Novinky v laboratorní diagnostice a predikci preeklampsie

Overview

Rozpoznání preeklampsie je stále obtížným úkolem gynekologů a porodníků. Klinici se v diagnostických úvahách opírají o nespecifické subjektivní potíže a klinické příznaky. Významnou pomoc nabízí jen ultrasonografické vyšetření uterinních arterií a plodu. Patologické nálezy v dosud používaných laboratorních vyšetřeních, jako jsou jaterní testy, vyšetření ledvinných parametrů, kyseliny močové, krevní srážlivosti či počet trombocytů, se objevují až při rozvinuté preeklampsii nebo při nástupu eklampsie. Logicky tedy před výzkumníky stála dlouhé roky výzva k nalezení objektivních laboratorních ukazatelů, které by byly s přijatelnou senzitivitou a specifičností využitelné v diagnostice preeklampsie a ideálně i v její predikci.

Klíčová slova:
dysbalance angiogenní – eklampsie – preeklampsie – placentární růstový faktor – plGF – sFlt-1 – solubilní fsm-like tyrozinkináza 1

Za vším hledej… placentu

S výzkumem objektivních laboratorních markerů, které by byly s přijatelnou senzitivitou a specifičností využitelné v diagnostice preeklampsie, souvisí dosud plně neobjasněná patofyziologie preeklampsie. Podle současných názorů jde o onemocnění vázané na trofo­blast. Placenta hraje v rozvoji preeklampsie hlavní roli. Insuficientní placentace vede k nedostatečnému rozvoji placentárních cév a snížené saturaci plodu kyslíkem. Bludný kruh se uzavírá produkcí různých solubilních látek v dysfunkční placentě, které jsou zapojeny do rozvoje endoteliální dysfunkce u těhotné ženy. To má za následek poškození četných tkání a orgánů a rozvoj hypertenze a proteinurie.

Angiogenní dysbalance jako příčina poruch placentace

Porucha placentace je dnes přičítána na vrub především dysbalanci mezi angiogenními faktory, které ovlivňují vývoj placentárních cév. Mezi dobře prozkoumané angiogenní faktory patří rodina vaskulárních endoteliálních faktorů, především placentární růstový faktor (PlGF) a solubilní fsm-like tyrozinkináza 1 (sFlt-1). Placentární růstový faktor je látka s proangiogenním, vazodilatačním působením zvětšující průměr mateřských spirálních arterií během placentace. Jeho koncentrace fyziologicky narůstá během prvních dvou trimestrů gravidity a na konci těhotenství klesá. Jeho antagonistou je sFlt-1, jehož koncentrace jsou ve fyziologické graviditě v prvních dvou trimestrech relativně nízké a prudce stoupají teprve na konci 3. trimestru. V první polovině těhotenství je rovnováha mezi proangiogenně a antiangiogenně působícími faktory posunuta ve prospěch proangiogenně působících látek, aby byl zajištěn harmonický vývoj placentárních cév. Při poruše placentace jsou koncentrace antiangiogenně působících látek patologicky zvýšené. Tyto látky vyvazují proangiogenní působky, které se nemohou navázat na receptory na povrchu endoteliálních buněk vyvíjejících se cév, což má za následek poruchu vývoje placenty.

Těhotenství postižená preeklampsií jsou charakterizována patologicky zvýšenou koncentrací antiangiogenně působící látky sFlt-1 a patologicky sníženou koncentrací proangiogenně účinkujícího placentárního růstového faktoru. Dysbalance mezi těmito dvěma faktory je přítomna od začátku gravidity s poruchou placentace. Koncentrace obou faktorů lze stanovit v krvi na (v laboratořích běžně dostupných) automatizovaných biochemických analyzátorech.

Od zkumavky k praxi

Průkopnickou klinickou prací na poli studia angiogenních faktorů je publikace Levinova z r. 2004 [1]. Ta jako první ukázala na význam sFlt-1 a PlGF v patofyziologii, predikci a diagnostice preeklampsie. Autoři porovnávali koncentrace těchto parametrů u žen (převážně ve 2. trimestru), jejichž těhotenství proběhlo fyziologicky, se ženami s preeklampsií. Za sledovaného souboru více než 4 000 žen skončilo preeklampsií 120 gravidit. Koncentrace sFlt-1 byly výrazně elevované (průměr 4 382 pg/ml u gravidit stižených preeklampsií vs 1 643 pg/ml u fyziologických těhotenství) a koncentrace PlGF snížené (průměr 90 pg/ml u gravidit stižených preeklampsií vs 142 pg/ml u fyziologických těhotenství) u žen s preeklampsií, přičemž tyto změny se objevovaly již 5 týdnů před nástupem klinických příznaků. Výraznější byly tyto dysbalance u žen s časným nástupem preeklampsie (před 34. týdnem gravidity) – toto pozorování bylo opakovaně potvrzeno i v pozdějších studiích.

Poměr koncentrací sFlt-1/PlGF v diagnostice preeklampsie

Další výzkum angiogenních faktorů vedl k poznatku, že izolované hodnocení koncentrací PlGF a sFlt-1 nemá takou diagnostickou hodnotu jako posouzení poměru koncentrací těchto 2 látek (výsledek automaticky zpracován softwarem analyzátoru). Při použití stanovení sFlt-1 a PlGF na analyzátorech firmy Roche je za patologickou hodnotu považován poměr sFlt-1/PlGF > 85 (senzitivita 82 %, specifičnost 95 %). Rozvoj placentární dysfunkce se odráží nárůstem dysbalance mezi angiogenními faktory a vzrůstem poměru koncentrací sFlt-1/PlGF. Při rozvíjející se preeklampsii dosahuje tento poměr řádově hodnot mnoha stovek.

Před dvěma lety byla v prestižním časopise Circulation publikována práce Rana S et al Angiogenic Factors and the Risk of Adverse Outcomes in Women With Suspected Preeclampsia [2]. Šlo o prospektivní studii souboru 616 žen sledovaných pro podezření na preeklampsii (objevila se u nich gestační hypertenze nebo proteinurie). Kromě stanovení koncentrací sFlt-1 a PlGF byl vypočítán i jejich poměr. Hlavním endpointem studie bylo hodnocení maternálních a fetálních komplikací v průběhu 2 týdnů sledování. Poměr koncentrací sFlt-1/PlGF byl vždy patologicky zvýšený (> 85) už při prvním vyšetření u gravidit stižených nějakou mateřskou nebo fetální komplikací. Výrazné elevace tohoto poměru přitom vykazovaly těhotné, u nichž se objevila preeklampsie před 34. týdnem gravidity. 86 % žen s preeklampsií před dosažením 34. týdne gravidity muselo ukončit těhotenství porodem. Oproti tomu stejně stará těhotenství, ale preeklampsií nepostižená, byla ukončena v průběhu studie jen v 15,6 %.

Při ROC analýze (receiver operating curve – poměr senzitivity a specifičnosti) poměru koncentrací sFlt-1/PlGF u žen s graviditami mladšími 34 týdnů došli badatelé k závěru, že tento poměr predikoval rozvoj preeklampsie a s ní spojených maternálních a fetálních komplikací nejlépe z dalších hodnocených ukazatelů: plocha pod křivkou (AUC) sFlt-1/PlGF = 0,89; kys. močová = 0,79; systolický tlak krve = 0,76; kreatinin = 0,68 a ALT = 0,62.

U žen před 34. týdnem těhotenství sledovaných pro podezření na preeklampsii predikuje poměr koncentrací sFlt-1/PlGF (> 85) nežádoucí výsledek gravidity během následujících 2 týdnů. Výpovědní hodnota tohoto poměru je přitom podstatně lepší než dosud používaných biologických markerů a může se úspěšně používat pro stanovení rizika a nastavení managementu nemocných.

Poprvé v guidelines

Německá gynekologicko-porodnická společnost zavedla do doporučení pro péči o těhotné ženy s hypertenzí ambulantní vyšetřování poměru koncentrací sFlt-1/PlGF v diferenciální diagnostice preeklampsie koncem r. 2013 (Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen). Za patologický je považován poměr koncentrací sFlt-1/PlGF > 85. Již v úvodu guidelines se zdůrazňuje, že hypertenze postihuje 6–8 % gravidit, přičemž přispívá k 20–25 % perinatální mortality a stojí na 1. až 2. místě v příčinách mateřské úmrtnosti. Zvláštní význam má preeklampsie a její následky zodpovědné za 10–15 % všech mateřských úmrtí (ročně se celosvětově jedná minimálně o 70 000 případů úmrtí žen). Autoři doporučení uvádějí, že více než 90 % těchto úmrtí v Evropě lze zabránit.

Nová terapie preeklampsie na obzoru?

O významu sFlt-1 v patofyziologii preeklampsie svědčí fakt, že v současné době probíhá v USA (Harvard University) a SRN (Leipzig University) pilotní studie zaměřená na léčbu preeklampsie, resp. na co možná největší oddálení předčasného porodu pomocí očisty krve od sFlt-1 (obdoba dialýzy). První výsledky jsou povzbudivé [3].

Používání nových markerů se vyplatí

Ekonomická efektivita stanovení koncentrací sFlt-1 a PlGF byla prokázána v recentní práci Schettelera [4]. Do prospektivní studie (Boston, Massachusetts, USA) bylo v období 2009–2010 zařazeno 176 žen s podezřením na preeklampsii před 34. týdnem gravidity. Autoři porovnávali náklady na vyšetření tradičních parametrů (krevní tlak, vyšetření proteinurie, ALT a počet trombocytů) s parametry novými (poměr plazmatických koncentrací sFlt1 a PlGF).

Autoři hodnotili 2týdenní náklady na diagnostiku pro detekci nežádoucích klinických výsledků podle použité diagnostické metodiky. Zaměřili se také na výskyt falešně pozitivních/negativních výsledků jednotlivých diagnostických modalit. Zlepšená specifičnost nových diagnostických testů (sFlt-1/PlGF) snížila počet žen s falešně pozitivním výsledkem tradičních testů z 42,3 % (34,4–50,2 %) na 4,0 % (0,85–7,15 %) a zvýšila počet správně negativně diagnostikovaných žen z 23,5 % (16,7–30,3 %) na 61,7 % (53,9–69,5 %). To snížilo průměrné náklady na management jedné pacientky o 1 215 USD. Další snížení nákladů přineslo zabránění zbytečným předčasným porodům u žen správně negativně diagnostikovaných.

Klinické využití hodnocení poměru koncentrací sFlt-1/PlGF zlepšuje stratifikaci rizika preeklampsie u vyšetřovaných žen, snižuje zdravotnické náklady a zlepšuje realokaci finančních prostředků.

A co screening?

Londýnská Fetal Medicine Foundation prof. K. Nicolaidese pracuje v současné době na zařazení stanovení poměru koncentrací sFlt-1/PlGF v prvotrimestrálním screeningu. Jednoduchým krevním testem by bylo možné vyselektovat již na začátku gravidity ženy s vysokou pravděpodobností rozvoje preeklampsie a zasáhnout u nich terapeuticky. Rizikové pacientky by měly být pečlivě sledovány během celého těhotenství a poměr koncentrací sFlt-1/PlGF by se opakoval ve 20. a 28. týdnu gravidity.

Take Home Messages

Angiogenní faktory sFlt-1 (antiangiogenní působení) a PIGF (proangiogenní působení) jsou objektivními ukazateli poruchy placentace a endoteliální dysfunkce spojené s preeklampsií. Preeklampsie se projevuje změnami koncentrací sFlt-1 a PlGF. Pokles koncentrací PIGF je pozorován před 20. týdnem těhotenství u žen, u kterých se vyvine preeklampsie. Současná diagnostika se opírá o subjektivní potíže a klinické parametry, které jsou variabilní a jsou ukazateli i odlišných patologických stavů (primární hypertenze, diabetes mellitus, revmatická onemocnění, atd). Stanovení koncentrací a hodnocení poměru sFlt-1/PIGF umožňují rychlou a přesnou diagnostiku preeklampsie. Navíc, poměr sFlt-1/PlGF odliší hypertenzi, otoky a proteinurii vyvolané jinými patologickými stavy. Zvýšení poměru sFlt-1/PlGF se objevuje již 5–6 týdnů před nástupem klinických příznaků preeklampsie ve druhé polovině těhotenství.

Angiogenní faktory jsou novými slibnými diagnostickými pomůckami v diagnostice a predikci preeklampsie. Jejich koncentrace a poměry je vždy třeba hodnotit v kontextu s anamnézou, klinickými nálezy, výsledky zobrazovacích metod a dalšími laboratorními parametry. Stále platí moudré rčení bývalého primáře oddělení klinické biochemie nemocnice Kladno MUDr. Bedřicha Nejedlého: „Každá diagnóza je klinická, nikoli laboratorní.“

Doručeno do redakce dne 7. 5. 2014

Přijato po recenzi dne 21. 5. 2014

MUDr. Olga Bálková

olga.balkova@roche.com

Roche s.r.o., Diagnostics Division, Praha

www.roche-diagnostics.cz