Metastázy světlobuněčného karcinomu ledviny do pankreatu

Overview

Úvod: Světlobuněčný renální karcinom (Grawitzův tumor) je nejčastějším maligním nádorem ledviny dospělého věku. Metastazuje ve více než 25 % případů, a to nejčastěji do kostí (osteolytické metastázy), plic, mozku, jater, nadledvin a druhostranné ledviny, vzácně do pankreatu, kde tvoří 1–4 % maligních nádorů pankreatu.

Metody: Jedná se o retrospektivní analýzu souboru pacientů operovaných na Chirurgické klinice v Plzni v letech 2010–2018 pro histologicky verifikovanou metastázu světlobuněčného (Grawitzova) karcinomu ledviny do pankreatu.

Výsledky: Operovali jsme 12 pacientů (8 mužů a 4 ženy), metastázy se objevily průměrně po 8 letech a 8 měsících po primárním urologickém výkonu. Průměrný věk mužů byl 66,5 roku, průměrný věk žen byl 67,4 roku.

Diagnostická specificita CT vyšetření byla v našem souboru 50 %, diagnostická specificita endosonografie byla 75 %, biopsie tenkostěnnou jehlou při endosonografii pak byla provedena ve 100 % se specifitou 75 %. Resekabilita byla 92 %. Průměrná doba hospitalizace byla 11,5 dne. Pooperační komplikace dle Clavien-Dindo byly 66,6 % grade 1, 25 % grade 2, 8,3 % grade 5. 30denní pooperační mortalita byla 8,3 % (1 nemocný).

Závěr: Metastázy renálního karcinomu v pankreatu jsou velmi vzácným onemocněním, v případě jejich radikálního odstranění má však pacient dobré vyhlídky na dlouhodobé přežívání.

Klíčová slova:

metastázy do pankreatu – světlobuněčný renální karcinom – diagnostika – chirurgická léčba

Úvod

Světlobuněčný renální karcinom a jeho pankreatické metastázy jsou vzácným onemocněním pankreatu. Autoři prezentují výsledky dosažené chirurgickou léčbou tohoto onemocnění a komplikace, které tento typ léčby doprovázejí.

Metody

Jde o retrospektivní analýzu souboru pacientů operovaných na Chirurgické klinice v Plzni v letech 2010–2018 pro histologicky verifikovanou metastázu světlobuněčného (Grawitzova) karcinomu ledviny do pankreatu.

Výsledky

V letech 2010–2018 jsme na Chirurgické klinice v Plzni operovali 12 pacientů (8 mužů a 4 ženy) pro histologicky verifikovanou metastázu světlobuněčného (Grawitzova) karcinomu do pankreatu, což činí 3 % námi operovaných nemocných pro nádor slinivky břišní. Metastázy se objevily v rozmezí 2 až 16 let po primárním urologickém výkonu, průměrně po 8 letech a 8 měsících. Průměrný věk mužů byl 66,5 (62–77) roku, průměrný věk žen byl 67,4 (65–73) roku – Tab. 1.

Provedli jsme 7× levostrannou hemipankreatektomii, 3× hemipankreatoduodenektomii sec. Whipple (Obr. 4), 1× téměř totální duodenum šetřící pankreat­ektomii a 1× byl nález inoperabilní. 9 našich pacientů mělo v předoperačním vyšetření i v histologickém vyšetření pouze solitární metastázu, další 3 pacienti pak 2–4. Velikost metastatického procesu je uvedena v Tab. 1. U všech nemocných se jednalo o izolované postižení pankreatu bez postižení dalších orgánů a bez lokální recidivy, resekabilita našeho souboru byla 92 %.

Předoperačně bylo u všech nemocných provedeno vyšetření výpočetní tomografií (CT), avšak pouze s 50% specificitou (Obr. 2, 3), a endoUSG vyšetření, které mělo 75% specificitu (Obr. 1). Všechna vyšetření však popisovala nádorové postižení slinivky, biopsie tenkostěnnou jehlou při endosonografii pak byla provedena v 100 % případů se specificitou 75 %. Ve 2 případech bylo doplněno předoperačně ještě vyšetření pozitronovou emisní tomografii s výpočetní tomografií (PET CT) vzhledem k podezření na generalizaci onemocnění – Tab. 2.

Pooperačně jsme zaznamenali u 9 nemocných průběh bez významnějších komplikací (Clavien-Dindo gr. 1). 2x se po levostranné hemipankreatektomii objevila pankreatická píštěl typu B se spontánním zhojením po 6 a po 7 měsících, u jednoho nemocného po hemipankreatoduodenektomii došlo 18. pooperační den k úmrtí pro hepatorenální selhání při septickém šoku při dehiscenci pankreatikojejunoanastomózy a oboustranné bronchopneumonii. Klasifikace pooperačních komplikací dle Clavien-Dindo je uvedena v Tab. 3.

Průměrná doba hospitalizace byla 11,5 dne (8–24 dní). V našem souboru byla 30denní pooperační mortalita 8,3 % (1 nemocný), 1 nemocný s inoperabilním nálezem podstoupil onkologickou léčbu, ostatní nemocní jsou bez známek recidivy či generalizace v intervalu 14–106 měsíců od výkonu (Tab. 1). Dlouhodobé výsledky našeho souboru lze popsat pouze mediánem trvání follow-up, který je 45 měsíců, protože medián overall survival nebyl ještě dosažen. Lze mluvit o „estimated 5 years survival“ 80 %.

Diskuze

Metastázy renálního karcinomu v pankreatu jsou poměrně vzácným nádorovým onemocněním slinivky břišní, tvoří 1–4 % všech maligních nádorů pankreatu [1,2].

Průběh bývá až v 50 % asymptomatický, metastáza bývá často diagnostikována v rámci dispenzarizace nemocných po radikálním urologickém výkonu [2]. Metastatické postižení pankreatu renálním karcinomem bylo zaznamenáno v průběhu 6 měsíců až 27 let po nefrektomii, 11 % těchto metastáz je v literatuře popsáno po více než 10 letech po radikálním operačním výkonu [3,4,5].

Diagnóza metastatického postižení pankreatu renálním karcinomem se stanovuje stejně jako u primárních nádorů pankreatu především neinvazivními radiodiagnostickými metodamii – sonograficky, CT nebo magnetickou rezonancí [5,6].

Pro upřesnění anatomických poměrů a mnohdy i pro stanovení přesné diagnózy je nezbytná endoskopická sonografie pankreatu s biopsií ložiska tenkou jehlou s následujícím cytologickým vyšetřením [7,8].

V některých případech, kdy provedená vyšetření nevylučují extrapankreatickou generalizaci onemocnění, je pak vhodné doplnit PET CT nebo PET MRI.

Metodou léčby je pak z pohledu chirurga chirurgický resekční výkon se snahou o provedení R0 resekce [5,9,10,11]. Bohužel v dnešní době nelze s jistotou tvrdit, že resekce je jednoznačnou metodou volby. Žádná studie dosud nepotvrdila, že by pankreatická resekce prodlužovala přežívání nemocných. Naopak se ukazuje, že je přežívání po pankreatických resekcích srovnatelné s pacienty na léčbě inhibitory tyrozinkinázy [12]. Resekce pouze umožňuje jejich vysazení do další rekurence.

Problémem je ale nízká kvalita dosud publikovaných dat. Pokud se rozhodneme pro chirurgické řešení, druh chirurgického výkonu se liší dle lokalizace metastázy, pokud je v ocasu pankreatu, pak je indikována levostranná hemipankreatekromie se splenektomií. Při lokalizaci metastázy v hlavě slinivky je indikována hemipankreatoduodenektomie, kterou je možné provést i laparoskopicky [13] dle možností centra, které výkon provádí. Je však nutné zdůraznit, že laparoskopický výkon by se měl provádět jen v centrech, která jsou schopna provést minimálně 30 takových operací ročně. Při lokalizaci metastázy v těle slinivky je možné provést rozšířenou levostrannou hemipankreatektomii či téměř totální duodenum šetřící pankreatektomii. Někteří autoři uvádějí jako možnost resekci těla pankreatu s pankreatikojejunoanastomózou v oblasti ponechané kaudy pankreatu [1,5,9,14]. V případech vícečetného postižení slinivky je dle lokalizací jednotlivých metastáz možný jakýkoli výše uvedený výkon, nejčastěji však totální či téměř totální duodenum šetřící pankreatektomie [1,5,9,14].

Resekabilita metastáz v pankreatu se pohybuje kolem 74 % [15], v našem souboru činila 92 %. Literárně udávané 2leté přežití je 79 % a 4leté pak 72 % [1], pětileté přežití pak 61 % [10]. Jiní autoři udávají 3leté přežití v 73,2 % a pětileté v 52,3 % [11]. Medián trvání follow-up je udáván 27 měsíců [1,15]. V našem souboru byla 30denní pooperační mortalita 8,3 % (1 nemocný), ostatní radikálně operovaní nemocní jsou bez známek recidivy či generalizace v intervalu 14–106 měsíců od výkonu, medián follow-up je 45 měsíců.

Výborné výsledky našeho souboru nás však vzhledem k jeho velikosti neopravňují k činění zásadních závěrů. Nemocní byli indikováni k výkonu na základě závěrů onkologického semináře i na doporučení onkologů a neměli významné komorbidity. Jedná se tedy o skupinu vysoce selektovaných pacientů, kdy se výborné výsledky dají očekávat.

Součástí chirurgické léčby jsou i chirurgické komplikace, kdy jsme zaznamenali 3 významné pankreatické píštěle, 2× po levostranné hemipankreatektomii, které se podařilo zvládnout konzervativně, a 1× po hemipankreatoduodenektomii, tato bohužel vedla ke smrti nemocného, jak je uvedeno výše. Vždy se jednalo o peroperačně popisovaný soft pankreas.

Onkologická nechirurgická terapie je alternativou chirurgické léčby, avšak analýza všech jejích aspektů přesahuje rámec tohoto sdělení.

Ireverzibilní elektroporace je metodou, jejíž využití u metastáz v pankreatu je možné, ale pro její využití zatím neexistují v literatuře validní data, lze ji proto připustit pouze v rámci klinické studie.

Závěr

Metastázy světlobuněčného karcinomu ledviny do pankreatu jsou relativně vzácným onemocněním pankreatu, kdy chirurgická léčba je alternativou onkologické terapie. Lze ji využít u vysoce selektovaných nemocných s izolovaným postižením slinivky břišní po domluvě na multidisciplinárním semináři. Diagnostika a léčba tohoto onemocnění patří do specializovaných center.

Poděkování:

Práce byla podpořena projektem institucionálního výzkumu MZČR – FNPL 00669806.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Karel Rupert, Ph.D.,

Chirurgická klinika FN Plzeň,

Alej svobody 80

301 00 Plzeň

e-mail: rupert@fnplzen.cz