Kombinovaný výkon plicní resekce a radiofrekvenční ablace nádorů plic – kazuistiky

Overview

Autoři popisují formou 2 kazustik možnost kombinovaného výkonu při řešení nádorů plic u pacientů, kteří nejsou indikováni k radikálnímu chirurgickému zákroku. Spojením paliativní plicní resekce a radiofrekvenční ablace se tak otevírá další možnost na kvalitní prodloužení aktivního života.

Klíčová slova:
plicní resekce – plicní karcinom – metastáza do plic – radiofrekvenční ablace

Úvod

Primární i sekundární maligní nádory plic jsou indikovány k radikální chirurgické léčbě. Plicní resekce i torakotomie se řadí mezi větší chirurgické zákroky, které pacienty zatěžují. Asi 2/3 pacientů s primárním nemalobuněčným plicním karcinomem (NSCLC) nejsou indikovány k radikálnímu výkonu pro závažné komorbidity, velikost a lokalizaci nádoru. Vzhledem k tomu, že plíce jsou druhým nejčastějším orgánem postiženým metastázami, dochází v současnosti při zvýšené úspěšnosti léčby primárních nádorů k rozšiřování počtu pacientů s metastatickým postižením plic. Jako metoda volby u pacientů kontraindikovaných k radikální plicní resekci se nabízí radiofrekvenční ablace. Tato metoda byla poprvé použita při ošetření plicního ložiska v roce 1983. Princip radiofrekvenční ablace je založen na účinku střídavého proudu o frekvenci 460 kHz a výkonu 50 až 200 W při zavedení speciální sondy do plicního parenchymu. V okolí sondy dochází k iontové agitaci a k rázovým vzestupům teploty. Teplota kolem 50 °C znamená sférickou koagulační nekrózu plicní tkáně včetně nádorového ložiska, přičemž k enzymatickým a strukturálním změnám buněk dochází již při teplotě 42 °C. Nejlepší výsledky jsou dosaženy u ložisek velikosti méně než 3 cm. Jako nonablaci označujeme stav, kdy v blízkosti velkých cév v důsledku ochlazování proudem krve není dosaženo kompletní koagulační nekrózy tkáně [1,2]. RFA sondu můžeme zavádět do plicního parenchymu jak peroperačně (torakotomie, torakoskopie), tak pod CT kontrolou. Především perkutánní přístup je vhodný pro minimální zátěž pacienta zejména při použití v lokální anestezii v kombinaci s analgosedací. Schneider popsal při hodnocení imunohistochemických preparátů 38% úspěšnost a navrhuje použití RFA plic pouze jako paliativní metodu [3].

Kazuistika 1

55letý polymorbidní pacient s těžkým syndromem spánkové apnoe obstrukčního charakteru v roce 2003 po amputaci rekta dle Milese pro nediferencovaný adenokarcinom a s následnou chemoaktinoterapií. Při kontrole plicním lékařem vysloveno podezření na 2 ložiska v oblasti pravé plíce. Provedeno CT plic s nálezem kulovitého ložiska velikosti 30 mm v S2 a ložiska velikosti 17 mm v S9 pravé plíce (Obr. 1). Provedené bronchoskopické vyšetření s odběrem biopsie z ložiska v dolním laloku (S9) pravé plíce, mikroskopický nález adenokarcinomu, přičemž nebylo jednoznačné, že se jedná o metastázu kolorektálního karcinomu. Pneumologem stav hodnocen jako možný primární karcinom horního laloku pravé plíce s metastázou do laloku dolního. Pacient indikován k operačnímu řešení, provedena explorativní torakotomie s klínovitou resekcí ložiska v horním laloku pravé plíce. Peroperačně vzorek hodnocen jako metastáza kolorektálního karcinomu. Ložisko v dolním laloku pravé plíce destruováno po zavedení jehly radiofrekvenční termální ablací. V dalším průběhu pacient afebrilní, oběhově i ventilačně stabilní, hrudní drén odstraněn. Na kontrolním PET/CT plic se zobrazila kompletní nekróza ložiska po RFA, pravá plíce s plášťovým pneumotoraxem. Pacient propuštěn z hospitalizace 20. pooperační den v dobrém stavu. Dále byl dispenzarizován spádovým onkologem (Obr. 2).

Kazuistika 2

73letá pacientka s ventilační poruchou anamnesticky po operaci invazivně rostoucího duktálního karcinomu pravého prsu bez postižení spádových lymfatických uzlin v roce 1993. Při pravidelné kontrole prokázáno ložisko v horním laloku pravé plíce. Bronchoskopicky stenóza subsegmentů pravého horního plicního laloku, brushing z této lokalizace prokázal maligní elementy vzhledu adenokarcinomu. Provedeno CT plic s nálezem 30mm ložiska v horním laloku a 26mm ložiska v dolním laloku pravé plíce (Obr. 3). Pacientka vzhledem k ventilačním poměrům neúnosná k pravostranné pneumonektomii. Provedena explorativní torakotomie a horní lobektomie vpravo s radiofrekvenční ablací ložiska v dolním plicním laloku. Patolog prokázal v resekátu horního laloku pravé plíce ložisko adenokarcinomu, které po histologickém porovnání s původním nálezem adenokarcinomu prsu hodnotil jako primárně plicní, jednalo se tudíž o nádorovou duplicitu. V dalším průběhu pacientka afebrilní, pro přetrvávající pneumotorax vpravo založena 3. pooperační den hrudní drenáž, nutná opakovaná bronchoskopická sanace dýchacích cest. Pacientka přeložena na plicní kliniku 10. pooperační den. V průběhu další hospitalizace přeléčen herpes simplex rtu a soor v dutině ústní, scintigraficky prokázána čerstvá embolizace plicnice vlevo, nasazen nízkomolekulární heparin s převodem na antikoagulační léčbu. Do domácího ošetřování propuštěna 22. pooperační den. Ambulantně aplikována chemoterapie (Taxol+carboplatina), kterou pacientka dobře tolerovala. Kontrolní CT plic v odstupu 3 měsíců prokázalo regresi ložiska v dolním plicním laloku vpravo (Obr. 4). PET/CT plic bylo provedeno s odstupem 7 měsíců od operačního zákroku, neprokázalo viabilní ložisko v pravé plíci. Pacientka dispenzarizována pneumologem, 4 roky po operaci na kontrolním CT plic prokázána progrese ložiska v dolním laloku pravé plíce (Obr. 5). Pneumolog po konzultaci s onkologem indikoval radioterapii 30 Gy. V dalším průběhu pacientka při dispenzarizaci bez známek progrese ložiska, kontrolní CT plic s odstupem 6 měsíců po radioterapii bez progrese, pouze nález postiradiační fibrózy (Obr. 6).

Diskuze

V dnešní době je stále větší snaha o prodloužení kvalitního života i u pacientů, kteří mají prokázána radikálně neresekabilní plicní ložiska. Neustálým rozvojem onkologických metod dochází k rozšiřování spektra paliativní léčby, současně je ale pacientům možné nabídnout i kombinaci chirurgických metod. Plicní resekce ve spojení s RFA plicních tumorů je vhodná paliativní metoda. Při nálezu velkého neresekabilního nádoru je možno RFA použít paliativně ke zmenšení nádorové masy tumoru (debulking) s využitím probíhající hypertermické reakce, která v plicním parenchymu může navíc vyvolat příznivou imunitní odpověď organismu [4]. Použití laserové resekce plicních lézí je vhodné pro parenchymová ložiska mimo plicní hilus. Pro svoji minimální invazivitu a omezenou destrukci okolního zdravého parenchymu je možné použití RFA právě pro centrálně uložená ložiska, ale zatím není jednoznačně dořešená otázka ochrany hilových struktur před tepelným účinkem RFA sondy [5]. Je však nutno počítat s vyšším procentem nonablace, protože na rozdíl od jaterní má plicní tkáň vyšší impedanci a to omezuje její účinnost. Z histologických nálezů byla prokázána perzistence maligních buněk v okolí bronchů. Pro zvýšení účinnosti RFA je možné použití cluster jehly nebo aplikaci fyziologického roztoku do okolí nádoru.

Mezi komplikace plicní resekce a RFA je na prvním místě pneumotorax, jehož přítomnost vylučujeme založením hrudní drenáže. Pleurální výpotek (10–30 %) je pozorován při ošetření povrchových lézí (méně než 1 cm pod pleurou). Méně častými komplikacemi jsou: hemoptýza (5–30 %), bronchopleurální píštěl, paréza bránice, podkožní emfyzém [6]. Infekce (2–5 %) souvisejí s tvorbou dutiny po úspěšné ablaci a mohou se projevit pod obrazem plicního abscesu nebo aspergilózou u imunokompromitovaných pacientů. [7,8].

Závěr

RFA plicních tumorů ve spojení s plicní resekcí rozšiřuje počet pacientů, kterým je možno zajistit prodloužení kvalitního života. Prezentované kazuistiky prokazují, že spojení těchto metod méně zatěžuje pacienta a šetří funkční plicní parenchym. Výrazně lepší výsledky dosahujeme u lézí menších než 3 cm. Tato metoda stejně jako její kombinacemi patří v plicní chirurgii mezi metody paliativní a nelze očekávat, že nahradí radikální resekční metody. Z našeho souboru vyplývá, že jako metoda paliativní pak může při vhodně volené následné onkologické léčbě prodloužit život pacienta [9]. Pro další sledování vývoje ošetřeného ložiska preferujeme PET/CT.

MUDr. Václav Šimánek, PhD

Chirurgická klinika FN Plzeň

e-mail: simanek@fnplzen.cz