Možnosti lázeňské léčby u pacientů s idiopatickou skoliózou

Overview

Předložená retrospektivní studie byla realizována v Lázních Bělohrad (Česká republika). Autoři si kladou za cíl ohodnotit efekt lázeňské léčby u pacientů s idiopatickou skoliózou. U 233 dětí věku 12 – 15 let (dívek i chlapců), které absolvovaly opakované pobyty v lázních, byly hodnoceny na počátku a konci každého léčebného pobytu vybrané parametry – funkční vitální kapacita plic, mobilita hrudníku, zkrácené svaly a svalová síla. Výsledky prokázaly, že s růstem počtu lázeňských pobytů se stav pacientů neustále zlepšuje a že dlouhodobější efekt lázní se projeví až při opakovaných pobytech. Autoři v příspěvku rovněž poukazují na význam a nutnost preventivních postupů u dětí s idiopatickou skoliózou i na možnou úlohu lázeňských zařízení v této oblasti.

Klíčová slova:
idiopatická skolióza, fyzioterapie, lázeňská léčba

ÚVOD

Skolióza, která je obecně definovaná jako trojrozměrná deformita páteře, při níž dochází ke změnám obratlů v rovině frontální, sagitální a transverzální, představuje závažný problém, který po celý život provází jedince, u kterého byla diagnostikována. Existuje velké množství terapeutických přístupů, které jsou více či méně efektivní. Rovněž tak existuje řada studií, které se snaží poukázat na efekt nejrůznějších postupů, ať již se jedná o postupy konzervativní či operativní. Zanedbávána však zůstává lázeňská léčba, která rovněž tak v celém systému rehabilitace může být účinně nápomocna. Předložená retrospektivní studie prezentuje výzkum zaměřený na vyhodnocení efektu lázeňské léčby u dětí s idiopatickou skoliózou, který byl realizován v rámci diplomové práce na UK FTVS v lázeňském zařízení Lázně Bělohrad (2).

TEORETICKÉ PODKLADY

Poznámky k historii

První zmínky o skolióze se datují kolem roku 3500 let před naším letopočtem. V tomto období nebyly mezilidské vztahy na takové úrovni jako dnes a lidé, nějak lišící se od ostatních, neměli vůbec lehké žití. Jedinci trpící touto či jinou deformitou byli zesměšňováni, často byli vyhnáni z měst a neměli šanci se normálně zapojit do společnosti. První, kdo popsal skoliózu, byl Hippokrates v 5. stol. před naším letopočtem. Domníval se, že skolióza vzniká na základě chybného držení těla. Doporučoval léčbu axiální distrakcí na extenčním přístroji pomocí tahu trupu. Samotný název skolióza byl použit o něco později, a to v 1. stol. před naším letopočtem Galenem, který popsal deformity páteře a rozlišil zakřivení ve smyslu kyfóza a lordóza. Další významný objevitel byl Ambroise Paré, který rozšířil slovník o kongenitální skoliózy. Při jejich léčbě začal používat železné korzety, které v tříměsíčním intervalu na pacientech upravoval. Velký rozkvět v léčbě skolióz nastal na začátku 19. stol., kdy v roce 1839 Jules Guerin poprvé provedl první operaci dítěte se skoliózou pomocí perkutánní myotomie. Další významný objev nastal v roce 1880, kdy Lewis Sayer použil první sádrový korzet, aby ovlivnil rotaci a boční vychýlení páteře.

Velký zvrat v léčbě skolióz nastal v roce 1895 při objevení rentgenového záření, které napomohlo lepší představě a pochopení deformit. Na tomto podkladě mohl Hibbs v roce 1911 položit základy operační léčby pomocí tzv. intraartikulárního zpevnění páteře v rozsahu celé křivky. Principy této techniky se využívají ještě dnes. Na přelomu 20. stol. se začínají podílet i další osobnosti, například Risser, Moe, Cobb a další. V tomto období se také poprvé objevuje Blountův Milwaukee korzet, jehož principů při tvorbě trupových ortéz se  využívá dodnes. Převratným obdobím v léčbě skolióz se stal rok 1955, kdy Harrington poprvé použil instrumentarium z různých háčků a tyčí se západkami ke korekci křivky zezadu. Docílil tím mnohem lepších výsledků, protože zajistil nejen korekci, ale zároveň zpevnění páteře a zlepšení stability. V dalších letech se postupně začínaly objevovat nové postupy a operační metody u jednotlivých typů skolióz. Rozsáhlé zadní operační přístupy byly nahrazovány předními, které byly šetrnější a vysoce účinné na korekci a stabilitu. Začínaly se používat také jiné materiály - přecházelo se z ocelové slitiny na titan. Jak se postupně vyvíjela operační léčba, zároveň s ní se vyvíjela a zlepšovala léčba konzervativní. Jedním z hlavních průkopníků v konzervativní léčbě skolióz byl Rudolf Klapp, jehož terapeutické elementy jsou známy a na některých pracovištích též využívány doposud.

Pokud se podíváme na vývoj léčby skolióz v Čechách, tento šel ruku v ruce s vývojem ve světě, i když situace zde byla mnohdy komplikovanější. Možnosti protetiky byly velice omezené a nedokonalé napodobeniny například korzetů Milwaukee či Boston nebyly vůbec účinné. První korzety byly z valchované kůže, kovových dlah a výztuh. Tyto materiály byly později, jak u nás tak ve světě, nahrazeny plastovými. U nás tato výměna trvala mnohem déle. Z těchto důvodů se proto více zdůrazňovala konzervativní složka – léčebný tělocvik. Zaváděly se dlouhodobé léčebné pobyty ve specializovaných zařízeních, kde bylo cvičení primárním činitelem při léčbě. Toto cvičení bývalo ještě doplněno následnými trakcemi páteře. Také se aplikovaly různé léčebné procedury, hlavně vodoléčba pro zlepšení léčebného účinku. Díky tomu jaké u nás byly možnosti při léčbě různých onemocnění, a to nejen skolióz, máme nejbohatší síť lázeňských zařízení v Evropě. Začátky operační léčby u nás se datují do období 60. let, ale lze konstatovat, že i tyto se potýkaly s jistými nesnázemi (2, 4).

Terapeutické přístupy k léčbě skolióz

Skolióza představuje strukturální deformitu, která jedince provází po celou dobu jeho kostěného růstu. Proto je léčba skolióz dlouhodobý proces, který vyžaduje trpělivost a přísné dodržování různých doporučení. Existuje velké množství přístupů, jejichž efektivita je více či méně prokázána. Jeden z hlavních faktorů ovlivňujících průběh léčby, je včasný záchyt. Včasným zahájením terapie můžeme zabránit progresi křivky a vyhnout se tak komplikacím u pokročilých skolióz. Protože neznáme etiologii skolióz, není tedy stanovena žádná kauzální léčba, a proto používáme léčbu symptomatickou (2). Hlavní cíle terapie jsou pozastavit či zmírnit progresi křivky, vyrovnat vzniklé svalové dysbalance a nahradit špatné pohybové návyky novými stereotypy.

Cílem našeho sdělení není popis terapeutických přístupů, které jsou dostatečně popsány v řadě zdrojů (např. 2, 3, 6, 7, 8, 9, 13, 14, 15, 16, 18). Mezi základní druhy terapie, představující konzervativní přístupy, patří Metoda dle Schrottové, Klappovo lezení, Metoda dle Brunkow, Vojtova metoda, senzomotorická cvičení a jiné. Pokud dochází k další progresi křivky a pomocí těchto přístupů se nám nedaří zastavit průběh deformity, využíváme spinálních ortéz – korzetoterapii, kde hlavním cílem je zabránit nebo zmírnit nastupující progresi křivky během růstového období jedince. Korzetoterapii zahajujeme na začátku růstového období, kdy křivka dosahuje hodnot mezi 20 až 40 stupni, je flexibilní a lze ji pomocí trupové ortézy ovlivňovat (17).

Krajním řešením terapie skolióz je operační léčba. Cílem našeho sdělení však rovněž není popis těchto přístupů, ale považujeme za nutné alespoň zmínit, že pracoviště v České republice drží primát v operační léčbě skolióz novým přístupem. Konkrétně lékaři z Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno jako první v České republice v únoru 2011 operovali dětského pacienta se skoliózou novým způsobem. Využili techniku tzv. „rostoucích tyčí“ (growing rods). Dřívější způsoby operací se musely provádět postupně a byly rozděleny na několik fází podle růstového vývoje jedince (12).

Několik statistických údajů ke skoliózám

U téměř jednoho z 1000 dětí na světě je diagnostikována skolióza páteře. Není to až tak hrozivé číslo a nejedná se o tak závažné onemocnění typu rakovina nebo infarkt myokardu, ale výrazně ovlivňuje kvalitu života po psychické i fyzické stránce.

Přesnou etiologii onemocnění stále neznáme, ale víme, že z velké části hraje důležitou roli genetický faktor. Skolióza je spíše vázána na ženské pohlaví a postihuje cca 4 % žen z populace, oproti tomu muže postihuje pouze 0,4 % (11).

Na tuto tématiku byla provedena zajímavá studie v Childernęs Hospital Bambino Gesú v Římě, kde sledovali generační závislost idiopatické skoliózy. Hlavní otázkou byla role genetického faktoru. Rodinnou závislost sledovali na vybraném vzorku, který činil 70 rodin. Ze vzorku vybrali 70 žen, které měly v rodinné anamnéze diagnostikovanou idiopatickou skoliózu. Průzkum se zaměřil na 3 předchozí generace a zabral tím tak 2055 probandů. 73 % probandů bylo ve věku 12 – 15 let. Nejčastější lokalizací skoliotické křivky byla hrudní oblast páteře. 60 % žen bylo ve věkovém rozmezí 20 – 29 let a 57 % sledovaných bylo prvorozených. Z analýzy celkového vzorku vyplývá, že u 53 % rodin byla minimálně u jednoho člena diagnostikována idiopatická skolióza. V případě genetického přenosu skoliotická křivka postihla 12,7 % dívek a 5,8 % chlapců. Vyplývá tedy, že přibližně u každého pátého se vyskytla skolióza. Ve zbylých 47 % rodin nebyl žádný nález. Závěr může být takový, má-li jeden z rodičů diagnostikovanou skoliózu, potomek má nadpoloviční šanci, že ji bude mít také (1, 2).

Studie také poukazují na to, že křivky u dívek progredují 8x častěji než u chlapců. Většina křivek se rozvíjí kolem 10. roku života a nejčastější zhoršení je během rychlého adolescentního vývoje mezi 10. až 16. rokem života (2, 11).

Lokalizace křivky je také velice důležitá. Podle Vlacha (1986) a současných odborníků, například dle Repka (2010), je zastáván názor, že jednoduché bederní křivky progredují méně, zatímco dvojité (hrudní) křivky progredují během růstu mnohem rychleji (14, 15, 19).

Státní zdravotní ústav v roce 2001 provedl šetření, při kterém zjišťoval, jaká je situace ve výskytu obtíží pohybového aparátu a ve výskytu vadného držení těla u dětí ve věkovém rozmezí 7 až 15 let. V ČR 16 % dětí udává, že má obtíže pohybového aparátu. Ve věkovém rozmezí 13 až 15 let udává 50 % dětí bolesti zad. Patologické zakřivení ve frontální rovině mělo téměř 20 % dětí a bylo zaznamenáno patologické zhoršování s narůstajícím věkem bez rozdílu na pohlaví. U 14 % dětí bylo nalezeno skoliotické držení těla. Z výsledků vyplývá, že převládá spíše patologické zakřivení. Během šetření, které probíhalo v rámci preventivních prohlídek, byl zachycen nárůst nově objevených skolióz. Nárůst činil 1,4 % nových skoliotických křivek (2, 21).

U skoliotických dětí je vyšší pravděpodobnost bolesti zad, což je další důležitý ukazatel. Můžeme si ho podle známých skutečností odvodit, ale Státní zdravotní ústav tuto informaci statisticky podložil. Bolesti krční a bederní části páteře se vyskytují 1,5x častěji než u ostatních zdravých dětí (2, 21).

Výzkum také hodnotil jak se skoliotické křivky chovají v dospělosti. Ze závěru vyplývá, že se u žen progrese objevují více po 1. či 2. porodu. Bývají ale mnohem pomalejší než v době růstového vývoje. Křivky, které mají nad 50 stupňů, mohou v dospělosti také progredovat, ale jedná se o malé procento případů (11).

Lázeňská zařízeni v ČR a léčba pacientů se skoliózou

Česká republika je počítána mezi světové lázeňské velmoci. České lázně jsou proslulé kvalitní péčí, aplikací progresivních léčebných a rehabilitačních metod. Velmi kvalitní lázeňská zařízení můžeme najít prakticky ve všech regionech naší republiky, kde se na více než třiceti lázeňských místech léčí široká škála onemocnění. Pokud se však podíváme do evidence lázeňských zařízení a jejich zaměření, dle údajů UZISu z roku 2010 se pouze 4 lázeňská zdravotnická zařízení specializují na léčbu idiopatické skoliózy. Jsou to Léčebna dětí a dorostu - Lázně Bělohrad, Hamzova odborná léčebna pro děti a dospělé (Luže – Košumberk), Dětská léčebna Vesna v Jánských lázních a Teplice nad Bečvou  (2, 10).

Studie, kterou předkládáme v tomto příspěvku, byla realizována v Lázních Bělohrad. Zde se za rok 2011 odléčilo 582 dětí ve věkovém rozmezí 6 – 18 let. Tento rok byl zcela průměrný dle vytíženosti zařízení. Do lázeňského zařízení bylo posláno 245 dětí, převážně dívek po operaci gynekologického charakteru. Zbylých 337 dětí bylo v lázeňském zařízení kvůli léčbě pohybového aparátu - idiopatické skoliózy, kořenové léze, m. Scheuermann, poúrazové stavy a jiné. Dětí, které absolvovaly léčbu idiopatické skoliózy, bylo 151. Jelikož toto lázeňské zařízení si vede vlastní statistiku, je možné uvést, že nejčastěji jsou zde léčeny děti s idiopatickou skoliózou ve věkovém rozmezí 12 – 15 let, poměr léčených dětí, chlapců a dívek, je 1:3. Z dostupných údajů rovněž vyplývá, že počet dětí léčených s idiopatickou skoliózou každoročně narůstá, počet se zvyšuje o cca 10 %. (2). Tento údaj může mimo jiné sloužit také jako názorná ukázka toho, že se začíná klást větší důraz na prevenci a pomalu se začíná při strategii léčby skolióz počítat s lázeňskou léčbou.

METODY VÝZKUMU

Charakter provedené studie

Jedná se o retrospektivní studii, provedenou v lázeňském zařízení Lázně Bělohrad, v rámci které byly srovnány výsledky léčby za poslední 3 roky (2009 – 2011). Byla použita kompletní zdravotní dokumentace dětí, která obsahuje detailní záznamy také o průběhu fyzioterapie. Nejpodstatnější pro potřeby studie byly záznamy obsahující výsledky testů, podle kterých probíhá vstupní a výstupní vyšetření. Vybrané děti dané testovaní absolvovaly jak na začátku léčby, tak po ukončení, po 6 týdnech. Vždy absolvovaly stejné testy. Vyšetřovací testy, které byly v rámci studie použity, jsou standardizované testy pro uvedené lázeňské zařízení.

Výběr probandů

Z celkového množství dostupné lékařské dokumentace bylo dle stanovených kritérií (věk 12-15 let, pohlaví – dívky i chlapci, typ křivky – idiopatická skolióza – pravostranná i levostranná, Cobbův úhel 15° – 20°, délka pobytu – 6 týdnů) vybráno 233 dětí s idiopatickou skoliózou. Věk 12 až 15 let byl zvolen záměrně z toho důvodu, že v tomto období se v důsledků hormonálních změn a dospívání nejvíce projevují změny na páteři. Těchto pacientů se také v lázních léčí nejvíce.

Výzkumné otázky

V rámci šetření jsme si položili několik výzkumných otázek:

• Dojde po absolvování 6týdenního lázeňského pobytu ke zlepšení stavu dítěte?
• U kterých testovaných parametrů dojde k největšímu zlepšení?
• K jak velkému zlepšení sledovaných parametrů dojde mezi 1., 2. a 3. lázeňským pobytem?
• U koho dojde k výraznějšímu zlepšení, u chlapců či dívek?
• Má lázeňská léčba dlouhodobějšího trvání? Dojde k udržení získaného stavu alespoň do další návštěvy lázeňského zařízení?

Použité techniky a hodnotící metody

Dokumentace probandů byla záměrně vybrána za poslední tři roky, neboť v tomto období v zařízení pracovaly stejné fyzioterapeutky, přičemž v předchozích obdobích se terapeutky různě střídaly. Ve dané dokumentaci byly porovnávány vybrané hodnoty, bylo provedeno zhodnocení a vzájemné porovnání parametrů, které v jednotlivých skupinách bylo následně provedeno v MS Excel. Mezi další, doplňující použité techniky, se kterými se v rámci studie pracovalo, patřilo pozorování, rozhovor a sdělované zkušenosti lázeňských fyzioterapeutek.

Sledované parametry

Byla hodnocena a vzájemně porovnávána data:

• hodnot vitální dechové kapacity plic měřené za pomocí přístroje Spirometr Micro Plus,
• zkoušek na rozvoj a pohyblivost páteře, které vycházejí ze standardů lázeňského zařízení,
• svalové dysbalance, které se při výskytu skoliózy negativně projevují na svalovém aparátu. Konkrétně byly hodnoceny m. obliquus externus abdominis a m. obliquus internus abdominis, m. quadratus lumborum, m. latissimus dorsi, vzpřimovače bederní páteře, vzpřimovače v oblasti krční páteře a mm. pectorales.

Analýza dat

Sekundární analýza dat spočívala ve zpracování údajů ze zdravotní dokumentace pacientů. Byla zde zaznamenána anamnéza, vstupní, kontrolní a závěrečné vyšetření ošetřujícím lékařem a vstupní a závěrečné vyšetření ošetřujícím fyzioterapeutem. U některých pacientů byly doloženy RTG snímky nebo záznamy jiných vyšetření. Takto získané výsledky byly zpracovány v MS Excel, následně byly vytvořeny tabulky a grafická znázornění odebraných údajů a v neposlední řadě byly vzájemně porovnány hodnoty dívek a chlapců, jednorázového, druhého a třetího lázeňského pobytu.

VÝSLEDKY

Počty probandů vzhledem k opakovaným léčebným pobytům

Výzkumný soubor tvořilo 233 dětí s idiopatickou skoliózou, průměrným věkem 13,96 let (směrodatná odchylka = 1,05, medián = 14). Sledovaný soubor bylo možné dle počtu opakovaných léčebných pobytů  rozdělit na tři skupiny. V první skupině – první lázeňský pobyt – bylo 110 probandů, ve druhé skupině – druhý opakovaný lázeňský pobyt – bylo 64 probandů a ve třetí skupině – třetí opakovaný lázeňský pobyt – bylo 59 probandů. Ve druhé a třetí skupině, bohužel, nebyl adekvátní počet probandů jako v první, neboť na opakované lázeňské pobyty jezdí většinou děti starší 15 let, což je věk mimo vybrané věkové rozmezí pro naše šetření.

Ze sledovaného souboru dívky tvořily 72 % a chlapci pouhých 28 %. Sledovali jsme také poměr pravostranných a levostranných skolióz, kde se ukázalo, že pravostranné skoliózy převládaly v poměru 75 % : 25 %; v neposlední řadě se ukázalo, i když toto nebylo cílem našeho sledování, že levostranné skoliózy nikdy nedosahovaly takových stupňů a progrese jako skoliózy pravostranné.

Hodnoty celkové vitální kapacity plic (FVC), pohyblivost hrudního koše při nádechu a výdechu

Výsledky FVC byly získány na základě spirometrického vyšetření pomocí spirometru MicroPlus, který je běžně v lázeňských zařízeních používán. Z důvodů rozdílných tělesných proporcí v závislosti na věku dětí byly vstupní hodnoty nejprve normalizovány tak, aby výsledky nebyly zkresleny věkem a tělesnými proporcemi. Kritické hodnoty (FVC) byly normalizovány vůči mediánu (14 let), a to tak, že pacientům byly hodnoty zaneseny v poměru FVC vůči věku u zdravých dětí.

Graf 1 dokumentuje přírůstek vitální kapacity plic po prvním, druhém a třetím pobytu. Je zřejmé, že největší přírůstek je po prvním pobytu, kdy děti v rámci fyzioterapie cvičí dechovou gymnastiku (lokalizované a derotační dýchání). Po odjezdu z lázní děti ještě určitou dobu dodržují zásady cvičení, ale po jisté době aktivita po všech stránkách opadne. Stav, který byl dosažen na konci lázeňského pobytu, se opět postupně zhorší. Proto je důležité pobyt opakovat, aby se stav po druhém a třetím pobytu ustálil a nezhoršoval, případně se zlepšoval. Je nutné vzít v úvahu, že dítě během léčby dospívá a kapacita plic se tím liší. Přírůstek je také ovlivněn mírou zlepšení mezi jednotlivými pobyty.

Při hodnocení pohyblivosti hrudního koše do nádechu a výdechu je vývoj zlepšení proti vitální kapacitě plic obrácený. Z grafů 2 a 3 vyplývá, že při prvním pobytu, který trvá 6 týdnů, dochází k největšímu ovlivnění. Při opakovaných pobytech potom již nedochází k takové míře zlepšení, spíše se hodnoty udržují.

Pohyblivost páteře

Graf 4 dokumentuje průměrné zlepšení pohyblivosti lumbosakrální páteře při hodnocení Schoberovou zkouškou. Zde se ukázalo, že opakované pobyty efektivně ovlivňují rozvoj a pohyblivost páteře. Po prvním lázeňském pobytu je přírůstek nepatrně nižší než u ostatních pobytů. Na hodnotách opakovaných pobytů je vidět neustálá míra zlepšování, i když jen nepatrně. Je to možné tím, že při prvním pobytu dochází k zácviku a nastavení určitých hodnot. Za předpokladu pravidelného domácího cvičení po odjezdu z lázní by se měla páteř postupně rozvíjet a stát se pružnější. Proto k největším přírůstkům v pohyblivosti dochází při opakovaných pobytech.

Obdobně hodnoty, které byly získány měřením Thomayerovy zkoušky (graf 5), poukazují na to, že největší míra zlepšení je při prvním pobytu. Při opakovaných pobytech již nedochází v takové míře ke zlepšení.

Při hodnocení míry zlepšení pohybu do lateroflexe u pravostranných a levostranných skolióz se ukázalo, že díky lázeňským pobytům dochází ke zlepšení. Nelze však jednoznačně říci na jaké straně a u které křivky došlo ke zlepšení, neboť záleží v jakém úseku je páteř zakřivena. Zakřivení není u všech probandů stejné, proto musíme informace o stranovém zlepšení brát s rezervou. Důležitější je však fakt, že po lázeňském pobytu dojde k protažení svalů, které mohou ovlivnit postavení pánve.

Svalové zkrácení

Pomocí vyšetřovacích postupů hodnotících svalové zkrácení dle Jandy (5) byly hodnoceny prsní svaly, krátké extenzory šíje a horní část m. trapezius. Grafy 6, 7 a 8 dokumentují situaci před zahájením jednotlivých pobytů a při jejich ukončení. Můžeme pozorovat pozitivní ovlivnění sledovaných svalů pokud jde o ovlivnění jejich zkrácení po prvním pobytu a dále přetrvání dosaženého stavu a pozitivní vliv při každém dalším pobytu. Výjimku tvoří m. trapezius, kde je po druhém a před třetím pobytem výrazný rozdíl ve smyslu výraznějšího zhoršení. Důvodem může být i skutečnost, že trapézové svaly jsou jedny z nejpřetěžovanějších šíjových svalů a částečně je také řadíme mezi tzv. svaly stresové.

Svalová síla

Svalová síla byla hodnocena manuálním testováním dle Jandy (5) při extenzi trupu, flexi šíje, abdukci lopatek, addukci lopatek a m. gluteus maximus. Grafy 9 – 13 dokumentují zaznamenané změny mezi jednotlivými pobyty. U svalové síly došlo při extenzi trupu po prvním lázeňském pobytu a po opakovaných pobytech opět ke zlepšení. Svalová síla při flexi šíje se rovněž po jednotlivých pobytech mění, největší zlepšení bylo zaznamenáno po druhém pobytu, obdobně jako svalová síla u abdukce lopatek. V případě svalové síly adduktorů lopatek je situace odlišná v porovnání s již uvedenými svaly – byl zaznamenán výrazný nárůst svalové síly po prvním pobytu, při dalších pobytech potom opět došlo ke zlepšení, ale ne k tak zásadnímu jako při pobytu prvním. M. gluteus maximus vykazoval nárůst svalové síly také po jednotlivých lázeňských pobytech, přičemž největší nárůst svalové síly je po druhém pobytu.

SHRNUTÍ VÝSLEDKŮ

Výše uvedené výsledky, prezentované záměrně v rozsáhlejší podobě, lze vzhledem k nejzásadnějším zjištěním shrnout takto:

1. Potvrdilo se, že na základě sledovaných parametrů je lázeňská léčba u pacientů (sledovaný věk 12-15 let) s idiopatickou skoliózou efektivní. Graf 14 znázorňuje celkovou míru zlepšení. Mezi jednotlivé sledované parametry bylo rozděleno 100 bodů. Pomocí metody váženého průměru poté vypočítáno celkové souhrnné zlepšení v závislosti na počtu pobytů. Díky váženému průměru bylo dosaženo toho, že méně podstatné dílčí výsledky (např. Thomayerova zkouška) ovlivnily celkový výsledek méně, než zásadní parametry (FVC či Schoberův manévr).
2. Při posuzování dlouhodobého efektu lázeňské léčby u dětí s idiopatickou skoliózou se ukázalo, že první pobyt má jednoznačně nejvyšší efekt. Opakované pobyty pomáhají spíše udržovat dosažený stav. Z námi hodnocených parametrů to byly celková vitální kapacita plic, pohyblivost hrudního koše do nádechu a výdechu, pohyblivost a rozvoj páteře do všech směrů, svalová síla u svalů s tendenci k oslabení, protažitelnost svalů s tendencí ke zkrácení a normální rozsahy periferních kloubů. Lze rovněž říci, že opakované lázeňské pobyty přispívají ke zlepšení celkového stavu pacienta.
3. Při porovnání efektu lázeňské léčby u dívek a chlapců se ukázalo, že první lázeňský pobyt je efektivnější u chlapců než u dívek. Opakované pobyty u nich slouží k udržení jejich celkového stavu. Naopak dívky se po celou dobu lázeňských pobytů nepatrně zlepšují. Největší míra jejich zlepšení je po třetím lázeňském pobytu.

DISKUSE

Hlavním cílem předložené studie bylo zhodnotit efekt lázeňské léčby u dětí ve věkovém rozmezí 12 až 15 let s idiopatickou skoliózou. Za pomoci výše uvedených výsledků můžeme konstatovat, že lázeňská léčba má u uvedených pacientů dlouhodobý smysl. Ukázalo se rovněž, že dlouhodobější efekt je zejména při opakovaných pobytech.

Při jednorázových pobytech se nejvíce zlepšují z námi sledovaných parametrů tyto – celková vitální kapacita plic, Thomayerova zkouška, protažení páteře do lateroflexe, protažitelnost prsních svalů, trapézových svalů a krátkých extenzorů šíje a svalová síla adduktorů lopatek. Při opakovaných pobytech se  zase zlepšuje  pohyblivost hrudního koše do nádechu a výdechu, pohyblivost bederní páteře hodnocená Schoberovým manévrem, svalová síla extenzorů trupu, flexorů šíje, abdukce lopatek a glutealních svalů. Lze tedy říci, že první pobyty napomáhají zlepšení stavu ve smyslu zlepšení protažitelnosti svalů s tendencí ke zkrácení a zlepšení celkové vitální kapacity plic. Naopak při opakovaných pobytech dochází spíše k ustálení stavu, ke zlepšování svalové síly a ke zlepšení elasticity hrudního koše.

Můžeme se na základě získaných výsledků domnívat, že by mohl být výskyt progrese u dětí na opakovaných pobytech nižší, než u dětí na jednorázových lázeňských pobytech.

Zajímavým zjištěním bylo, že na prvních pobytech nejvíce zlepšují chlapci a poté se u nich stav už jen udržuje. Dívky se naopak mírně, ale neustále, zlepšují. A to je při léčbě skoliózy důležité. Je řada faktorů, které k tomuto nálezu vedou, velkou roli zde ale bude hrát i přístup dětí k vlastnímu cvičení v období mezi jednotlivými pobyty.

Veškeré negativní pocity a stavy ovlivňují kvalitu života a děti s idiopatickou skoliózou mohou mít či mají předpoklad ke zhoršené kvalitě života. Domníváme se proto, že lázeňské pobyty by proto neměly sloužit jen pro děti se skoliózou, ale že děti by měly tato zařízení navštěvovat preventivně, již při známkách vadného držení těla. Takto zaléčené děti by mohly mít i menší předpoklady pro vznik bolestivých stavů pohybového systému, a tím i vizi na kvalitnější život. Zde však narážíme na zásadní problém, a tím je informovanost rodičů o dané problematice.

Často jsme nalézali zdravotní dokumentaci k mladistvým ve věkovém rozmezí 17 až 19 let. Jedinci v 18 až 19 letech využívají poslední možnost navštívit lázně tohoto druhu, protože po 19. roce života už nemají nárok na lázeňskou léčbu v takovémto zařízení. Bohužel mají nárok už jen jednou za dva roky na „klasické“ lázně, které se zabývají léčbou pohybového aparátu u dospělých. Zde již není tak individuální a pestrá LTV, při které 2x denně cvičí, nebo mají jinou pohybovou aktivitu.

Z toho plyne, že na opakované pobyty jezdí více starších děti, což není dobré znamení. Děti se do lázní nedostanou od úplného počátku rozvoje skoliotické křivky a nedojde k  včasnému podchycení její progrese. Zpravidla děti s vysokým stupněm skoliózy začínají s lázeňskou léčbou později.

Nicméně problematika skolióz, ať již z pohledu etiologie, ale především potom efektivních postupů léčby, je téma velmi široké, často i kontroverzní. Proto jsme pokládali za potřebné přispět předloženou studií k tomuto již tak širokému tématu z oblasti, která je neprávem zanedbávána a vyzvat tak k dalším šetřením doposud málo probádané oblasti.

ZÁVĚR

Studie, které řeší lázeňskou léčbu skoliózy prakticky neexistují a možná i proto by se mohlo zdát, že tento komplexní přístup je opomíjen. Proto byl jeden z cílů předložené studie poukázat na možnosti lázeňské léčby u pacientů s idiopatickou skoliózou. Předložená studie upozornila na význam lázeňské léčby, prokázala, že i tato forma léčby je efektivní u pacientů s idiopatickou skoliózou a že fyzioterapie v terapii skolióz má pro pacienty nezastupitelné místo.

Uvedená zjištění považujeme za významná a přínosná pro podporu lázeňské léčby u sledované skupiny pacientů, i když jsme si vědomi toho, že byly u daných pacientů hodnoceny pouze vybrané parametry.

Práce vznikla s podporou VZ MŠMT ČR MSM 0021620864.

Autoři děkují ředitelství a pracovníkům Lázní Bělohrad za spolupráci a možnost realizovat studii, která je v příspěvku prezentovaná.

Doc. PaedDr. Dagmar Pavlů, CSc.

Katedra fyzioterapie UK FTVS

J. Martího 31

162 52  Praha 6