Diagnostika funkce nohy v denní praxi

Noha je důležitým článkem pohybového aparátu, jelikož zajišťuje nejen oporu ve stoji a lokomoci, ale je také zdrojem potřebné aference pro řízení pohybu a držení těla. Je zároveň i součástí funkčních řetězců, což v případě poruchy její funkce může způsobit změny na všech úrovních pohybového aparátu, včetně jeho řídící složky. Proto je nezbytné v rámci komplexního kineziologického rozboru nohu vždy vyšetřit. Cílem sdělení je stručný popis vybraných vyšetřovacích postupů, které autoři doporučují pro používání v denní praxi fyzioterapeuta i lékaře pro rychlou a snadnou diagnostiku funkce nohy.

Klíčová slova:
noha, chodidlo, funkce nohy, pohybový aparát

ÚVOD

Noha je velmi důležitý segment pohybového aparátu, jelikož plní několik funkcí najednou. Zajišťuje v prvé řadě stoj a lokomoci, čímž zprostředkovává kontakt těla s okolním prostředím, jehož součástí je také oboustranný přenos informací mezi CNS a vnějším prostředím.

O kvalitě tohoto kontaktu vypovídá tvar a postavení nohy, což mimo jiné souvisí také s celkovou stabilitou těla. Vzhledem ke všem těmto funkcím je potřeba nohu považovat za významný článek pohybového systému, který má vliv na celkové držení těla a řízení pohybu, a proto by se na ni při komplexním vstupním vyšetření nemělo zapomínat (5, 7, 8).

Cílem tohoto sdělení není podat kompletní přehled dostupných vyšetření pro oblast nohy, ale naopak popsat ta, která jsou jednoduchá a rychlá, a přesto nám poskytují dostatečné informace o funkčním stavu nohy, tak jak je potřeba v běžné denní praxi. A jak je všeobecně známé, pouze na základě kvalitního vyšetření lze stanovit efektivní terapii.

DIAGNOSTIKA FUNKCE NOHY

V literatuře je popsáno mnoho vyšetřovacích postupů a speciálních testů pro oblast nohy, které se provádějí nejčastěji pomocí aspekce, palpace, aktivních a pasivních pohybů. Patří sem také neurologické vyšetření a přístrojové metody. Jelikož ale každý fyzioterapeut nebo lékař není přístrojově vybavený, a přesto musí být schopný nohu kvalitně vyšetřit, tak je následující text zaměřen pouze na aspekci a manuální postupy, které jsou pro základní orientaci v problému pacienta zcela dostačující. Pokud je stav závažnější, pak je samozřejmě potřeba pokračovat ve vyšetření pomocí speciálních testů a přístrojových metod. Avšak základem každého správně vedeného vyšetření a následně i stanovení odpovídající léčby je pečlivě odebraná anamnéza, a proto ji nelze vynechat.

Anamnéza

V anamnéze se kromě základních údajů zaměřujeme především na bolesti a úrazy v oblasti nohy. Pokud jsou bolesti častější při zátěži, pak se může jednat o úponové bolesti z přetížení. Stejně tak ale mohou bolest působit různé deformity nohy. Klidové bolesti jsou typické naopak pro celková onemocnění, jako je diabetes mellitus, ischemická choroba dolních končetin, dna, revmatoidní artritida nebo polyneuropatie. V případě úrazů nás zajímá mechanismus jejich vzniku (1, 3).

Stoj

Ve stoji můžeme nohu vyšetřovat aspekcí a palpací. Při aspekci nás zajímá oporná báze, postavení nohy, včetně prstů, tvar a postavení paty, výška podélné a příčné klenby a také celková symetrie a stabilita stoje.

Velmi spolehlivé a jednoduché vyšetření pro hodnocení stability je test dle Véleho, při kterém sledujeme postavení nohy a prstů a jejich případný pohyb v prostém vzpřímeném stoji (obr. 1). Test hodnotíme pomocí čtyř stupňů. Je-li stabilita neporušená, tak se prsty pouze lehce dotýkají podložky. S narůstající nestabilitou se prsty přitlačují k podložce a může se měnit i celkové postavení nohy ve směru supinace nebo pronace, což souvisí s aktivitou lýtkových svalů, která je popisována také jako „hra šlach“.

Stabilitu prostého stoje lze posoudit i následujícím způsobem, kdy se snažíme pod prsty nohou vyšetřovaného vsunout list papíru. Pokud je stabilita dobrá, prsty jsou volně položené na podložce, lze papír pod ně volně vsunout. Je-li stabilita zhoršená a vyšetřovaný přitlačuje prsty k podložce, aby rozšířil opornou bázi směrem vpřed, tak papír pod prsty vsunout nelze. Na stejném principu je založený další test, při kterém se snažíme vyšetřovanému v prostém stoji přizvednout prsty od podložky (obr. 2). Je-li stabilita dobrá, lze toto provést snadno, aniž bychom vyšetřovaného vyvedli z rovnováhy. V opačném případě prsty od podložky nelze „odlepit“ a navíc můžeme pozorovat celkově zvýšené nároky na udržení vzpřímeného stoje (6, 7, 8).

Ve stoji můžeme vyšetřovat nohu také pomocí palpace, kdy zjišťujeme a porovnáváme výšku podélné klenby na obou nohách (obr. 3). K celkovému posouzení funkčního stavu nohy může pomoci také pohled na sešlapanou podrážku obuvi (1, 2, 4).

Chůze

Při chůzi sledujeme opornou bázi, došlap a odvíjení chodidla, chování příčné a zejména podélné klenby. U ploché nohy se podélná klenba při chůzi propadá. Někdy můžeme pozorovat i situaci, kdy ve stoji je podélná klenba snížená, ale při chůzi se nepropadá a obráceně, což je z funkčního hlediska velmi důležité. Dále můžeme vyzvat vyšetřovaného k chůzi po špičkách, patách nebo hranách chodidel (1, 3, 4).

Leh

Pro rychlou orientaci o porušené funkci chodidla lze použít rotační zkoušku chodidla okolo jeho podélné osy podle Gaymanse (obr. 4). V případě porušené funkce kloubů nohy, včetně hlezenního, je tato rotace omezena. Dále pak palpujeme krátké flexory a extenzory nohy, zda v nich nejsou přítomné trigger pointy, které bývají součástí celých řetězců funkčních poruch pohybového aparátu. V neposlední řadě je potřeba vyšetřit také senzorické funkce nohy, protože jak už bylo zmíněno, chodidlo je významný zdroj aference pro řízení celého pohybového aparátu. Oba případy změněného vnímání, snížená citlivost i přecitlivělost, mají svůj klinický význam. Porušená aference mimo jiné zhoršuje celkovou stabilitu, a tím zvyšuje riziko úrazu. Pro vyšetření použijeme ostřejší předmět, kterým přejíždíme po chodidle a sledujeme reakci. Dále kreslíme na plosku číslice nebo písmena a vyšetřovaný se je snaží rozpoznat (3, 4).

DISKUSE

Jak již bylo napsáno úvodem, cílem tohoto sdělení není podat kompletní přehled v literatuře popsaných způsobů vyšetření nohy. Naopak byly vybrány postupy, které jsou jednoduché a rychlé, a přesto nám podají kvalitní informace o funkci nohy. Soubor popsaných postupů by tedy měl sloužit především k orientaci v oblasti nohy při komplexním kineziologickém vyšetření, jelikož dysfunkce nohy může být zdrojem bolestí ve vyšších etážích pohybového aparátu, nebo stejně tak může být na konci některého řetězce funkčních poruch. V případě, že během tohoto orientačního vyšetření nalezneme změnu či omezení funkce nohy, pak je nezbytné pokračovat v diagnostice. K tomu poslouží velké množství speciálních testů a přístrojů, jako je například podoskop, tenzometrické desky Footscan, dynamometrické desky Kistler, elektromyograf a další.

Zcela specifické je pak vyšetření nohy u dětí, jehož hodnocení se odvíjí zejména od jejich věku. Dětská noha je oproti dospělé celkově pohyblivější, aniž by se jednalo o hypermobilitu. Problematiku vyšetření a léčby nohou u dětí popisuje příslušná literatura a taktéž není předmětem tohoto sdělení.

ZÁVĚR

Noha je klíčový článek pohybového aparátu a její dysfunkce může být příčinou i následkem řetězení funkčních poruch. V případě porušené aference chodidla, dochází ke zhoršení řízení pohybu, a tím také stability, což může mít za následek častější výskyt úrazů. Velmi závažné je to pak zejména u onemocnění, jako je diabetes mellitus, ischemická choroba dolních končetin nebo polyneuropatie. Proto je potřeba oblasti nohy věnovat patřičnou pozornost při každém vstupním vyšetření.

Práce vznikla s podporou  VZ MŠMT ČR MSM 0021620864.

Mgr. Kateřina Maršáková

Katedra fyzioterapie UK FTVS

J. Martího 31

162 52  Praha 6