Lokální pooperační analgezie u císařského řezu v celkové anestezii

Při řešení léčby pooperační bolesti u císařského řezu v celkové anestezii se uplatňuje princip multimodální analgezie, to je kombinace analgetik různých skupin. Cílem tohoto přístupu je redukce dávek opioidů a minimalizace jejich nežádoucích účinků. Jednou z možností potenciace analgezie je i využití lokální infiltrační analgezie (LIA) a transversus abdominis plane (TAP) bloku s použitím lokálních anestetik.

Klíčová slova:
císařský řez – lokální anestetika – lokální infiltrační analgezie – pooperační analgezie – TAP-blok

Úvod – pooperační bolest

Absence kvalitní pooperační analgezie se negativně odráží na celkovém pooperačním průběhu. Císařský řez je většinou považován za výkon s malou pooperační bolestí. Ve skutečnosti střední bolest, to je podle vizuální analogová škály (VAS) stupeň 4–7, zažije po výkonu až polovina žen [1]. Neadekvátně tlumená akutní pooperační bolest vede k aktivaci sympatického nervového systému, zvýšené spotřebě kyslíku a podílí se na zvýšené morbiditě a mortalitě. Nejčastější komplikace jednotlivých systémů jsou dle National Guidelines Clearinghouse:

• kardiovaskulární systém – hypertenze, tachykardie, ischemie, arytmie
• respirační systém – hypoventilace, atelektázy, bronchopneumonie
• trávicí systém a metabolizmus – stresová hyperglykemie, opožděná enterální realimentace, ileus
• imunitní systém – poruchy hojení rány, infekční komplikace
• psychický stav – úzkost, deprese, nedůvěra ve zdravotnický personál, poruchy spánku, delirium
• ostatní – snížená mobilizace, zvýšené riziko tromboembolické nemoci

Velmi obávané je zejména riziko přechodu netlumené akutní bolesti do chronického stavu a zhoršení kvality života. Chronická pooperační bolest se po císařském řezu vyskytuje až v 6–18 %, přičemž častěji se objevuje právě po celkové anestezii a nedostatečné neuroaxiální blokádě. Ženy s akutní neadekvátně řešenou poporodní bolestí mají až 2,5krát zvýšené riziko chronické bolesti a 3krát zvýšené riziko poporodní deprese. Nezanedbatelné je také srovnání vlivu poporodní bolesti po spontánním a operačním porodu na běžné denní aktivity (tab. 1) [2]. Z uvedených dat vyplývá vliv bolesti, která je po operačním řešení porodu větší, na běžné denní aktivity. Významné je zejména omezení chůze a pohybu, což výrazně zhoršuje možnosti péče o novorozence v systému rooming (dítě s matkou na pokoji) a následně se negativně podepisuje především na psychice matky.

Většina císařských řezů je v současnosti prováděna v regionální anestezii (celosvětově i u nás s převahou subarachnoidální anestezie), a proto je pooperační analgezie závislá na výběru a aplikaci lokálních anestetik a opioidů již perioperačně. Preferuje se podání epidurální a intrathékální pro tyto výhody: účinná analgezie, malé dávky opioidů a jejich minimální kumulace v kolostru, příznivý vliv epidurální blokády na peristaltiku.

V některých případech je však stále celková anestezie metodou první volby. Indikace celkové anestezie zahrnují především emergentní situace: prolaps pupečníku a těžká hypoxie plodu, obtížně korigovatelná hypovolemie matky, masivní krvácení, významná koagulopatie matky, časově nevhodná aplikace heparinu a LMWH, alergie na lokální anestetika, infekce v místě vpichu, sepse, neléčená bakteriemie, zvýšený intrakraniální tlak, nesouhlas rodičky s regionální blokádou [3].

V rámci léčby pooperační bolesti u císařského řezu v celkové anestezii se uplatňuje princip multimodální analgezie, to je kombinace analgetik různých skupin. Cílem tohoto přístupu je redukce dávek opioidů a minimalizace jejich nežádoucích účinků. Jednou z možností je i využití lokální infiltrační analgezie (LIA) a transversus abdominis plane (TAP) bloku s použitím lokálních anestetik.

Mechanizmus účinku lokálních anestetik

Lokální anestetika jsou látky, které vyvolávají reverzibilní blokádu vedení vzruchu nervovými zakončeními, periferními nervy a kořeny míšních nervů, a mají nezastupitelné místo v regionální anestezii. Tvorbu a propagaci vzruchů přerušují přímo na membráně nervové buňky blokádou sodíkových kanálů [4]. Kromě analgetického účinku mají také účinek protizánětlivý zprostředkovaný blokádou lokální zánětlivé odpovědi na trauma. Lokální anestetika redukují uvolňování zánětlivých mediátorů z neutrofilů, snižují adhezi neutrofilů k endotelu, redukují tvorbu kyslíkových radikálů a mají antiedematózní účinek. Byl prokázán také bakteriostatický a baktericidní účinek nejčastěji používaného zástupce bupivakainu [5]. V praxi se k infiltrační analgezii užívají zástupci amidové skupiny bupivakain, levobupivakain a lidokain. K zabránění možné toxické reakce je nutno vždy dodržovat maximální dávky (tab. 2) a zabránit intravaskulárnímu podání. Toxické projevy se mohou manifestovat jako poruchy činnosti mozku a srdce. Neurotoxicita vzniká již při nižších dávkách a při nižších plazmatických koncentracích než poruchy kardiovaskulární.

Doba účinku bupivakainu po bolusovém podání je 4–8 hodin, čas závisí také na případné kombinaci s vazokonstrikční látkou (adrenalin). V současné době se provádějí studie k prodloužení účinku lokálních anestetik při jednorázové aplikaci. Ta jsou umísťována do systémů s prodlouženým uvolňováním, ke kterým patří liposomy (částice tvořené fosfolipidovým pláštěm obklopujícím vnitřní vodní fázi) a mikrosféry (biodegradabilní pevné polymery) [5].

Lokální infiltrační analgezie

Velmi vhodnou moderní metodou k řešení pooperační analgezie v porodnictví se jeví lokální infiltrační analgezie (LIA), která je v současnosti rozšířena po celém světě. Princip spočívá v aplikaci lokálních anestetik do oblasti operační rány jednorázově nebo kontinuálně pomocí speciálních katétrů. Srovnání obou metod zobrazuje tab. 3. Hlavními výhodami LIA jsou: redukce opioidů a jejich nežádoucích účinků (NÚ): nauzea, zvracení, sedace; snížení výskytu průlomové bolesti; urychlení mobilizace a zkrácení doby hospitalizace. Přes svůj analgetický potenciál není tato metoda v porodnictví zatím příliš rozšířena a její účinnost tak není jednoznačně podepřena recentně publikovanými pracemi, případně je i zpochybňována [6,7]. Běžně je tato metoda využívána v břišní chirurgii, u laparoskopických výkonů a ortopedických operací, při kterých jsou lokální anestetika aplikována přímo do kloubního pouzdra. V literatuře se setkáme i s aplikací nesteroidních antiflogistik do oblasti operační rány: zabráněním vzniku hyperalgezie dochází ke snížené potřebě opioidů v pooperačním období [8].

Perioperační bolusová incizionální aplikace

Infiltrace operační rány lokálním anestetikem je užívána již dlouhodobě. Její nespornou výhodou je jednoduchost, doba účinku je ale omezená. U císařského řezu po celkové anestezii zajišťuje dostatečnou analgezii bezprostředně po probuzení, k transportu na dospávací pokoj a prvních 4–6 hodin po výkonu. První kontakt rodičky s novorozencem je v nekomplikovaných případech průměrně po 4 hodinách od operace a v této době je matka nejvíce stresována stavem svého dítěte. Proto je v tomto období kvalitní analgezie prioritou pooperační péče.

Na rozdíl od ostatních operačních výkonů je možná u císařského řezu pouze infiltrace postincizionální z důvodů specifiky celkové anestezie. Infiltrace preincizionální, která vede ke snížení dávek analgetik již perioperačně, se jeví jako nepraktická a u emergentních výkonů je téměř nemožná. Otázkou zůstává místo infiltrace, které je závislé na zvyklostech pracovišť. Bolestivé impulzy v pooperačním období přicházejí nejvíce z oblasti hluboké fascie musculus rectus abdominis a z okrajů sutury, proto je racionální infiltrace lokálním anestetikem právě v blízkosti těchto struktur. Některé práce popisují aplikaci lokálního anestetika do všech vrstev břišní stěny.

Kontinuální infiltrace rány lokálním anestetikem

Kontinuální metody pomocí katétrových technik prodlužují analgezii až na 48 hodin. Na konci výkonu je umístěn nejčastěji subfasciálně speciální katétr, který je potom napojen na kontinuální dávkovač s lokálním anestetikem. V literatuře je popisováno umístění katétru i suprafasciálně a intraperitoneálně. Poslední metaanalýza studií zabývajících se kontinuální lokální infiltrační analgezií po císařském řezu prokázala snížení celkové spotřeby opioidu a nižší výskyt nauzey a zvracení prvních 48 hodin po císařském řezu v celkové anestezii [9]. Některé studie také ukazují, že kontinuální infuze 0,25% levobupivakainu subfasciálně v místě incize dokáže zajistit analgezii s účinností podobnou epidurálně podanému 0,125% levobupivakainu [10,11].

Transversus abdominis plane blok

Rozvoj využití ultrasonografie (USG) u periferních nervových blokád prováděných anesteziology přináší také další možnosti regionální analgezie u císařského řezu v celkové anestezii. Velmi aktuální je v současnosti TAP (transversus abdominis plane) blok, který vede k celkovému snížení potřeby analgetik o 60–70 %. Indikací v gynekologii a porodnictví jsou výkony prováděné distálně od pupku. Z oblasti trigonum lumbale Petiti (ohraničeno musculus obliquus abdominis externus, musculus latissimus dorsi a crista iliaca) se pod USG-kontrolou aplikuje bilaterálně 15–20 ml lokálního anestetika mezi fascie musculus transversus abdominis a musculus obliquus abdominis internus (obr, další dokumentace dostupná na WWW The New York School of Regional Anesthesia: www.nysora.com). Možné komplikace metody zahrnují intravaskulární podání, perforaci střeva [12], toxickou reakci na lokální anestetikum [13] a trauma jater [14]. I když některé práce užití TAP bloku zpochybňují [15,16] jiné vyzdvihují jeho indikace: nahrazuje spinálně podaný morfin a redukuje potřebu opioidu v pooperačním 24hodinovém období, rescue užití v případě selhání efektu multimodální analgezie [17]. Studie srovnávající TAP blok s kontinuální infiltrační analgezií u císařského řezu prokázala srovnatelnou účinnost obou metod: počet rescue medikací a doba aplikace první záchranné medikace byla totožná [18]. V praxi provádí blokádu anesteziolog nejčastěji po chirurgickém ukončení operace a před probuzením z celkové anestezie.

Závěr

V managementu pooperační analgezie po císařském řezu v celkové anestezii je třeba využít všech současných dostupných metod s cílem zajištění kvalitní analgezie s ohledem na nastupující laktaci. Lokální infiltrační analgezie a ultrazvukově navigovaný TAP blok k těmto postupům bezesporu patří. Předpokladem úspěchu je však vždy spolupráce operatéra s anesteziologem.

Doručeno do redakce 16. 3. 2016

Přijato po recenzi 21. 4. 2016

MUDr. Pavlína Nosková

pavlina.noskova@vfn.cz

KARIM 1. LF UK a VFN v Praze

www.vfn.cz