Zlomeniny zadního kotníku jako součást složitých zlomenin hlezna: trendy v diagnostice a ošetřování na našem pracovišti

ÚVOD

Zlomeniny hlezna patří k nejčastějším úrazům postihujícím nosný kloub. Klinicko-anatomické, zobrazovací a biomechanické studie mezinárodních pracovních skupin dále posouvají naše znalosti o etiologii, diagnostice a terapii těchto zlomenin [1−5]. Zvláštní pozornost je věnována zlomeninám zadního kotníku, jeho vazbě na stabilitu syndezmózy, vhodným diagnostickým metodám a změně paradigmatu ošetřování těchto poranění. Neadekvátní ošetření zadní hrany pak vede k časné artróze a možnému subluxačnímu postavení hlezenního kloubu [6−8].

V radiologickém hodnocení se prosazuje klasifikace dle Lauge-Hansena [9,10], stále častěji je v diagnostice a plánování terapie využívána výpočetní tomografie s multiplanárními rekonstrukcemi [8], v terapii se prosazuje fázované ošetření na principu span-scan-plan (přechodná zevní fixace, plánovací CT a finální ošetření vycházející z typu zlomeniny). Chirurgická léčba zlomenin zadního kotníku často využívá zadní přístupy k hlezennímu kloubu a zrakem kontrolovanou anatomickou repozici [3,11,12].

Cílem naší práce je popsat trendy v diagnostice, klasifikaci a terapii zlomenin hlezna, spojených s poraněním zadního kotníku, na našem pracovišti v období postupného pronikání nových léčebných konceptů v letech 2020 a 2021.

METODY

Provedli jsme komplexní retrospektivní analýzu všech pacientů léčených operačně pro složité zlomeniny hlezna na Klinice úrazové chirurgie Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem v letech 2020 a 2021. Do primárního screeningu byli zahrnuti všichni pacienti s diagnózou zlomeniny zadního kotníku, což představovalo soubor 66 jednotlivců.

Předozadní a bočné rentgenové snímky byly pečlivě analyzovány a klasifikovány podle Lauge-Hansenovy klasifikace do 4 kategorií podle mechanismu úrazu a do příslušného stadia (Tab. 1) [9]. V případě zhotovení CT vyšetření byly všechny fragmenty zadní hrany kosti holenní hodnoceny dle Bartoníček-Rammeltovy klasifikace, která rozděluje poranění zadního kotníku na 5 typů. Typ I je extraartikulární zlomenina nezasahující do incisura fibularis; typ II je posterolaterální fragment zasahující do incisura fibularis; typ III je posteromediální dvouúlomkový fragment zasahující do malleolus medialis; typ IV je velký posterolaterální fragment zahrnující více než 1/3 kloubní plochy incisura fibularis a typ V jsou neklasifikovatelné zlomeniny (Obr. 1) [1].

Retrospektivně jsme shromáždili data o pacientech zahrnující pohlaví, věk, mechanismus zranění, rizika infekce, použité chirurgické přístupy, polohu pacienta, použité implantáty, dobu trvání operace, dobu hospitalizace a případné komplikace. Celkový výsledek jsme posuzovali dle poslední návštěvy pacienta a případných revizních výkonů.

Tab. 1: Lauge-Hansenova klasifikace Tab. 1: Lauge-Hansen classification

Vysvětlivky: LD − lig. deltoideum, LTFA − lig. tibiofibulare anterius, LTFP − lig. tibiofibulare posterius Notes: LD − deltoid ligament, LTFA − anterior talofibular ligament, LTFP − posterior talofibular ligament

Obr.1: Klasifikace dle Bartoníček-Rammelta (jednotlivé typy označeny římskými číslicemi)
Fig. 1: Classification according to Bartonicek and Rammelt (types marked by Roman numerals)

VÝSLEDKY

Celkově bylo do naší analýzy zařazeno 66 pacientů se zlomeninou zadního kotníku jako součástí složitějšího poranění hlezna (28 mužů a 38 žen). Průměrný věk byl 57,0 roku (18−91 let). Ve vzorku bylo podle Lauge-Hansenovy klasifikace 0 případů supinačně addukčních, 30 případů supinačně everzních (stadium III ve 2 případech, stadium IV ve 28 případech), 21 případů pronačně abdukčních (všechny stadium III), 13 případů pronačně everzních (ve všech případech stadium IV) a 2 případy z přímého násilí, které nelze dle Lauge-Hansena klasifikovat. Doba hospitalizace se pohybovala mezi 4−14 dny, délka výkonu mezi 40–192 minutami a doba sledování mezi 9–16 měsíci.

CT vyšetření proběhlo u 30 pacientů (45,45 %), které jsme rozřadili podle Bartoníček-Rammeltovy klasifikace (typ I přítomen ve 2 případech, typ II v 7 případech, typ III ve 12 případech a typ IV v 9 případech). Tyto pacienty jsme i dále analyzovali ve smyslu typu chirurgického ošetření zadního kotníku a výsledků.

CT vyšetření mělo v roce 2020 9 z 33 pacientů (27,27 %). V roce 2021 bylo totožně 33 pacientů se zlomeninou zadního kotníku a CT proběhlo u 21 z nich (63,63 %). V roce 2020 mělo operačně řešenou zlomeninu zadního kotníku 14 z 33 pacientů, v roce 2021 to bylo 14 z 32 pacientů (jedna pacientka byla řešena pro přítomné rizikové faktory pomocí zevní fixace, a proto je ze vzorku vyřazena).

U všech pacientů proběhlo adekvátní chirurgické ošetření zlomenin vnitřního a zevního kotníku dle principů AO/ASIF (Pracovní skupiny pro otázky osteosyntézy) pomocí tahových šroubů, tahové cerkláže, cerkláže na dlaze či neutralizační dlahy. Syndezmóza byla po provedení osteosyntézy kotníků vyšetřena na stabilitu pomocí testu hákem, distraktorem či rotačním testem a v případě nestability reponována a fixována pozičním suprasyndesmálním šroubem.

Zlomeniny zadního kotníku byly řešeny dle typu následovně: zlomeniny typu I nebyly ve 100 % vnitřně fixovány (2 ze 2). Jeden z těchto případů se komplikoval hlubokým infektem po osteosyntéze zevního kotníku (žlábkovou dlahou) a skončil artrodézou art. talocruralis. Zlomeniny typu II byly rovněž řešeny ve 100 % bez vnitřní fixace (7 ze 7 případů), 4 pacienti si stěžovali na dlouhodobé bolesti, z čehož 1 pacient podstoupil artroskopickou revizi s částečnou úlevou obtíží. Zlomeniny typu III byly v 70,58 % (7 ze 12 případů)

chirurgicky fixovány, z čehož ve 2 případech tahovými šrouby zaváděnými zadopředně, ve 3 případech tahovými šrouby zaváděnými předozadně v pronační poloze a ve 2 případech kombinací žlábkové dlahy a tahového šroubu. Ze 7 operačně řešených pacientů se 1 ztratil v rámci sledování, u 1 se rozvinul Complex regional pain syndrome (CRPS) a 1 udával přetrvávající bolestivost; z 5 konzervativně řešených pacientů všichni udávali přetrvávající bolestivost, z čehož 1 pacient byl revidován pro insuficienci syndesmózy a 1 podstoupil artroskopickou revizi. Operační i konzervativní skupina obsahovala 2 kuřáky; jinak byli pacienti bez rizikových faktorů. Ze 4 pacientů řešených zadními přístupy byl jeden pacient řešen pomocí kombinace posteromediálního a laterálního přístupu. Zbylí 3 z posterolaterálního přístupu. Všechny posterolaterální přístupy v celém vzorku byly provedeny v poloze na břiše, v případě doplnění mediálního přístupu nebyli pacienti přetáčeni na záda a celý výkon byl prováděn v poloze na břiše.

Zlomeniny typu IV byly v 88,89 % (8 z 9 případů) chirurgicky fixovány. V 1 případě v supinační poloze předozadně zaváděnými šrouby a v 7 případech byla zlomenina zadní hrany ošetřena v pronační poloze z posterolaterálního přístupu. Z toho ve 3 případech volnými tahovými šrouby, ve 2 případech tahovými šrouby přes žlábkovou dlahu a ve 2 případech butress dlahou (Obr. 2). Vzhledem k příliš malému vzorku je obtížné tvořit závěry stran komplikací. Navíc 2 pacienti se nám ztratili ze sledování. Ve 3 případech jsme se setkali s opožděným hojením měkkých tkání, z čehož v jednom případu došlo ke vzniku chronického defektu (zadní kotník řešen zadopředně zavedenými volnými tahovými šrouby). Pacient ošetřený bez fixace zadní hrany má dlouhodobé bolesti hlezna.

Obr. 2: Příklady jednotlivých řešení typu IV dle Bartoníček-Rammeltovy klasifikace
Zleva doprava: 1) předozadně zaváděné tahové šrouby; 2) zadopředně zaváděné tahové šrouby; 3) tahové šrouby zaváděné přes žlábkovou dlahu; 4) tahové šrouby zaváděné přes dlahu tvaru T.
Fig. 2: Examples of individual fixations of Bartonicek – Rammelt type IV
Left to right: 1) anteroposterior lag-screws; 2) posteroanterior lag-screws; 3) lag-screws applied through the plate; 4) lag-screws applied through the “T“ plate.

DISKUZE

Z našich výsledků vyplývá postupná tendence k navyšování předoperačních plánovacích CT vyšetření mezi lety 2020 a 2021, která byla v těchto letech stále nedostatečná, a proto jsme zvýšili naši snahu o indikování CT vyšetření, tento fakt je také podpořen tím, že v našem vzorku byl pouze dvakrát zachycen typ I. Současná četnost plánovacího CT vyšetření u zlomeniny zadního kotníku na našem pracovišti stále stoupá a pomáhá v pochopení patologie a následném plánování terapie. Provádění pooperačního CT je na našem pracovišti v gesci operatéra a jeho indikace se značně liší. V prezentovaném vzorku více než polovina pacientů z analyzovaného souboru nemá CT vyšetření, nebyla tedy hodnocena stran ošetření v návaznosti na klasifikaci zlomeniny zadní hrany.

Dále se ukazuje problematičnost neošetření zlomeniny typu III dle Bartoníček-Rammeltovy klasifikace, která byla v našem vzorku překvapivě vysoká a byla provázena vysokou mírou komplikací. Důvodem neošetření těchto na CT diagnostikovaných zlomenin je zdráhavé přebírání moderních terapeutických postupů operatéry. To ukazuje na nutnost dlouhodobé a intenzivní osvěty na všech typech pracovišť včetně těch s primární specializací na chirurgii hlezna a nohy. Technicky dominoval v případě ošetření zlomenin zadního kotníku zadní (posterolaterální) přístup se zrakem kontrolovanou anatomickou repozicí zadní hrany a fixací tahovým šroubem, podpůrnou dlahou nebo jejich kombinací [13]. V prezentovaném vzorku byli všichni pacienti, u kterých byl zvolen zadní přístup, ošetřeni v poloze na břiše, z posterolaterálního přístupu byla ošetřena i případná zlomenina dolní třetiny fibuly a pacienti nebyli otáčeni během případné osteosyntézy zadního kotníku na záda za účelem ošetření zlomeniny vnitřního kotníku, jako je tomu zvykem na některých pracovištích [14].

Náš vzorek byl pravděpodobně zkreslen kvůli jeho retrospektivní povaze; všichni chirurgové z našeho oddělení se účastnili sledování pacientů, což pravděpodobně vedlo k odlišnému pohledu na komplikace a některá důležitá data mohla být opomenuta. Složitěji diagnosticky odhalitelné komplikace (nedostatečnost syndesmózy) nebo následné intervence (artroskopie hlezenního kloubu, rekonstrukční výkony) byly diagnostikovány, sledovány a indikovány k chirurgickému řešení výhradně našimi specialisty na chirurgii hlezna a nohy, kteří ale samostatně ošetřili a následně sledovali pouze 16,67 % pacientů (11 z 66). To ukazuje na nutnost intenzivnějšího sdílení komplikací, konzultování případů a větší otevřenosti v hodnocení vlastní práce, a to i na etablovaných vysoce odborných pracovištích. Dalším nedostatkem naší práce je příliš malý vzorek, který nedovoluje analýzu jednotlivých metod. Například očekávaná vyšší míra komplikací spojená s předozadním zaváděním tahových šroubů se v našem vzorku nepodařila prokázat. Malý vzorek rovněž neumožňuje prokázat vliv rizikových faktorů.

Filozofie ošetření komplexních poranění v oblasti hlezna skýtá mnoho kontroverzí a často diskutovaných témat. Přestože Lauge-Hansenova a Bartoníček-Rammeltova klasifikace se stoupajícím stupněm popisují zvýšenou závažnost poranění hlezna, tak spolu tyto dvě klasifikace nekorelují, a je tedy nutné je posuzovat samostatně [15]. Bartoníček-Rammeltovu klasifikaci lze stanovit pouze na podkladě CT a bez jeho provedení není možné dostatečně kvalitně provést předoperační plánování. Také u vyšších stadií zlomenin dle Lauge-Hansenovy klasifikace a u výrazně dislokovaných zlomenin, kde se často vyskytují osteochondrální defekty, by mělo být CT prováděno [16−18]. Ketz, et al. ve svém vzorku demonstrovali změnu v předoperačním plánování ve 31 % po provedení CT vyšetření [19]. Pro správné ošetření je také nezbytné ozřejmit případný die-punch fragment často se vyskytující u typu IV [14].

Na našem pracovišti se osvědčil postup repozice zadního kotníku cestou posterolaterálního přístupu (Obr. 3). U nás méně etablovaný posteromediální přístup má v literatuře popisované optimální výsledky především u typu III dle Bartoníček-Rammeltovy klasifikace [20]. Srovnávací studie na jednotlivé druhy montáží nejsou v literatuře dosud publikovány – především z důvodu malých vzorků. Proto nelze jednu konkrétní montáž doporučit – výhody zrakem kontrolované repozice s užitím principu absolutní stability (aplikace tahového šroubu) jsou však při ošetření zadního kotníku nesporné.

Obr. 3: Znázornění posterolaterálního přístupu k zadnímu kotníku
Fig. 3: Posterolateral approach to posterior malleolus