdější pooperační fázi můžeme cvičení zintenzivnit využitím činek.

Pro pozdější fázi po operaci doporučujeme skupinu náročnějších cviků. První cvik (obr. 23) vychází z pozice klečmo a cvičící se pomalu a plynule naklání dopředu a zpět. Jelikož je tento cvik velmi náročný, je výhodou ze začátku využít pomoc asistenta, který přidržuje dolní končetiny v oblasti hlezen. Cvičení vede ke koaktivaci přední (m. quadriceps femoris, m. iliopsoas) a zadní strany stehna (hamstringy, m. gluteus maximus). Během správného provedení cviku předpokládáme i zapojení hlubokého stabilizačního systému. Pokud je tlak, který působí pod koleny nepříjemný, je možné využít jakékoliv měkkou desku pod kolena.

Na obr. 24a-c je znázorněné posilování horních a dolních končetin spolu s hlubokým stabilizačním systémem s využitím činek. Na obr. 24a vidíme základní pozici, kde je nutné kontrolovat napřímení páteře, neutrální postavení pánve. Ruce jsou daleko od sebe na šířku ramen, lokty pokrčené. Poté cvičící přechází do vysoké pozice na čtyřech s nataženými lokty (obr. 24b). Musí se dbát na správné zapojení hlubokého stabilizačního systému, nesmí dojít ke zvyšování bederní lordózy a anteverze pánve, páteř musí být v celé její délce v napřímení. Na obr. 24c je znázorněna poslední fáze tohoto cviku – cvičící uvolní jednu horní končetin s činkou a vytočí ji do strany a nad hlavu.

ZÁVĚR

Prezentovaná cvičení představují drobné ukázky z velkého množství existujících cvičení, které lze využít ať již v prevenci nebo terapii postižení LCA. Na základě našich zkušeností, ale i studia velkého množství pramenů můžeme tvrdit, že tak jak existuje obrovské množství publikací, existuje i velké množství názorů na problematiku terapie. V souladu s našimi dlouholetými zkušenostmi si dovolujeme tvrdit, že v pooperační rehabilitaci bychom se neměli primárně zaměřovat na časovou osu, tj. co v jakém týdnu by pacienti měli zvládnout, ale měli bychom preferovat spíše objektivní složku věci, tj. co pacient musí po operaci zvládnout. Představené ukázky cviků nepoukazují na to, co má pacient v jakém týdnu zvládnout, nýbrž naším cílem bylo nabídnout jednoduché cviky a poukázat na jejich účinky a preventivní charakter. Pro jednoduchost cviků a jejich preventivní charakter mohou demonstrované cviky pomoci ochránit kolenní kloub před poraněním. Pokud se pacientům, zejména sportovcům, podaří zařadit tyto cviky do tréninkové jednotky, mohli by s jejich pomocí předcházet poranění. Sportovci, pokud se chtějí vrátit k aktivnímu sportování, by se především měli zajímat o prevenci před poraněním kolenního kloubu.

Poděkování

Autoři děkují kolegovi a ragbistovi bc. Pepovi Chrzovi za spolupráci a souhlas při vytváření cvičení a jejich fotografování.

Příspěvek vznikl v rámci programu PROGRES  na Univerzitě Karlově „Biologické aspekty zkoumání lidského pohybu“ Q41. 

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Michaela Ragulová

Katedra fyzioterapie FTVS UK

José Martího 31

162 52  Praha 6

e-mail: michaela.ragulova@gmail.com