Současný pohled na ureterointestinální anastomózu v močové derivaci

Overview

Ureterointestinální anastomóza (UIA) je jedním z nejkritičtějších míst vzniku závažných komplikací střevní derivace moče. Zdokonalování stávajících a vývoj nových metod UIA je motivován snahou o snížení časných i pozdních pooperačních komplikací. Nutnost užití antirefluxní UIA, zejména u ortotopických náhrad měchýře, je kontroverzní. Podle některých autorů antirefluxní UIA jakéhokoliv typu obecně zvyšují, v porovnání s refluxními UIA, riziko obstrukce, která ohrožuje funkci ledvin více než reflux moče. ICUD-EAU International Consultation on Bladder Cancer 2012 nedoporučuje používání antirefluxních technik UIA u ortotopických náhrad močového měchýře. Naprostá většina urologů aplikuje refluxní UIA též u ileálních konduitů. Studer a Turner doporučují antirefluxní UIA pouze v případech derivací moče, které jsou schopny vytvářet vysoké intraluminální tlaky a/nebo je u nich velká pravděpodobnost trvalé bakteriální kolonizace. Prevence refluxu je tedy oprávněná v případě konduitů, kontinentních heterotopických derivací a análních derivací moče. Metoda flap-and-trough (FT) reprezentuje další antirefluxní UIA záklopkového typu s nízkým potenciálem stenotizace, umožňující implantace jak normálních, tak i dilatovaných močovodů prakticky do všech typů močové derivace.

Závěr:
Přímá refluxní UIA je vhodná u nízkotlakých ortotopických náhrad močového měchýře. Prevence refluxu je však opodstatněná u konduitů, heterotopických náhrad močového měchýře a análních močových derivací.

Klíčová slova:
ureterointestinální anastomóza

Úvod

Dokud bude léčba závažných onemocnění urogenitálního traktu (jako např. nádorů, radiačních traumat, vrozených anomálií, úrazů, neurogenních poškození…) vyžadovat rekonstrukce defektních orgánů pomocí úseků střevní trubice, potud bude vytvoření dlouhodobě spolehlivé ureterointestinální anastomózy (UIA) patřit k jednomu z nejdůležitějších požadavků rekonstrukční urologie. UIA je jedním z nejkritičtějších míst vzniku závažných komplikací střevní derivace moče či střevní substituce močových cest. Zdokonalování stávajících a vývoj nových metod UIA je motivován snahou o snížení časných i pozdních pooperačních komplikací. Nutnost užití antirefluxní UIA (zabraňující zpětnému toku moče do ureteru či ledviny), zejména u ortotopických nízkotlakých náhrad měchýře, je kontroverzní [1–6]: Podle některých autorů antirefluxní UIA jakéhokoliv typu obecně zvyšují – v porovnání s refluxními UIA – riziko obstrukce, která ohrožuje funkci ledvin více než reflux moče [4,6,7]. Studer a Turner doporučují antirefluxní UIA pouze v případech derivací moče, které jsou schopny vytvářet vysoké intraluminální tlaky a/nebo je u nich velká pravděpodobnost trvalé bakteriální kolonizace [6]. Jiní autoři pokládají prevenci refluxu za jeden z nezbytných předpokladů bezpečné derivace moče [1,3,8]. Vycházejí přitom z animálních experimentů i klinických studií [9–13]. Vyvíjejí proto metody ureterointestinálních spojení účinně zabraňujících refluxu a současně s minimální tendencí ke stenotizaci [9,14,15,16,17].

Způsob použité močové derivace tedy určuje i použití specifického typu UIA. Na základě hodnocení téměř 16 000 radikálních cystektomií provedených v předních světových centrech v letech 1971 až 2010 bylo zjištěno, že ve 42 % byla jako forma močové derivace zvolena kutánní ureteroileostomie (ileální konduit), ve 38 % ortotopická (ileální) kontinentní náhrada močového měchýře a pouze v 7,5 % anální kontinentní močová derivace [18].

Z výše uvedeného je zřejmé, že v současnosti nachází v drtivé většině uplatnění přímá refluxní ureteroileální anastomóza, aniž by bylo zcela jasné, zda je to vždy to nejlepší řešení.

Refluxní a antireflexní ureterointestinální anastomóza

Přímé, eliptické − refluxní – UIA jsou v modifikacích Nesbitově [19] či Wallaceově [20] (Obr. 1) dnes používány naprostou většinou urologů ve spojení se dvěma nejčastěji prováděnými typy močové derivace, resp. substituce močového měchýře: je to jednak ileální konduit (kutánní ureteroileostomie) (Obr. 2), jednak ortotopická ileální náhrada močového měchýře – nejčastěji typu Studer pouch [6,21] (Obr. 3), nebo modifikace W-pouche [22,23] (Obr. 4), a to jak v otevřené, tak i robotické operativě. Pokládají totiž prevenci refluxu moče do horních cest močových a ledvin za zbytečnou: kontinentní ortotopické (většinou ileální) náhrady močového měchýře jsou v době jímací fáze nízkotlaké, během močení (břišním lisem a relaxací pánevního dna) nevzniká tlakový gradient mezi střevním močovým měchýřem a horními cestami močovými, protože měchýř, díky konstrukci stěny z detubularizovaného ilea do sférického tvaru, sám aktivně negeneruje tlak schopný vyvolat reflux [6,24,25]. Horní močové cesty tak zůstávají dlouhodobě nepoškozené. Pokud je použita technika eliptické přímé anastomózy UIA, striktury vznikají, jak argumentují, u méně než 3 % pacientů [26]. Existují ovšem údaje o vyšší frekvenci stenotizace [27]. Používání ureterálních stentů zlepšuje výsledky [28]. V polovině případů se jedná o krátké striktury, které lze úspěšně řešit endourologicky [26]. Tyto poznatky stran UIA byly potvrzeny v randomizovaných studiích [29,30]. Existují domněnky, že obecně jakákoliv antirefluxní UIA má inherentně vyšší tendenci ke stenotizaci a ohrožuje funkci ledvin obstrukčními komplikacemi [6]. Přitom k poškození renálních funkcí u pacientů s ortotopickou náhradou močového měchýře za 10 roků od operace došlo v bernské studii u 21 % pacientů, ve 12 % v důsledku obstrukce [27].

Jiní autoři pokládají prevenci vezikoureterálního refluxu za jeden z obecných nezbytných předpokladů bezpečné derivace moče či náhrady močového měchýře včetně ortotopických nízkotlakých náhrad [1,3,8]. Vycházejí přitom z animálních experimentů i klinických studií [9−13]. Poukazují na nezanedbatelný výskyt bakteriální kolonizace rezervoárů, zvláště v případě vzniku hyperkontinence (je častější u žen) s následnými močeními pomocí režimu intermitentní katetrizace a tím nebezpečí ascendentní infekce ledvin při eventuálním refluxu [31], způsobeném např. zevní kompresí naplněného rezervoáru. Mezi zastánce tohoto postoje patří i autor tohoto pojednání. Tito autoři se proto snaží vyvíjet nové metody ureterointestinálních chlopní, účinně zabraňujících refluxu a současně majících minimální tendenci ke stenotizaci. Tým autora vyvinul a klinicky úspěšně testoval originální antirefluxní UIA, kterou označuje jako metodu „laloku a žlábku“ – „flap and trough“ (FT) [15].

Používání refluxních anastomóz u ileálních konduitů, které jsou trvale bakterielně kolonizované a svojí peristaltickou aktivitou generují vysoké intraluminální tlaky, má v dnešní době především technický důvod: většina urologů pokládá konstrukci antirefluxní anastomózy u tohoto typu derivace za zbytečně riskantní, komplikovanou nebo přímo nemožnou. Z dlouhodobého hlediska však může být použití refluxní UIA u ileálních konduitů nebezpečné a může vést k ireverzibilnímu poškození funkce ledvin vysokotlakým infekčním refluxem [32]. K deterioraci renálních funkcí během 10 let od operace došlo ve výše zmíněné studii bernského týmu u 36 % pacientů s ileálním konduitem [27]. Antirefluxní anastomóza typu FT se nabízí jako možné řešení pro tyto derivace [17] (Obr. 5).

Konstrukce uretero-ileální antirefluxní anastomózy totiž představuje specifický problém: pevné spojení ileální sliznice s valvulae conniventes brání vytvoření podslizničního antirefluxního tunelu způsobem standardně uplatňovaným pro implantace ureterů do močového měchýře, colon či žaludku. V minulosti často používaná Le Ducova antirefluxní uretero-ileální anastomóza [33] je dnes považována za vyloženě nevhodnou pro vysoký výskyt komplikací – zřejmě v důsledku přímého působení moče na obnaženou adventicii intramurálního ureteru [34,35]. Podobně se ustoupilo od používání rozpolcené manžety (split cuff nipple [36,37]), protože její hojení je doprovázeno deformací následkem kontraktury rozštěpené strany manžety s možnou následnou ztrátou antirefluxního potenciálu a případně i vývojem obstrukce [15]. Serózou vystlaný extramurální tunel – serous-lined extramural tunnel (SLET) [8] – dnes používá u ileálních orotopických náhrad jen málo pracovišť [2]. Jeho slabinou je možnost dehiscence dorzální seromuskulární sutury tunelu [1]. Modifikací SLET metody je „T-pouch chlopeň“ [14]: ta bude mít pravděpodobně i podobné charakteristiky, je však technicky ještě složitější, takže se v současnosti běžně nepoužívá.

FT technika [15] (Obr. 1) zajišťuje dokonalou a okamžitou ochranu adventicie intramurálního ureteru tkání fyziologicky rezistentní k působení moče – podobně jako SLET technika a na rozdíl od Le Ducovy. Distální a proximální fixace intramurálního ureteru zajišťuje stabilní délku antirefluxního tunelu. Oba tyto prvky by měly zvyšovat její spolehlivost ve smyslu antirefluxního potenciálu a odolnosti vůči obstrukci. Navíc to, že meatus močovodu není po celém obvodu lemován suturou, může přispívat k menší tendenci k jeho stenotizaci. Místo FT anastomózy bylo vždy při endoskopických kontrolách snadno detekovatelné. Na rozdíl od SLET anastomózy antirefluxní tunel FT metody se nemůže otevřít [1]. Osa antirefluxního kanálu FT techniky může probíhat v jakémkoli směru vzhledem k ose střevní (na rozdíl od SLET), takže může vždy směřovat směrem k hrdlu neovesiky a tím usnadňovat endoskopickou sondáž [38] (Obr. 6). FT metoda umožňuje implantaci ureterů normálních i velkých kalibrů. Technika konstrukce FT anastomózy je ve srovnání s ostatními předloženými metodami technicky jednoduchá, umožňuje transluminální i extraluminální přístup, jakož i společnou implantaci dvou a více ureterů (dvou/více/hlavňová varianta) [16] (Obr. 5). Je snadno proveditelná otevřeným způsobem i roboticky asistovaně (systém daVinci®). Kromě toho lze FT metodu s výhodou využít i pro implantace do kolických derivací v případech, kdy se to jeví výhodnější než užití klasických metod využívajících podslizničních kanálů, jako je tomu např. v případech dilatovaných močovodů [39] (Obr. 7, 8). V kontrolované studii (49 pacientů, 95 renoureterálních jednotek) FT metoda nevedla ke zvýšenému výskytu obstrukčních komplikací [17].

Závěr

U ortotopických ileálních náhrad močového měchýře je pravděpodobně používání přímých refluxních ureterointestinálních anastomóz ve většině případů relativně bezpečné. U střevních močových derivací, které jsou schopné generovat vysoké intraluminální tlaky a/nebo jsou trvale bakteriálně kolonizované, má konstrukce antirefluxní ureterointestinální anastomózy zřejmě opodstatnění. Rozřešit současné debaty ohledně vhodnosti aplikace antirefluxní či refluxní UIA v různých typech močové derivace však může pouze dobře vedená randomizovaná multicentrická prospektivní studie.

Podpořeno MZ ČR-RVO ( MOÚ,00209805).

Konflikt zájmů

Autor článku prohlašuje, že není v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

Doc. MUDr. Jan Doležel, PhD.

Františky Stránecké 541/3

602 00 Brno

e-mail: dolezel@mou.cz