Potlačení chronické nociceptorové bolesti prolongovanou rehabilitací II

Předložená případová studie se týká pacienta účastnícího se „Nadstandardního zdravotního programu“, kde bylo cílem ověřit, zda a zároveň do jaké míry je možno ovlivnit chronickou bolest sledovaných pacientů a zjišťovat konkrétní faktory, které se podílejí na ústupu chronické bolesti.

V případové studii je představen pacient s těžkým organickým nálezem, u kterého však byly funkční změny pohybového aparátu přístupné intervenci a po jejich přeléčení došlo ke klinické kompenzaci s regresí bolestivé symptomatologie a úplnému vysazení analgetické léčby.

Klíčová slova:

terapie – chronická bolest – zdravotní program – pacient

ÚVOD

Prezentovaná případová studie je studií pacienta, který se účastnil „Nadstandardního zdravotního programu“ v  RRR Centru - Centru léčby bolestivých stavů a pohybových poruch v Olomouci. Cílem tohoto programu bylo ověřit, zda a zároveň do jaké míry je možno ovlivnit chronickou bolest sledovaných pacientů a zjišťovat konkrétní faktory, které se podílejí na ústupu chronické bolesti.

Kromě léčebných rehabilitačních procedur měli pacienti domácí úkoly k urychlení průběhu léčby: fyzické nepřetěžování a nepodchlazování – po celou dobu, pokračovat v rehabilitačním cvičení páteře, eventuálně kloubů po zacvičení fyzioterapeuty – každý den, aplikace antirevmatik v gelu lokálně na patologické reflexní změny – 3x denně ve dnech, kdy nechodili na procedury a lx denně na noc ve dnech, kdy chodili na procedury po celou dobu, alespoň chvilková autokorekce postury – několikrát za den, imaginace 1x denně a reflexní autoterapie nohou lx denně. Nadstandardní podmínky: dostatečný počet potřebných léčebných procedur, aplikace procedur, které nehradí zdravotní pojišťovna, například akupunktura, dostatek času na pacienty; ekonomické úlevy a vstřícný přístup k obtížím nemocného.

V období (31. 8. 2009 – 1. 10. 2018) prošlo jednou ordinací našeho rehabilitačního zařízení (RRR Centrum) celkem 417 pacientů s chronickou bolestí, trvající déle než tři měsíce, navzdory intenzivní terapii. Z toho 66 pacientů vstupně souhlasilo s výzkumným nadstandardním programem a prošlo všemi kontrolami, takže mohli být zařazeni do výzkumného souboru. Na tyto pacienty se mohlo maximálně zaměřit diagnostické a léčebné úsilí ve spolupráci s praktickými a odbornými lékaři. U 65 pacientů (26 mužů a 39 žen) došlo k úplné regresi chronické bolesti a také se u nich v průběhu léčby ozřejmilo, že kromě prokázaných organických příčin chronické bolesti se v etiologickém souhrnu spolupodílely funkční poruchy pohybové soustavy. A právě tyto byly hlavními etiologickými faktory chronické bolesti. Po jejich odstranění došlo k promptnímu ústupu bolesti až k 0 na vizuální analogové škále. Zásadní bylo zjištění, že hlavním etiologickým činitelem nejsou vstupně prokázané organické změny, u kterých se předpokládá dlouhodobý až trvalý průběh chronické bolesti, ale funkční poruchy pohybové soustavy, u kterých je předpoklad účinné léčby a možnost úplné regrese chronické bolesti. Dominantní spoluúčast v algické symptomatice měly patologické reflexní změny (trigger a tender points). U jednoho pacienta se podařilo chronickou bolest zregredovat jen částečně a krátkodobě.

V běžné praxi se považuje za úspěch, pokud pacient uvádí po léčbě cca 50% snížení bolesti. Účelem našeho programu je (program dále pokračuje) ověřit, do jaké míry lze dostupnými léčebnými metodami za nadstandardních podmínek zmírnit chronickou bolest pacientů. Dle našich zkušeností dochází často k nedoléčení funkčních poruch pohybové soustavy, zejména díky limitacím zdravotními pojišťovnami, nedostatku času či pevné vůle pacientů se věnovat svým obtížím i doma, v rámci autoterapie. Vytváří se tak bludný kruh daný provázáním strukturálních a funkčních poruch pohybové soustavy, který je s přibývajícím časem čím dál obtížněji terapeuticky ovlivnitelný.

Tato případová studie je zajímavá i tím, že pacient X.Y. (ročník narození 1944) byl v našem zařízení sledovaný v rámci vlastního výzkumného „Nadstandardního zdravotního programu“ dokonce dvakrát. Poprve v roce 2015 pro dva algické stavy: I. Chronické cervikalgie a II. Chronické gonalgie vpravo a podruhé v roce 2018 pro chronické gonalgie bilaterálně.

SLEDOVÁNÍ A LÉČBA V ROCE 2015

Z relevantní anamnézy:

Pracovní anamnéza: dříve vysokoškolský pedagog, od r. 2010 – starobní důchodce.

Sociální anamnéza: bezvýznamná.

Osobní anamnéza: porod a další psychomotorický vývoj správný, prodělal běžné dětské nemoci. ICHS se sy AP, stp. závažné ischemii myokardu s následnou KCH revaskularizační operací (dle dokumentace bypass aortocoronarius triplex 20. 1. 2012). ICHDKK. Hyperlipidémie. Benigní hypertrofie prostaty. Stp. Lymské borrelioze 1991 s následnou polyneuropatií. Gonarthroza bilat. Coxarthroza vpravo. Varixy PDK. Stp. hluboké tromboflebitidě a. poplitea vpravo - 10/2014, t.č. Warfarin nebere. Parkinsonova nemoc.

Incip. renální insuficience.

Farmakologická anamnéza: Concor Cor 5mg ½-0-0, Duodart 0,5mg/0,4mg, Enelbin 100 2-0-2, Piascledine 300 1-0-0, Nakom mite 1-1-1, Godasal 100 0-1-0, Apo-Atorvastatin20mg 0-0-1, Magnerot 0-1-0.

Nynější onemocnění: od r. 1995 intermitentní vertebrogenní potíže. Od jara 2014 trvalá bolest C páteře s následným omezením hybnosti (obr. 1 (A+B).

obr. 1 (A+B) Doznívající skolióza, osteochondróza plotének C4 - C7; pokročilé spondylarthrotické změny.

Od r. 2003 gonalgie l. dx. Diagnostikována gonarthroza l.dx., 2012 indikována TEP gen. l. dx., ale nebylo možné realizovat pro vysoké interní riziko (obr. 2 (A+B+C).

obr. 2 (A+B+C)​​​​​​​ RTG popis: pravý kolenní kloub: výrazné snížení mediální kl. stěrbiny, která téměř zašlá, přihrocení interkondylické eminence; levý kolenní kloub: snížení mediální kloubní štěrbiny, sklerotizace kloubních ploch, přihrocení interkondylické eminence (RES: gonarthrosis bilat. gr. III, praecipue l. dx.).

Z objektivního neurologického nálezu při vstupním vyšetření vyjímám (19. 1. 2015):

Esovitá skolióza, vadné držení těla, dynam. blokáda C páteře do LF o 4/5 bilat., rotace o ½ bilat., blok. stř. Th pát., dynam. blokáda L pát. Do RF o 2/3, LF o ¾ bilat., pokl. bolestivost v obl. kran. C pát., paravert. sval.spasmy palp. bolestivé v obl. C pát. a C/|Th přech. bilat., Th pát. bilat., m. SCM bilat, kaud. úponů mm. scaleni bilat., prox. části m. biceps brachii bilat., prox. části extenzorů i flexorů ruky bilat., mm. glutei bilat., dist. úponů hemstringů l. dx., adduktorů stehna bilat., m. triceps surae l. sin., vpravo nevyš. pro anamn. udávanou proběhlou hlubokou flebotrombózu.

Deskriptory bolesti ze vstupního „Dotazníku bolesti Mc Gillovy univerzity“, krátké formy (3). Pacient popisuje bolesti u chron. cervikalgií jako bodavé. Intenzita středně silná až silná. U pacienta byla přítomna senzorická složka bolesti. U chronické gonalgií vpravo pacient popisuje bolest jako ostrou, intenzita bolesti střední až krutá, rovněž senzorická složka bolesti.

Podle „Dotazníku interference intenzity bolestí s denními aktivitami“ hodnoceno vstupně stupněm 3 (tj. bolesti mám, nedá se od nich zcela odpoutat pozornost, ruší v provádění běžných denních činností, které jsou vykonávány s obtížemi), u chron. gonalgií až stupněm 5 (bolesti jsou tak silné, že je nutné vyhledávat úlevovou polohu nebo klidovou pozici, případně nutí až k ošetření u lékaře.) Výstupně oba sledované algické stavy zregredovaly až do 0 na VAS.

Dle dotazníku „Coping bolesti“ (2) dominuje rezignace.

Dle „Beckova dotazníku“ (1) deprese pouze slabá deprese (15 bodů).

Dle dotazníku „Inventář životních událostí“ (4): pro chronické cervikalgie i chron. gonalgie - 253 bodů. Získané nálezy svědčí pro významnou psychotraumatizující zátěž před vznikem chronických algických stavů.

Diagnostický a etiologický souhrn:

Chronický vertebrogenní algický syndrom, klinicky vstupně v popředí:

Chronické cervikalgie, etiologicky v.s. na podkladě RTG verifikované (2013) osteochondrózy C4-7 a L3-S1 a pokročilé difuzní spondyalthrózy.

Z funkčního hlediska na podkladě těžké poruchy statodynamiky a svalové dysbalance v oblasti C páteře a C/Th přechodu bilaterálně. CT mozku (2013 - věku přiměřený nález).

Chronické gonalgie vpravo, etiologicky na podkladě RTG verifikované (2013, 2016 a 2017) gonarthrozy III. stupně vpravo, vlevo verifikována gonarthróza II. stupně, klinicky zatím latentní. Z funkčního hlediska na podkladě svalové dysbalance v oblasti pravé dolní končetiny.

Shrnutí dalších diagnóz sledovaného pacienta:

Coxarthroza vpravo.

Stav po Lymské borrelióze (1991) s následnou polyneuropatií dolních končetin.

Chronická ischemická srdeční choroba se syndromem angíny pectoris.

Stav po závažné ischemii myokardu s následnou kardiochirrugickou revaskularizační operací (dle dokumentace bypass aortocoronarius triplex 20. 1. 2012).

Ischemická choroba dolních končetin.

Varixy pravé dolní končetiny, stav po hluboké tromboflebitidě (10/2014), t.č. nenína Warfarinu.

Hyperlipidémie.

Parkinsonova nemoc.

Benigní hypertrofie prostaty.

Incipientní renální insuficience.

Terapie v rámci vlastního výzkumného „Nadstandardního zdravotního programu“:

Rehabilitační procedury probíhaly od 29. 1. 2015 do 16. 2. 2015, frekvence 2x týdně u chronických cervikalgií. U chronických gonalgií vpravo procedury pokračovaly až do 15. 7. 2015. Bolest zcela ustoupila 11. 6. 2015, zbytek procedur byl zacílen na regresi patologických reflexních změn. Použité rehabilitační procedury: měkké techiky 12krát (měkkými technikami postupně ošetřovány jednotlivé algické zóny v krční oblasti a dolních končetin).

Individuální kinezioterapie na neurofyziologickém podkladě 12krát (se zvláštním zaměřením na krční úsek páteře a kolenní klouby a pro frustní motorický deficit na dolních končetinách).

Pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie na svalové spasmy v oblasti C páteře bilaterálně 6krát a na svalové spasmy v oblasti distální části adduktorů stehna vpravo a m. triceps surae vpravo 6krát.

Magnetoterapie, program číslo 9 na pravé koleno 12krát a na levé koleno 6krát.

Kombinovaná terapie (UZ + TENS) na svalové spasmy v oblasti proximální části m, biceps brachii bilaterálně 6krát.

Akupunktura 15krát (v návaznosti na rehab. procedury od 27.4. do 11.6.2015).

Podpůrná psychoterapie.

Průběh:

Chronické cervikalgie zcela ustoupily 16. 2. 2015 a chronické gonalgie vpravo zcela ustoupily 11. 6. 2015. Při výstupní kontrole 23. 2.2015 pro chronické cervikalgie a 12 .6. 2015 pro chronické gonalgie vpravo pacient subjektivně zlepšen bez bolestí a bez analgetik. Zlepšila se i hybnost, emoční ladění a celkový psychický stav. Objektivně přetrvávala porucha dynamiky celé páteře. Chůze byla jen frustně parkinsonská. Ve výstupní krátké formě „Dotazníku bolesti Mc Gillovy univerzity“ byly uvedeny hodnoty pouze nuly, mapa bolesti bez vyznačení algických zón.

Délka trvání jednotlivých chronických bolestí:

1. Chronické cervikalgie – 8 měsíců.
2. Chronické gonalgie vpravo – 12 let.

Délka trvání naší léčby:

1. Chronické cervikalgie – 1 měsíc.
2. Chronické gonalgie vpravo – 5 měsíců.

Za hlavní etiologické faktory považujeme:

1. Chronické cervikalgie – paravertebrální svalové spasmy s jejich patologickými reflexními změnami v oblasti C páteře a C/Th přechodu bilaterálně, dále v oblasti.m. SCM bilaterálně kaudálních úponů mm.scaleni bilaterálně a proximální části m. biceps brachii bilaterálně.
2. Chronické gonalgie vpravo – svalové spasmy s jejich patologickými reflexními změnami v oblasti mm. adductores femoris vpravo, m. vastus medialis vpravo, m. triceps surae vpravo, distálních úponů hemstringů vpravo . Gonarthróza vpravo III. stupně.

SLEDOVÁNÍ A LÉČBA V ROCE 2018: pro chron. gonalgie bilat.

Z relevantní anamnézy:

Navíc kromě výše uvedeného - Stav po akutní cerebrovaskulární dysfunkci v povodí vertebrobazilárním, při dekompenzované arteriální hypertenzi.(7. 3. 2018). CT mozku: AS encefalopatie.

Horní dyspeptický syndrom.

FA: navíc Ibalgin 400mg dle potř., co nejméně vzhledem k aktuálnímu dyspeptickému syndromu.

Nynější onemocnění: posledního půl roku bolest kolenních kloubů s pravostrannou prevalencí s následným zhoršením chůze, t.č. částečně zlepšen po včerejším obstřiku pravého kolena u spádového ortopeda (obr. 3 (A+B+C), obr. 4 (A+B+C).

obr. 3 (A+B+C)​​​​​​​ RTG popis: pravý kolenní kloub: výrazné snížení mediální kl. stěrbiny, která téměř zašlá, přihrocení interkondylické eminence; levý kolenní kloub: snížení mediální kloubní štěrbiny, sklerotizace kloubních ploch, přihrocení interkondylické eminence (RES: gonarthrosis bilat. gr. III, praecipue l. dx.).

obr. 4 (A+B+C)​​​​​​​ RTG kolenních kloubů: oboustranně zúžená kloubní štěrbina, vpravo výrazně asymetrická, užší v mediální části. Bilat. přihrocení eminentia intercondylica, okrajové osteofyty (RES: gonarhtrosis l. sin. gr. II, vpravo gr. III).

Z objektivního neurologického nálezu při vstupním vyšetření vyjímám (29. 3. 2018):

Hybnost v kolenních kloubech bez zřetelného omezení, chůze lehce parkinsonská. Sval. spasmy palp. bolest. v obl. dist. ½ adduktorů stehna a dist. úponů m. vastus med. l. dx., m. triceps surae bilat.

Deskriptory bolesti ze vstupního Dotazníku bolesti Mc Gillovy univerzity, krátké formy (3). Pacient popisuje bolesti u chron. Gonalgií bilat. jako tupé přetrvávající, citlivé (bolestivé na dotyk) a protivné. Intenzita středně silná. U pacienta byla přítomna kombinace senzorické a afektivní složky bolesti.

Podle Dotazníku interference intenzity bolestí s denními aktivitami – hodnoceno vstupně stupněm 3 (tj. bolesti mám, nedá se od nich zcela odpoutat pozornost, ruší v provádění běžných denních činností, které jsou vykonávány s obtížemi). Výstupně sledovaný algický stav zregredoval až do 0 na VAS.

Dle dotazníku „Coping bolesti“ (2) dominuje uzavírání.

Dle „Beckova dotazníku deprese (1) aktuální deprese (21 bodů).

Dle dotazníku „Inventář životních událostí“ (4) 154 bodů. Získané nálezy svědčí pro středně významnou psychotraumatizující zátěž před vznikem chronických algických stavů.

Diagnostický a etiologický souhrn:

Chronické gonalgie vpravo, etiologicky na podkladě RTG verifikované ( 09/2014) gonarthrozy bilat., III. stupně vpravo, vlevo verifikována gonarthróza II. stupně.

Z funkčního hlediska na podkladě svalové dysbalance v oblasti pravé dolní končetiny.

Chronický vertebrogenní algický syndrom, klinicky vstupně v popředí:

Chronické cervikalgie, etiologicky v.s. na podkladě RTG verifikované (2013) osteochondrózy C4-7 a L3-S1 a pokročilé difuzní spondyalthrózy.

Z funkčního hlediska na podkladě těžké poruchy statodynamiky a svalové dysbalance v oblasti C páteře a C/Th přechodu bilaterálně. CT mozku (2013- věku přiměřený nález).

Shrnutí dalších diagnóz sledovaného pacienta:

Coxarthroza vpravo.

Stav po Lymské borrelióze (1991) s následnou polyneuropatií dolních končetin.

Syndrom karpálního tunelu bilat., EMG verif. (2015).

Chronická ischemická srdeční choroba se syndromem angíny pectoris.

Stav po závažné ischemii myokardu s následnou kardiochirurgickou revaskularizační operací (dle dokumentace bypass aortocoronarius triplex 20. 1. 2012).

AS cerebri. Stav po akutní cerebrovaskulární dysfunkci v povodí vertebrobazilárním při dekompenzované arteriální hypertenzi (16. 4. 2018). CT mozku: AS encefalopatie, UZ magistrálních tepen mozku - stenozující proces karotid.

Ischemická choroba dolních končetin.

Varixy pravé dolní končetiny, stav po hluboké tromboflebitidě (102014), t. č. není na Warfarinu.

Hyperlipidémie.

Parkinsonova nemoc.

Benigní hypertrofie prostaty.

Incipientní renální insuficience.

AS cerebri. Stav po akutní cerebrovaskulární dysfunkci v povodí vertebrobazilárním při dekompenzované arteriální hypertenzi (16. 4. 2018). CT mozku: AS encefalopatie, UZ magistrálních tepen mozku- stenozující proces karotid.

Horní dyspeptický syndrom.

Terapie v rámci vlastního výzkumného „Nad­standardního zdravotního programu“:

Rehabilitační procedury probíhaly od 6. 4. 2018 do 31. 7.2018, frekvence většinou 2x týdně. Bolest zcela ustoupila 25. 7. 2018, zbytek procedur byl zacílen na regresi patologických reflexních změn.

Použité rehabilitační procedury: měkké techniky 7krát a 30 min. (měkkými technikami postupně ošetřovány jednotlivé algické zóny v  oblasti dolních končetin).

Individuální kinezioterapie na neurofyziologickém podkladě 12krát (se zvláštním zaměřením na kolenní klouby a pro frustní motorický deficit na dolních končetinách).

Pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie na svalové spasmy v oblasti adduktorů stehna vpravo, dist. úponu m. vastus medialis vpravo a m. triceps surae vpravo 7krát.

Magnetoterapie, program číslo 9 na obě kolena 10krát .

Akupunktura 19krát.

Podpůrná psychoterapie.

Průběh:

Chronické gonalgie vlevo zcela ustoupily 6. 6. 2018, chronické gonalgie vpravo zcela ustoupily 25. 7. 2018. Při výstupní kontrole 31. 7. 2018 pacient subjektivně zlepšen, bez sledovaných bolestí.. Zlepšila se i hybnost, včetně chůze, emoční ladění a celkový psychický stav. Přetrvávala intolerance na rychlejší vertikalizaci (provokace vertiga, anamnesticky od 7. 3. 2018 ). Ve výstupní krátké formě „Dotazníku bolesti Mc Gillovy univerzity“ byly uvedeny pouze nuly, mapa bolesti byla bez vyznačení algických zón.

Délka trvání chronické bolestí: 10 měsíců.

Délka trvání naší léčby: 4 měsíce.

Za hlavní etiologické faktory považujeme:

• Svalové spasmy s jejich patologickými reflexními změnami v oblasti mm. adductores femoris bilaterálně, m. quadriceps femoris vpravo, jen distálního úponu m. vastus medialis bilaterálně, distálních úponů hemstringů bilaterálně, m. triceps surae bilaterálně.
• Gonarthróza vpravo III. stupně., vlevo II. stupně.

Hlavní faktory podílející se na ústupu chronických bolestivých stavů:

• úspěšná specifikace hlavních etiologických faktorů a jejich cílená terapie,
• velmi dobrá compliance pacienta, který dodržoval doporučený pohybový režim a pokračování v naučené autosestavě cviků,
• současné ovlivňování zdrojů chronické nocicpepce technikami myoskeletální medicíny,
• fyzikální terapie, akupunktura a dlouhodobá podpůrná psychoterapie.

U našeho sledovaného pacienta je velmi pravděpodobné, že by chronické gonalgie vpravo i za předpokladu absence interní kontraindikace) přetrvávaly i po úspěšně provedené TEP gen. l. dx., protože gonarthroza vpravo nebyla hlavní etiologickou příčinou chronické bolesti pravého kolena.

ZÁVĚR

Případová studie uvádí pacienta s vícečetným organickým nálezem, nejtěžším v krčním úseku páteře a v oblasti pravého kolene. Funkční změny pohybového systému byly přístupné rehabilitační intervenci, kdy po jejich přeléčení došlo ke klinické kompenzaci s regresí bolestivé symptomatologie a na konci terapie i s vysazením analgetické léčby.

Závěrem lze konstatovat, že etiologický souhrn i výčet faktorů podílejících se na ústupu chronických bolestivých stavů u sledovaného pacienta byly multifaktoriální, jak na straně terapeutů, tak i pacienta. Ale po úspěšném přeléčení hlavní příčiny bolestivých stravů došlo k úplné regresi algické symptomatiky. I u pacientů s organickými nálezy je potřebné nezapomínat na průvodní funkční změny, které je v mnoha případech možné úspěšně ovlivnit.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Milada Betlachová

Katedra fyzioterapie FTK UP

Třída Míru 113

771 11 Olomouc-Neředín

email: milada.betlachova@upol.cz