Vybrané ortopedické indikace k císařskému řezu

Overview

Císařským řezem se rodí každé třetí dítě a počet sekcí u nás i ve světě stále stoupá. Zhruba polovina těchto výkonů je provedena z primární indikace. Mezi nejčastější důvody patří nepostupující porod, abnormální kardiotokogram plodu a pro spontánní porod nevýhodná poloha. Ortopedické indikace patří mezi relativně vzácné příčiny primárního vedení porodu sekcí, spadají do 4 % ostatních blíže nespecifikovaných indikací [1]. Cílem článku je poskytnout přehled o některých z těchto méně častých onemocnění, která potenciálně znemožňují porod vaginální cestou.

Klíčová slova:
vývojová kyčelní dysplazie u těhotných – ortopedické indikace k císařskému řezu – symfyzeolýza – zlomeniny pánve u těhotných

Vývojová kyčelní dysplazie

Syndrom vývojové dysplazie kyčelního kloubu (DDH – developmental dysplasia of the hip) zahrnuje velké množství odchylek počínajících prostou nestabilitou a hyperlaxitou v kloubu a končících vymknutou hlavicí či závažnými deformacemi kloubu. Změny jsou do jisté míry reverzibilní a vznikají deformitou původně normálně založeného kloubu vlivem nepříznivých vlivů, jako je nepříznivá poloha dolních končetin či omezení pohybů plodu za nitroděložního vývoje nebo po narození [2].

Etiologie

Vznik onemocnění je multifaktoriální. Geneticky je podmíněna dysplazie acetabula, která bez výše zmíněných vlivů sama o sobě k luxaci nevede. Hyperlaxita pouzdra může mít taktéž familiární původ. K dalším faktorům patří relaxin, který v těhotenství prochází přes placentární bariéru a způsobuje vyšší incidenci DDH u k němu vnímavějších děvčat. K mechanickým vlivům patří polohy plodu neúplným koncem pánevním (nožkama či řitní poloha, při nichž nedochází ke flexi v kyčelním i kolenním kloubu), oligohydramnion či pevnější břišní stěna u primipar. Po porodu má zásadní vliv způsob balení a polohování novorozence. Incidence onemocnění je u nás zhruba 5 % – po zavedení ultrazvukové diagnostiky a trojího síta nepříliš vyšší než ve zbytku Evropy [2].

Důsledky

Vývojová dysplazie kyčelního kloubu je významnou preartrózou. I přes správnou konzervativní nebo chirurgickou léčbu se může vlivem reziduální nestability v kyčelním kloubu rozvinout poškození chrupavky a labra. Postupy řešení této situace se liší – se stoupajícím věkem a výskytem degenerativních změn se přikláníme k totální náhradě kloubu. V ostatních případech se provádí rozmanité zastřešující operace [3].

Kontraindikace ke spontánnímu porodu

DDH řešená operační cestou zřídka ovlivňuje pravidelnost vnitřní pánve. Operace v dětství reponující acetabulum (Salter, Dega) by neměly činit potíže, ve starším věku je vhodné znát typ operace, která byla provedena. Ganzova osteotomie (PAO – periacetabulární osteotomie) se obvykle provádí po dosažení kostní maturace. Tato operace nezmenšuje pánevní rozměry [4,5]. Méně časté operace jako Steelova, Chiariho nebo Sutherlandova osteotomie, které narušují pánevní okruh a mohou tak zmenšit pánevní rozměry, by mohly při spontánním porodu působit problémy. Ženy by měly být o těchto skutečnostech informovány již před operací. I přes to lze vést porod u většiny těchto žen vaginální cestou [6,7].

Je důležité si všímat i rozsahu abdukce kyčlí, který může být vlivem artrózy zmenšen. Obecně lze říci, že pokud probíhá klasické gynekologické vyšetření pacientky bez potíží, je možný i spontánní porod. Důležité je údaje o DDH matky zaznamenat do dokumentace – zejména pro potřeby pediatra.

Fraktury pánve

Zlomeniny pánevního okruhu patří mezi poranění způsobená vysokoenergetickým násilím nejčastěji při dopravních nehodách, pádech z velkých výšek nebo méně často při sportovních aktivitách. Zranění v dětském věku jsou vzácnější a mechanizmus úrazu bývá obdobný. Častý a závažný je výskyt u polytraumat, při nichž může být (zejména v případě otevřených zlomenin) až 37% mortalita. Vždy je třeba myslet na poškození velkých cév, vývodných cest močových, břicha a nitropánevních orgánů obecně [8].

Klasifikace

Způsobů členění pánevních zlomenin je velké množství, nejčastěji se používá rozdělení na zlomeniny bez porušení pánevního kruhu a zlomeniny do něj zasahující. Mezi stabilní fraktury neporušující integritu pánve řadíme avulzní zlomeniny (odtržení spina iliaca anterior superior et inferior, nebo tuber ischiadicum), dále nekomplikované zlomeniny kosti stydké, lopaty kyčelní či vzácné zlomeniny kostrče. V případě nestabilních fraktur rozlišujeme poranění rotační, u nichž jsou zadní segment (tzn. sakroiliakální klouby, os sacrum a os ilium a vazy je spojující) a jeho stabilita narušeny jen částečně - zlomeniny otevřené knihy, a poranění z vertikálního střihu, u nichž je zadní segment kompletně roztržen. Nejhorší variantou je pak bilaterální zlomenina zadního segmentu, tzv. plovoucí sacrum [2].

Komplikace

K časným komplikacím patří život ohrožující masivní krvácení (u zavřených nestabilních zlomenin mohou být ztráty asi 3 litry), poranění močových cest a močového měchýře, pohlavních orgánů a nervových plexů, nebo gastrointestinálních orgánů. Z pozdních jsou to zhojení v malpozici, paklouby, nestejná délka končetin, často pak parézy nervů, chronické pánevní bolesti a sexuální dysfunkce (dyspareunie).

Z porodnického hlediska je důležité ženy informovat o tom, že těhotenství i porod po zlomenině pánve jsou možné, a snažit se mírnit pozdní následky jako inkontinence nebo bolest. Dle retrospektivní studie univerzity v Saint Louis je u zlomenin pánve 2násobná četnost porodů císařským řezem [9]. Otázkou je, zda jsou tyto sekce podmíněny strachem rodičky, skutečnou hrubou dysmorfologií pánve či strachem porodníka (podle téže studie se až 75 % porodníků s ženou po pánevní zlomenině zatím nesetkalo) [9]. Za úvahu o vaginálním porodu určitě stojí zlomeniny pánve, které jsou řešeny konzervativně nebo operovány mimo pánevní okruh (fixace zlomeniny raménka stydké kosti, zlomeniny lopaty kyčelní, zevní fixace). Možné problémy by mohly činit fixace, které narušují pohyblivost v sakroiliakálním kloubu (SI) a symfýze, která je pro porod důležitá. Poškození dělohy nebo vaginy při zlomeninách jsou vzácná, ale je třeba na ně pomýšlet alespoň při odebírání anamnézy [9].

Symfyzeolýza

Během přípravy vaziva pánve k porodu prochází fibrózně chrupavčitá stydká spona vždy mírným rozestupem vlivem hormonů progestinu a relaxinu. Tyto běžné změny se po bezproblémovém porodu vracejí obvykle do 5 měsíců k normě (zejména vlivem znovuobnovení síly svalů pánevního dna) a nepůsobí ženě žádné obtíže. Pokud je však rozestup spony větší, začínají se objevovat typické symptomy jako suprapubická bolest, citlivost v místě spony s iradiací do dolní bederní páteře či do oblasti pánve a bolest při mobilizaci, zejména při flexi v kyčli (např. chůze do schodů, stoj na jedné noze). Obtíže zpravidla v klidu ustávají. Vzácněji se může objevit antalgická kolébavá chůze, slyšitelná lupnutí ve sponě, či dokonce inkontinence stolice nebo moči. Tyto příznaky se nejčastěji objevují první den po porodu, kdy se obvykle pacientka mobilizuje, ale mohou se objevit již před porodem nebo v průběhu porodu eskalovat [10].

Etiologie

Za příčinu symfyzeolýzy se považovala nadměrná sekrece relaxinu, ale tato souvislost nebyla prokázána, jeho vliv lze však předpokládat u prolongovaného rozšíření symfýzy po porodu. Další vlivy mají faktory metabolické, enzymatické (poruchy syntézy kolagenu, dysbalance v regulaci kalcia a vitaminu D) a traumata [10].

Diagnostika

Kromě výše uvedených obtíží můžeme v místě spony palpovat mezeru, pozorovat otok, nebo zarudnutí okolí. Mezi další nálezy může patřit citlivost v SI kloubu, pozitivní Trendelenburgův nebo Lasequeův příznak, případně FABER test (bolest při flexi, abdukci a externí rotaci v kyčli). Diagnózu symfyzeolýzy můžeme určit na základě 3 skutečností: anamnézy pánevní bolesti při porodu, vyloučení ostatních diagnóz (zejména močové infekce, hluboké žilní trombózy, maligní osteolýzy a osteomyelitidy) a jasných klinických známek. Nezbytnou součástí je ultrasonografické posouzení a po porodu RTG snímky (inlet, outlet a AP projekce). Fyziologické rozmezí šířky spony je 2–6 mm [10]. Při potřebě detailního posouzení volíme CT vyšetření, v těhotenství MRI.

Terapie

Symfyzeolýza patří mezi vzácná onemocnění, proto chybí konkrétní klinické studie pro definování optimální terapie. Mezi konzervativní možnosti patří při dehiscenci do 10 mm symptomatická analgezie a rehabilitační péče, při rozestupu nad 10 mm komprese pánevního okruhu pánevním pásem. Pacientka by měla dodržovat klidový režim s odlehčením symfýzy v poloze na boku a posilovat svaly pánevního dna. Nutná je přiměřená analgezie, například intermitentní chlazení ledem, z medikace lze při laktaci volit například acetaminofen nebo léčiva ze skupiny nesteroidních antiflogistik. V těžších případech lze použít i lokální aplikaci kortikoidů nebo lokálních anestetik. Zlepšení by mělo nastat do konce šestinedělí, vymizení symptomů do půl roku. Indikací k operačnímu řešení je perzistující bolest bez zlepšení stavu, obnovení diastázy po sejmutí pánevního pásu, rozestup více než 2,5 cm s rizikem poškození zadního segmentu pánve nebo traumatické ruptury v souvislosti s porodem, případně související poškození urogenitálního traktu [10]. Používá se přední nebo zadní fixace dlahou. V případě dalšího těhotenství lze uvažovat o primárním provedení císařského řezu, konkrétní studie opět schází, ale doporučuje se provést sekci při diastáze nad 15 mm nebo při kefalopelvickém nepoměru, při němž by porodem mohlo dojít k rozsáhlejšímu poranění pánve [10].

Závěr

Ortopedické indikace patří v naší populaci mezi vzácné důvody k provedení císařského řezu, alespoň z hlediska statistického. V praxi by se do této skupiny (při pečlivějším pátrání po příčině) jistě dalo zařadit mnoho případů nepostupujícího porodu z důvodu hraničního kefalopelvického nepoměru, který je běžnými měřeními zevní pánve, vnitřní palpací a ultrazvukovým měřením plodu obtížně zjistitelný. Vysoký či hluboký přímý stav, asynklitizmus nebo sekundárně slabé děložní kontrakce mohou být také způsobeny zúženou pánví [11].

Pokud se v průběhu života ženy vyskytnou nějaké pánevní abnormality, je vhodné ji včas o jejich vlivu na porod poučit a objasnit, zda je spontánní porod v budoucnu možný. Vhodná je konzultace se zkušeným ortopedem, který je schopen riziko správně posoudit – často se totiž jak ortopedi, tak porodníci takových pacientek obávají a nezřídka je proto bezdůvodně indikují k primárnímu císařskému řezu.

Doručeno do redakce 20. 2. 2016

Přijato po recenzi 4. 4. 2016

MUDr. Markéta Opatrná

marketaopatrna@seznam.cz

Gynekologicko-porodnické oddělení, Městská nemocnice v Litoměřicích

www.nemocnice-lt.cz