Synechia vulvae infantum – rizikové faktory vzniku a prevence

Overview

V článku jsou popsány synechie zevních rodidel, jejich příznaky, výskyt a léčba. Úskalím při nepříjemném zákroku je komunikace s rodiči a dívkou. Výsledky klinické studie poukazují na příčiny vzniku synechií. Statisticky významnými se ukázala zejména poučení matky novorozené dívky v porodnici a příslušným pediatrem, jak správně pečovat o její zevní rodidla. Taktéž důležité je přidávání máchacího programu do automatických praček při praní dětského prádla. V závěru akcentujeme především prevenci vzniku synechií vulvy.

Klíčová slova:
synechia vulvae – dětská gynekologie – pediatr – prevence

Co je synechie vulvy?

Synechií vulvy označujeme sekundárně vzniklé slepení protilehlých okrajů sliznice poševního vchodu či malých stydkých pysků. Vyskytuje se v obdobích, kdy nejsou zevní rodila pod vlivem pohlavních hormonů – estrogenů. Tedy nejčastěji mezi 1 - 6 rokem věku u děvčátek, ale výskyt není výjimečný ani u žen v postmenopauze. Není-li o zevní rodidla správně pečováno, vzniká conglutinatio vulvae, ze kterého se může vyvinout po různě dlouhé době až pevný kožovitý srůst. Podle místa vzniku označujeme synechie jako ventrální, mediální, dorzální či subtotální, u níž nacházíme jen drobný milimetrový otvůrek pod klitoris.

Příznaky

Ve většině případů nepůsobí synechie vulvy žádné obtíže, občas si dívenky stěžují na pálení a svědění vulvy. Synechie však může imitovat enurézu (trvale mokré spodní prádlo), může být příčinou uretrovaginálního influxu moči či v extrémním případě i důvodem infravezikální obstrukce moči. Nejčastěji je objevena náhodně při celkovém vyšetření dívenky nebo při preventivním gynekologickém vyšetření, málokdy matkou či příbuznými dívky, jimž je svěřena do péče. Setkala jsem se i s případy, a to ne ojedinělými, že byla mylně považována za vrozenou vývojovou vadu zevních rodidel.

Léčba

Léčba synechie představuje pro gynekologa většinou jednoduchý výkon. Konglutinaci lze ambulantně snadno rozrušit manipulací (viz obr. 1 – 6 subtotální synechie vulvy u 4- a 10leté dívky a její rozrušení), která nebolí, jen „ štípne“. Jedná se o oddělení spojených pysků přiměřeným tahem za labia. Naproti tomu pevný kožovitý srůst je nutné ošetřit kauterizací v celkové anestezii při hospitalizaci dívky. Hojení je u dětí poměrně rychlé, v obou případech je podporujeme pečlivou a správnou hygienou zevních rodidel, mírně dezinfekčními oplachy např. hypermanganem a lokální aplikací epitelizačních mastí. Po ambulantním výkonu doporučujeme kontrolu močení, aby nedocházelo k zadržování moči (pro mírné pálení vulvy při styku moči a plochy rány). Na některých zahraničních pracovištích např. v Jižní Americe používají k rozrušení synechie estrogenové masti aplikované i několik týdnů lokálně na rodidla. Vzhledem k možnosti vstřebávání estrogenů do oběhu dívky a následující reakci estrogen-dependentních tkání, je pro nás takovýto léčebný postup jednoznačně nepřípustný.

Komunikace s rodiči a dítětem

Největším úskalím lékaře je správné a podrobné seznámení rodičů dívky s důvody vzniku, možnými komplikacemi a řešením synechie u jejich dítěte. Moje 20letá zkušenost ukazuje, že do specializované ordinace dětského gynekologa jsou odesláni rodiče většinou bez objasnění problému. Je to jeden z nejtěžších úkolů gynekologa při řešení synechie. Rodiče totiž obvykle nereagují na podávané informace adekvátně, obviňují ze svého selhání kdekoho a nejblíže po ruce mají přítomného gynekologa. Ten je v tomto okamžiku tím, kdo bude jejich dítěti „ ubližovat“. Rozrušení synechie je medicínsky jednoduchý problém, ale eticky velmi závažný. Pro dítě i pro rodiče je zážitkem sice vteřinově krátkým, leč značně nepříjemným.

Klinická práce

V letech 1998 – 2000 jsem připravovala práci, jejímž cílem bylo verifikovat nejdůležitější příčiny a souvislosti výskytu synechií v ambulanci dětské a dorostové gynekologie ve stanovených hypotézách. Soubor dívek ošetřených pro synechii vulvy čítal 36 dívek ve věkovém rozmezí mezi 7 měsíci až 10 roky a 4 měsíci. Kontrolním souborem bylo 17 dívek vybraných náhodně při vyšetření v ambulanci s jinými obtížemi ve věkovém rozpětí 8 měsíců až 10 let. Informace jsem získala odebranou anamnézou od rodičů a dotazníkem sestaveným k tomuto účelu, který rodiče vyplnili doma a odevzdali v ordinaci. Stanovené hypotézy jsem ověřila statistickou metodou hodnocení závislostí. Ve výsledcích se potvrdila známá skutečnost, že synechie se vyskytují nejvíce v předškolním věku, a to nejčastěji dorzální a subtotální. Do naší ordinace byly dívky odeslány nejčastěji ošetřujícím pediatrem, dále dětským nefrologem a rodinným příslušníkem.

Nepodařilo se prokázat souvislost vzniku synechie vulvy s výskytem alergií, častým opruzení, výskytem močových obtíží nebo s materiálem používaných plen v anamnéze dívek. Naproti tomu se jako signifikantně významné ukázaly následující faktory:

• přidávání programu máchání v pračce při praní dětského prádla (eliminace agresivních chemických vlivů pracích prostředků na dětskou pokožku)
• poučení matky novorozené dívenky o správné péči o zevní rodidla v porodnici ošetřujícím personálem
• stejné poučení ošetřujícím dětským lékařem

Nejvýznamnějším faktorem pro zabránění výskytu synechie vulvy dle statistických výsledků této práce je zcela jednoznačně správné poučení rodičů dětským lékařem, kterému rodiče věří, respektují jej a je pro ně autoritou. V závěru práce bylo proto doporučení zařadit správné informace do výuky budoucích lékařů na lékařských fakultách.

Výskyt

Ač na prahu 3. tisíciletí ve vyspělé civilizované společnosti s celoročně tekoucí teplovou vodou a všudypřítomnými cenově dostupnými kosmetickými přípravky určenými dětem, setkávám se bohužel často se zcela nesprávným doporučením, jak o zevní rodidla pečovat. Smutným paradoxem je, že tyto nedobré rady udílejí i někteří lékaři a ostatní zdravotnický personál. V literatuře doporučované nastávajícím rodičům, a to i od renomovaných firem, jsem nenašla popsaný správný postup v péči o zevní rodidla. Edukace laické veřejnosti není tedy dostatečná. Matky se bojí ošetřovat rodidla svých dcer ve strachu, že jim ublíží. Na první pohled se zdá, že je tento problém malicherný. Synechie vulvy se ale stále vyskytují a tendence jejich výskytu není sestupná, jak konstatujeme na pravidelných konferencích Sekce gynekologie dětí a dospívajících ČGPS.

Jak na to?

Správným postupem hygieny zevních rodidel je při každodenní koupeli šetrně oddálit od sebe stydké pysky a očistit oblast poševního vchodu. Toto provádíme nejlépe umytou rukou, ve které máme cit a není plná mikrobů jako žínka. K odstranění zbytků moče, stolice a výměšků žlázek z poševního vchodu používáme dětské neparfémované mýdlo a oplachujeme jej proudící teplou vodou. Takovým postupem dívce nelze ublížit, naopak ji učíme správné technice hygieny na celý život.

Volíme pleny, které dívence vyhovují, nedráždí oblast zevních rodidel a ve vhodném časovém intervalu je měníme. Po močení i stolici otíráme zevní rodidla vždy směrem zepředu dozadu, tj. od ústí uretry ke konečníku, jedním tahem. Pro opakované očištění použijeme nový ubrousek či papír. Prádlo pereme v pracím prášku určeném pro děti, přidáváme máchací program do automatické pračky. Samozřejmostí je používání kvalitního dětského prádla z bavlny.

Závěr

Péče o zevní rodidla není žádná věda a každá dobře poučená maminka ji hravě zvládne beze strachu, že by mohla své holčičce ublížit.

Synechie vulvy je onemocnění, kterému lze úspěšně předejít.

Těším se na to, že pak konečně v ordinaci dětského gynekologa bude méně zbytečných nepříjemných zákroků pro dívky a prožitků pro celé zúčastněné okolí.

MUDr. Jana Skřenková

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha