Funkční diagnostika - předpoklad úspěchu fyzioterapeuta

V příspěvku jsou na základě dlouholetých zkušeností autora shrnuty základní aspekty, týkající se významu vyšetřovacích postupů v praxi fyzioterapeuta. Jsou diskutovány otázky tzv. kineziologické diagnostiky, pohybového chování, hodnocení pohybu, jakož i významu vzdělávání, znalostí, zkušeností, dovedností a intuice v praxi fyzioterapeuta.

Klíčová slova:
fyzioterapie, diagnostika, kineziologie

ÚVOD

Fyzioterapeut pracoval původně na fyziatrii jako zdravotní pracovník provádějící fyziatrické procedury, zahrnující i pohybová cvičení a často i léčbu prací, prováděl předepsané úkony a diagnostiku k tomu nepotřeboval.

Byli jsme delší dobu odděleni válkou a okupací od svobodného světa, což působilo stagnaci ve vývoji nových poznatků a po uvolnění styků se světem jsme byli zaplaveni spoustou nových poznatků i ve fyzioterapii. Proto bylo nutné zvýšit úroveň vzdělání fyzioterapeutů na akademickou úroveň, aby zvládli bouřlivý vývoj ve svém oboru. Požadavek akademického vzdělání terapeutů vyvolal zpočátku odpor lékařů i fyzioterapeutů, který pozvolna utichl, když se zjistilo, že více znalostí zlepšuje klinickou diagnostiku i účinnost terapie. Osvědčila se i týmová práce mezi lékaři a terapeuty, protože terapeuti dosáhli stejné úrovně odborného vzdělání, kde dochází ke vzájemné konzultaci a výměně názorů a léčba není již otázkou jednotlivce, ale spolupracujícího týmu, který složitou problematiku lépe zvládne nežli jedinec.

Přesná diagnóza jako podmínka terapeutického úspěchu

Přesná diagnóza je podmínkou terapeutického úspěchu a příslušela dosud lékařům. Řecké slovo znamená v překladu - dia = skrz naskrz, gnozis = poznání, tedy důkladné poznání věci. V oboru poruch motoriky mají rozsáhlejší klinické zkušenosti terapeuti nežli lékaři, kteří nejsou specialisty na pohyb, protože terapeuti se stýkají s pohybem pacienta delší dobu nežli lékaři a získávají tak větší množství dat o průběhu pohybové funkce. Diagnóza musí mít diferenciální povahu, aby odlišila patologickou složku motoriky pod patronací lékaře od její funkční složky, která je bližší fyzioterapeutovi. Lékařská diagnóza obsahuje název a číslo nemoci podle mezinárodního kódu a často i hodnocení stupně invalidity. Terapeutovi tento stručný kód nepostačuje k tomu, aby mohl navrhnout účinný léčebný postup.

Kineziologická diagnostika

Terapeut vyšetřuje a hodnotí především pohybovou funkci, protože porucha struktury je záležitostí chirurga, a proto si musí sám udělat kineziologickou diagnózu poruchy pohybové funkce, která je povahy jak kvalitativní tak i kvantitativní (1, 2) Při vyšetření vychází sice z fyzikální analýzy postiženého místa, ale současně integruje do vyšetření celé pohybové chování postiženého, aby vzal v úvahu i vzdálené sekundární příznaky, které mají vliv nejen na posturu, ale i na pohybové chování postiženého. Tímto postupem se odlišuje od lékařské vstupní diagnózy, kterou má k dispozici.

Pohybové chování

Terapeut nevyšetřuje jen místní pohyb, ale hodnotí celé pohybové chování jedince, včetně posturálních změn (1, 2). Pohybové chování je souhrn všech pohybových aktivit jedince, který určuje jeho sociální chování i jeho životní osudy, ale stává se často i zdrojem pohybových i posturálních poruch. Kineziologická diagnóza nehodnotí jenom funkci lokálních struktur: svalů, kloubů, vaziva, ale zahrnuje do hodnocení i funkci myšlení a stav viscerálních funkcí, protože ovlivňují průběh pohybového chování, a to vzhledem k obousměrné psychofyziologické korelaci mezi myslí (CNS), svaly a vnitřními orgány. Tato korelace popisuje vzájemné vnitřní vztahy mezi pohybem, myslí a funkcí vnitřních orgánů. Pohybové chování hodnotíme celkovým integrujícím pohledem a používáme estetická kriteria, protože měření složitého pohybového projevu je obtížné.

Pouze mechanicko-fyzikální lokální pohled je jednostranný a lze ho vyjádřit termínem myoskeletální systém a myoskeletální poruchy. V tomto termínu se však nezmiňuje funkce mysli, nervové soustavy ani vnitřních orgánů, které na poruchách pohybové funkce participují.

Kineziologická diagnóza má diferenciální charakter a musí rozlišit vliv dílčích složek psychofyziologické korelace na průběh pohybové funkce. Tuto diagnózu potřebnou pro návrh účinného léčebného postupu provádí fyzioterapeut, kterého nelze již pokládat za pomocného středního zdravotníka, ale i za diagnostika a platného člena specializovaného zdravotnického týmu, pracujícího společně s lékaři. Kineziologická diagnóza musí vyhovovat požadavkům patologie i restituci pohybové funkce. Fyzioterapeut rozhoduje sám o tom jak přistupovat k osobnosti nemocného, aby uspěl. Musí navrhnout reedukaci pohybové funkce nejen podle kineziologické diagnózy, ale upravit ji přímo na míru pacientovy osobnosti, a to buď sám, nebo po konzultaci s lékařem, který mu nemocného poslal.

Hodnocení pohybu

Fyzikální hodnocení pohybu je analyzující a kvantitativní, měří fyzikální parametry pohybu a nezabývá se ani účelem ani záměrem pohybu.

Kineziologické hodnocení pohybu je syntetizující a zahrnuje nejen fyzikální parametry, ale hodnotí i kvalitativní vlastnosti pohybu: svalovou koordinaci, účel a cíl pohybu i jeho závislost na myšlení i na viscerální funkci. Integruje i vliv psychofyziologické korelace na pohyb, protože pokládá mysl, pohyb svalů i viscerální funkci za jeden funkční celek, který vyžaduje holistický přístup (1, 2, 3, 4). Zanedbání tohoto postupu vede k chybným diagnózám. Mojžíšová ukázala, že gynekologické potíže se manifestují jako blokády žeber a nebo se stalo, že pacient byl poslán přímo na rehabilitaci pro lumbální bolesti, které však, jak se ukázalo při diferenciální diagnostice, byly viscerálního původu (celiakie) a po úpravě diety bolesti vymizely.

Problém znalostí, zkušenosti a intuice

Fyzioterapeut bakalář nebo magistr musí již během klinického vyšetření vytušit jak pacienta ošetřit, aby mu pomohl a neublížil mu. Tušení je ale nevědecký pojem. Zkušený terapeut získá tušení usilovnou prací spojenou se zažíváním pocitů při objevném a namáhavém poznávání průběhu pohybových poruch.

Zkušenosti ze zkoušek ukazují zajímavý poznatek, že existují žáci s výborným prospěchem v teoretických předmětech, ale neví si rady co udělat s pacientem po skončeném vyšetření, a proto propadají. Vedle toho existují žáci zcela průměrní v teorii, kteří po vyšetření ihned tuší jak mají postupovat a přesně to předvedou na výbornou.

Tento pozorovaný fenomén nutí k úvaze, že výborná paměť a dobré IQ ještě nezaručují příznivý výsledek práce bez hlubokého prožitku poznání vztahů mezi získanými daty. Tento prožitek vede k hlubokému poznání logiky vztahů mezi jednotlivými daty (poznatky) získanými vyšetřením a vytváří zkušenost, kterou lze hermeneuticky (podle osobního stanoviska) interpretovat a použít v praxi. Z tohoto poznatku lze uzavřít, že nižší IQ lze zlepšit zkušeností za cenu namáhavé práce spojené s hlubokým poznáním, neboť takový student se velmi dobře osvědčí v praxi, protože pracuje spolehlivě s intuicí a má svůj vlastní osobitý náhled. Oba jmenované faktory (IQ a zkušenost) musejí být v rovnováze, aby se dosáhlo úspěchu. Sám jsem se přesvědčil, že fyzikální měření a racionální úvaha často ke stanovení závěru nestačí bez delší zkušenosti. Fyzikální myšlení nepočítá s neurčitostmi, se kterými se u živých bytostí často setkáme a které nezná klasická fyzika, ale vychází z nich kvantová fyzika. V tom případě musíme použít tak zvané „fuzzy logic“, která vyžaduje mnoho pozorování a k závěru dojdeme intuicí, kterou má pouze zkušený terapeut. Na tyto psychologické poznatky je třeba studenty upozornit, ačkoliv přesahují hranice popsaných fyzikálních zákonů.

Zamyšlení nad cílem výuky

Zaplavujeme žáky množstvím nejrůznějších informací a menší důraz klademe při výkladu na význam vztahů mezi daty (logika vztahů), který vede k poznání. Používáme často definice, aniž objasňujeme jejich praktické aplikace na nemocných. Záplava dat může působit frustraci a ztrátu orientace ve studované tématice a nezbývá potom čas na promýšlení vztahů mezi daty zejména v době, kdy studenti prožívají údobí biologické reprodukce. Je lépe důkladně zpracovat (poznat) menší počet dat, ale obsažných a v praxi upotřebitelných. Vhodnější je postupovat podle antického hesla NON MULTA SED MIULTUM, tj. spíše měně dat, ale hodnotných a obsažných, která se stanou zdrojem poznání logiky věcí, než obsáhnout velké množství málo obsažných dat, které se mohou stát zdrojem frustrace.

Jak naučit fixovat v paměti poznání

Pokud se podávají informace chladně, bezbarvě a bez praktického příkladu, který by vzbudil alespoň trochu euforie, nemůžeme očekávat, že vzbudí zájem a pozornost, aby podpořily motivaci k přemýšlení o vztazích mezi nimi. Pouze prožitý hluboký objevitelský zážitek se pevně usadí v paměti, přesto ale vyžaduje alespoň občasné osvěžení, aby odolal působení entropie, odpovědné za zapomínání. Přesná klinická diagnóza je předpokladem léčebného úspěchu, ale za předpokladu, že poznáme osobnost nemocného, abychom s ním mohli navázat kontakt tak, aby nemocný naše instrukce přijímal a jimi se i řídil.

Přístup k nemocnému je nutno zvolit individuálně podle jeho osobnosti a léčebný plán je rovněž nutné „ušít pacientovi na míru“. Nelze postupovat konfekčně podle určité techniky, která je právě v kurzu.

Terapeut nemá zvolit techniku podle určitého autora, jak to někteří rádi dělají, ale musí vybírat podle aktuálního stavu adekvátní prvky ze známých technik, které jsou aktuálně pro daný stav nejvýhodnější. Zvolený postup musí přizpůsobit individuálně osobnosti nemocného a stavu jeho vnitřních orgánů, včetně mentality, protože všechny uvedené složky mají značný a někdy i zásadní vliv na průběh pohybové funkce. Musí se přistupovat k pacientovi holisticky jako k jednomu funkčnímu celku. Holistického přístupu se používá více na Východě nežli na Západě, kde převládá vstupní analýza dat před jejich integrací, která však dává přehlednou informaci vyššího řádu.

Vzdělávání terapeutů je orientováno, bohužel, u nás více technologicky nežli humanitárně, protože technologický rozvoj se bouřlivě rozvíjí a humanitní vědy o poslání a životě člověka ve společnosti jsou opomíjeny, protože nejsou zdrojem materiálních hodnot jako vědy technické.

Diagnostik si musí všímat i minimálních odchylek pohybového chování, protože z těchto malých vzdálených odchylek se často vyvíjí porucha. Na časné diagnostice drobných změn vybudoval Vojta svoje nezvyklé terapeutické úspěchy u dětských mozkových obrn, tím že využil vysoké plasticity nervové soustavy kojeneckého věku. 

Kritické hodnocení průběhu terapie

Každý živý organismus, včetně člověka, má v sobě automatický proces hojení. Každá pohybová porucha se začíná sama automaticky hojit, pokud je imunitní systém v pořádku a pokud je to po traumatu mechanicky možné. Mentální nebo fyzický stres inhibuje funkci imunitního systému a prodlužuje hojení, a proto je třeba dbát na pohodu mysli i na dobré podmínky vnitřních orgánů, které průběh hojení urychlují.

Při léčbě působí jak zmíněný automatický hojivý proces, tak i naše terapeutické úsilí, a je tudíž nutné kriticky zhodnotit participaci obou procesů, protože někdy se porucha může zhojit sama i bez našeho úsilí. Je to potvrzeno anatomicky např. u zhojení výhřezů meziobratlových plotének nalezených při pitvě u jedince, který nikdy nebyl u lékaře pro těžký ischias. Je třeba si položit kritickou otázku o účinnosti našeho terapeutického postupu a vyjádřit tento vztah v procentech, chceme-li posoudit účinek použité terapie, abychom nehodnotili statistiku jako správný součet nesprávných údajů. Stává se, že hodnotíme méně vliv viscerálních funkcí u nás než na západě, ale i v orientální medicíně.To by se mělo zlepšit.

Polohy při vyšetření i terapii

Fyzioterapeut vyšetřuje jako nejdůležitější posturální a lokomoční funkci. Pokud je to možné, musíme začínat vyšetření pohybových poruch vždy ve spodním prádle a ve vertikální poloze, která je základní pracovní a lokomoční polohou. Bohužel slýchávám, že se pacient vyšetřuje i oblečený a vsedě nebo vleže. V ambulancích je vždy lehátko, ale méně často tam bývá místo alespoň pro několik kroků pro vyšetření chůze. To poukazuje na skutečnost, že se subjektivní klinické vyšetřování již stává formalitou, protože pacient prochází řadou laboratorních vyšetření a součet jejich výsledků je podkladem diagnózy. Klinické vyšetření se stává již jenom kontaktním úkonem a často dochází i k tomu, že se často pro zdánlivý nedostatek času opomíjí dělat i lékařské vizitace.

ZÁVĚR

Precizní kineziologická diagnóza ve fyzioterapii podmiňuje výsledek a účinek léčebného postupu pohybových poruch i pohybového chování. Musí mít však diferenciální charakter, aby odhalila vlastní příčinu poruchy a aby umožnila navrhnout skutečně kauzální léčbu a ne pouze symptomatickou léčbu příznaků.

Proto pokládám za nutné rozšířit a zpřesnit funkční a diferenciální diagnostiku pohybových poruch ve výuce a uvažovat i o neurčitostech, se kterými klasická fyzika nepočítá a klasifikuje je jako náhody. Účelem studia je, aby studenti byli schopni poznat ze vztahů mezi zjištěnými daty o jakou poruchu se jedná a jaké prostředky je třeba zvolit k účinnému léčebnému postupu. Na to často nevystačíme s čistou racionální logikou, ale musíme počítat i s tím, že v některých případech neplatí ani zákon kauzality. Zde platí pouze zkušenost a objevitelské nadšení spojené s intuicí.

Fyzioterapeut musí pracovat s celkovým integrujícím pohledem, protože každý lokální pohyb je vždy provázen posturální interakcí. Vyšetřování musí začít pokud lze vestoje a postupovat vždy od hlavy k patě, i když pacient přichází jen s potížemi na dolní končetině.

Přesná diagnostika pohybových poruch je obtížná, protože vychází ze širokého pozorovacího spektra a z celkového přístupu k nemocnému, což je náročnější nežli diagnostika v úzce vymezené oblasti. Terapeut si musí všímat minimálních detailů, které často ucházejí pozornosti a musí stále ověřovat účinek použitého postupu, podle toho přizpůsobit terapii a v případě nejistoty konzultovat specialistu z jiných oborů, aby se zjistil důvod neúspěchu.

Chybovati je lidské, tvrdí staré přísloví; zůstávat v omylu omezuje diferenciální diagnostika. Je třeba kriticky hodnotit dosažený výsledek terapie a zhodnotit i působení samo-léčitelské schopnosti organismu, která je mu vrozená. Povolání fyzioterapeuta se stává stejně odpovědným jako povolání lékaře a fyzioterapeut musí za svoji práci přijmout osobní odpovědnost. Trvalé vzdělávání je náročný požadavek, který nebývá dosud často odpovědně hodnocen.

Příspěvek vznikl s podporou VZ MŠMT ČR MSM 0021620864.

Doc. MUDr. František Véle, CSc.

Katedra fyzioterapie UK FTVS

J. Martího 31

162 52  Praha 6