Primární perineální kýla: kazuistika

Overview

Úvod: Předkládáme kazuistiku pacientky s přední primární perineální kýlou.

Kazuistika: 63letá obézní pacientka přišla na konzultaci do Kýlního centra Liberec pro recidivující „tříselnou kýlu“. Při vyšetření byla zjištěna perineální hernie, indikována k plastice. Zvolili jsme kombinovaný abdominální a perineální přístup. Pacientka je rok po operaci bez známek recidivy.

Závěr: Primární perineální kýla představuje pro svou vzácnost výzvu pro každého herniologa. V našem případě jsme zvolili kombinovaný přístup s použitím dvou sítěk.

Klíčová slova:

kýla – plastika – pánevní dno

Úvod

Primární perineální kýla je poměrně vzácný druh onemocnění. Jedná se o herniaci intra- nebo extraperitoneálního obsahu defektem mezi svaly perinea. Dělí se na primární, sekundární a kongenitální, podle lokalizace dále na přední a zadní. V literatuře je cca 100 popsaných případů primárních perineálních hernií [1]. V našem článku popisujeme případ pacientky s přední primární perineální kýlou.

Kazuistika

63letá pacientka (BMI 41,5) přišla na konzultaci do poradny Kýlního centra Liberec pro recidivující „tříselnou“ kýlu vpravo, opakovaně komplikovanou uskřinutím (většinou řešeno repozicí samotnou pacientkou, případně na chirurgické ambulanci, nikdy akutní operací). Poslední epizoda byla doprovázena příznaky močové retence, po repozici byl zaveden permanentní močový katétr. V anamnéze měla pacientka 13 operací „tříselné“ kýly provedených na několika pracovištích různými způsoby (klasická plastika, plastika dle Lichtensteina, laparoskopická TAPP). Při objektivním vyšetření byla zjištěna měkká reponibilní rezistence vyklenující se do pravého stydkého pysku, avšak kýlní branka se nenacházela nad sponou, jak by tomu bylo u inguinální hernie, ale kanál se ztrácel ventrálně na perineu pod stydkou kostí (Obr. 1). Samotná oblast nad tříselným vazem byla značně zjizvená, nicméně zcela pevná, samotné klinické vyšetření tedy jasně vylučovalo přítomnost hernie.

Pacientku jsme indikovali k laparoskopické plastice perineální hernie. Při pohledu kamerou byl patrný kýlní vak, k němuž pevně adheroval močový měchýř. Pro nemožnost jeho bezpečného oddělení v jizevnatém terénu a omezené možnosti fixace síťky byla nutná konverze na laparotomii. Po provedení nucené hysterektomie (uterus myomatosus u postmenopauzální pacientky mechanicky překážející zamýšlené plastice, předem podepsán informovaný souhlas) byla provedena plastika pánevního dna nesmáčivou síťkou (parietex composite MESH), kterou jsme po předním obvodu fixovali securestrap vruty ke stydké kosti, laterálně k linea arcuata osis ilii a dorzálně k promontoriu, následně ještě několika stehy k seróze rekta.

Výše popsaným způsobem vzniklá náhrada pánevního dna obsahovala otvor pro rektum se závěsem, čímž byla zajištěna redukce přenosu intraabdominálního tlaku na měkké tkáně pod „neo“pánevním dnem (Obr. 2). Pod síťkou byl ponechán dostatečný prostor k expanzi naplněného močového měchýře.

Z kožně redukčního řezu v oblasti velkého stydkého pysku byl vypreparován vak skluzné kýly s obsahem močového měchýře. Po jeho repozici jsme do pozice sublay v oblasti trojúhelníku tvořeného svaly pánevního dna (m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus, m. transversus perinealis superficialis) vložili síťku parietex soft MESH (Obr. 3) a nad síťkou následně provedli plastiku pokračujícím stehem.

Pooperační průběh byl klidný. 3. den byly odstraněny drény, 4. den pacientka propuštěna do domácí péče. Na následující kontrole za 6 týdnů po výkonu byla pacientka bez známek recidivy kýly a bez obtíží ve smyslu močové retence či inkontinence. Další kontrola proběhla opět za rok beze změny stavu.

Diskuze

Perineální kýla je poměrně vzácný druh kýly, která vzniká protruzí intra- nebo extraperitoneálního obsahu brankou v oblasti perinea.

Kongenitální forma je extrémně vzácná a souvisí pravděpodobně s poruchou regrese žloutkového váčku [2]. Získané formy se dále dělí na primární a sekundární. Primární forma je asociována se zvýšeným intraabdominálním tlakem, širší pánví a oslabením pánevního dna během těhotenství [3]. Jako další rizikové faktory se uvádějí obezita a ascites [4]. Sekundární forma se vyskytuje jako důsledek traumatu nebo rozsáhlé operace v oblasti dna pánevního (amputace rekta, exenterace pánve, radikální prostatektomie, cysto­uretrektomie).

Primární perineální kýla se podle lokalizace branky vzhledem k průběhu m. transversus perinealis superficialis dělí na přední a zadní. Přední vzniká defektem v trojúhelníku tvořeném svaly m. transversus perinealis superficialis, m. bulbocavernosus a m. ischiocavernosus. Vyskytuje se výhradně u žen a kýlní vak se vyklenuje do oblasti velkého stydkého pysku [5]. Zadní vzniká defektem v m. levator ani, postihuje stejně obě pohlaví a kýlní vak se vyklenuje v oblasti fossa ischiorectalis (Obr. 4).

Obsahem kýly může být střevo (ileum, cékum, sigma, rektum), omentum, u přední perineální hernie močový měchýř [4].

Symptomatologie je odvislá od obsahu kýlního vaku. Často se objevují bolesti v oblasti vaku, příznaky úplné či neúplné střevní obstrukce, u přední formy močová retence, výjimkou nejsou ani asymptomatičtí pacienti.

V diferenciální diagnostice je třeba odlišit kýlu tříselnou (kýlní branka nad vazem), stehenní (pod vazem, nicméně nad stydkou kostí), obturátorovou (propaguje se na vnitřní stranu stehna, nikoliv do stydkého pysku) nebo ischiadickou (propaguje se do hýždě).

Pokud jde o chirurgické řešení perineální hernie, chybějí data ke stanovení jednoznačného doporučeného postupu. Operatér je proto nucen při výběru metody vycházet pouze z kazuistických sdělení s ohledem na konkrétního pacienta. V literatuře je popisován přístup transabdominální (otevřený [6] či laparoskopický [7]), perineální [8] a kombinovaný [3], a to s použitím síťky (vzhledem k riziku recidivy jistě vhodnější), prostou suturou nebo s přesunem svalového laloku [9,10,11].

Metoda volby by měla být „šitá na míru“ pro konkrétního pacienta, závisí na jeho komorbiditách, velikosti kýlní branky a prodělaných operacích. Zastáváme názor, že polymorbidní pacient bez fixovaného orgánu v kýlním vaku s menší kýlní brankou bude více profitovat z méně invazivního perineálního přístupu, zatímco větší defekty je třeba řešit transabdominálním, ev. kombinovaným přístupem s respektováním pravidel tension free plastiky. U nejasných a složitějších nálezů při objektivním vyšetření je jistě vhodné doplnit nativní CT břišní stěny (ultrasonografie je dle naší zkušenosti příliš expert-dependentní a oproti podrobnému fyzikálnímu vyšetření nepřináší příliš nových informací). 

V infekčním terénu (píštěle, sinusy) je nutné před použitím umělých materiálů (síťky) preferovat k rekonstrukci pánevního dna a jeho podpory vlastní tkáně pacienta ve formě lalokového přenosu a transpozice (mm. recti, VRAM).

Závěr

Primární perineální kýla představuje pro svou vzácnost výzvu pro každého herniologa. Při výběru vhodné operační metody se chirurg musí spoléhat na vlastní úsudek, protože v literatuře se vyskytují pouze kazuistická sdělení, studie s větším množstvím pacientů zatím chybí.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Vít Blecher

Ondříčkova 800/2

460 01 Liberec

e-mail: vit.blecher@nemlib.cz