Laparoskopická laváž a drenáž v léčbě akutní divertikulitidy: Je čas na změnu?

Overview

Úvod:
Management divertikulární nemoci představuje aktuální problematiku, ve které nalézáme množství nezodpovězených otázek. Jednou z kontroverzních oblastí je i provedení laparoskopické laváže a drenáže s event. přešitím defektu u pacientů v akutním stadiu onemocnění. Ošetření těchto pacientů miniinvazivním přístupem představuje možnou alternativu jak pro perkutánní drenáž pod CT navigací, tak pro resekční výkon ve formě Hartmannovy operace nebo resekce s primární anastomózou.

Materiál a metodika:
Cílem je vyhodnocení pacientů ošetřených pro divertikulitidu Hinchey II, III nebo IV laparoskopickou laváží a drenáží a v případě identifikace místa perforace rovněž laparoskopickou suturou v retrospektivní kohortové studii. Inkluzním kritériem do studie byla indikace k laparoskopii s laváží a drenáží (event. s přešitím defektu) u výše uvedených stadií divertikulitidy. Primárním cílem bylo vyhodnocení léčebného efektu přešití s ohledem na případný leak, vyhodnocení morbidity a mortality u takto léčených pacientů.

Výsledky:
Do studie bylo zařazeno celkem 12 pacientů s průměrným věkem 71,7 roku, kteří byli operováni na našem pracovišti v letech 2007–2012. Soubor byl tvořen 7 muži a 5 ženami, s BMI 28,1 kg/m². U 10 pacientů byla provedena laparoskopická revize s laváží a drenáží dutiny břišní s nálezem purulentní peritonitidy. U těchto pacientů nebylo identifikováno jednoznačné místo perforace. U 2 pacientů s nálezem sterkorální peritonitidy a identifikovaným místem perforace byla provedena laváž, drenáž a sutura perforovaného místa. Leak se neobjevil u žádného pacienta. Průměrný operační čas byl 65 minut, pooperační morbidita 27,7 %, mortalita 0 %. Průměrná délka hospitalizace byla 8,5 dne. U 8 pacientů byla provedena v časovém odstupu 6–15 týdnů po primární operaci elektivní laparoskopická resekce.

Závěr:
Laparoskopická revize s důkladnou laváží, lokálním ošetřením ve formě přešití a drenáží představuje možnou alternativu v managementu akutních stadií divertikulární nemoci. Její indikace by měla být založena na pečlivém, vysoce individualizovaném a komplexním vyhodnocení stavu nemocného a na zkušenostech pracoviště.

Klíčová slova:
divertikulární nemoc – akutní divertikulitida – laparoskopická drenáž – miniinvazivní chirurgie – damage control surgery

Úvod

Léčba divertikulární nemoci představuje velmi aktuální problematiku, která v posledních desetiletích zaznamenala dramatický vývoj. Management divertikulární nemoci však není v současnosti jednoznačný a přímočarý. Zůstává v něm řada otázek, na které je potřebné hledat odpovědi prostřednictvím multicentrických randomizovaných studií s kvalitním designem. Týká se to jak elektivních operací u chronické recidivující divertikulitidy, tak operační léčby u akutní komplikované divertikulitidy. V tomto článku se věnujeme možnosti laparoskopického řešení perforované divertikulitidy s laváží a event. přešitím defektu. Tradičním chirurgickým řešením u akutní komplikované divertikulitidy s perforací je Hartmannova operace [1,2]. Hartmannova operace s sebou však přináší kromě pozitiv i řadu negativ. Musíme vzít v úvahu morbiditu a mortalitu akutní operace v septickém stavu pacienta, ale také třeba i dlouhodobou psychickou zátěž spojenou se stomií. Podstatným faktem rovněž zůstává to, že až 50 % pacientů nepodstoupí reverzní operaci a stomie se stává trvalou. Pacienti s reverzní operací jsou vystaveni kumulativní morbiditě a mortalitě obou operací. Navíc reverzní operace po Hartmannově operaci patří k technicky komplikovanějším operacím ve srovnání s primární resekcí [3].

Další skutečností, kterou je třeba vzít v úvahu, je možnost identifikace místa perforace. Na základě dřívějších studií je známo, že chirurg během explorace identifikoval exaktně místo perforace v méně než 50 % [4]. Týká se to nejenom stupně II, ale rovněž stupně III dle Hincheyho klasifikace. Vyplývá to již ze samotné Hincheyho klasifikace, kde se stupeň III označuje jako „non-communicating diverticulitis“. Proto jsou nyní ve vybraných případech u těchto pacientů preferovány konzervativní nebo semikonzervativní postupy, které byly dříve odmítány. Můžeme použít s výhodou metody intervenční radiologie nebo laparoskopii s drenáží [5]. Waseem dokonce navrhl u pacientů s Hinchey IV, zvýšenou komorbiditou a pokročilým stupněm peritonitidy pouze radiologickou intervenci [6]. Toto ošetření z chirurgického úhlu pohledu není dostatečné. V tomto světle se jeví laparoskopie s důkladnou laváží, lokálním ošetřením ve formě přešití a drenáží jako ještě výhodnější alternativa překlenutí akutního stavu než pouhá radiologická intervence. Je třeba však stanovit kritéria, kdy můžeme toto řešení použít.

Materiál a metodika

Cílem je vyhodnocení pacientů ošetřených pro divertikulitidu ve stadiu Hinchey II, III nebo IV laparoskopickou laváží a drenáží a v případě identifikace místa perforace rovněž laparoskopickou suturou v retrospektivní kohortové studii. Inkluzním kritériem zařazení do studie byla indikace k laparoskopii s laváží a drenáží (event. s přešitím defektu) u divertikulitidy Hinchey II nebo perforované divertikulitidy III nebo IV. Exkluzním kritériem byly jiné léčebné postupy včetně dalšího rozhodnutí chirurga po diagnostické laparoskopii pokračovat resekčním výkonem. Dalším exkluzním kritériem byla léčba pacienta imunosupresivy a předchozí ozáření v oblasti malé pánve. Design studie nevyžaduje randomizaci. Primárním cílem bylo vyhodnocení léčebného efektu přešití na potenciální leak, vyhodnocení morbidity a mortality u takto léčených pacientů.

Dosažené výsledky jsme srovnali s predikovanou mortalitou dle Mannheim peritonitis indexu (Tab. 1).

Operační technika

Postavení instrumentářky, monitoru a laparoskopické věže jsou standardní. Pneumoperitoneum je limitováno 12 mm Hg. Každá operace je zahájena systematickým prohlédnutím dutiny břišní. Používáme 30stupňovou optiku. Objektivizujeme diagnózu, operabilitu a zjišťujeme event. dříve nediagnostikované skutečnosti. Dále postupujeme důkladnou laváží všech čtyř kvadrantů dutiny břišní dle potřeby. Laváž je provedena fyziologickým roztokem. Obvykle je nutná adheziolýza v oblasti colon sigmoideum a mobilizace lateroperitonea. V případě nálezu perforace se dále operatér rozhoduje o dalším postupu. Zvažuje více možností. Je zvážena možnost Hartmannovy operace, resekce colon sigmoideum s anastomózou (s nebo bez protektivní ileostomie) nebo výše uvedená operace s laváží a drenáží a v případě nálezu perforace rovněž suturou defektu střeva. Kritéria k indikaci pro každý typ výkonu nejsou zcela exaktně vymezena a jsou dále rozebrána v diskuzi. Příčná sutura defektu střeva je provedena vstřebatelným vláknem obvykle PDS 4/0 (event. silnější) (Ethicon) ve dvou vrstvách. Intraoperačně je provedena rektoskopie s výplachem ampuly rekta a kontrolou patentnosti sutury vzduchovou zkouškou. Na konci operace provádíme laváž dutiny břišní 0,2 % Taurolidinem (500 ml) (^®Taurolin, Berlin Chemie). Následuje zavedení easy-flow drénu, který umísťujeme do malé pánve paralelně se střevem a dále dle zvážení operatéra subfrenicky. Operace je ukončena standardním způsobem.

K získání všech dat sloužily následující podklady: operační protokol, anesteziologický protokol, aktuální dokumentace pacienta včetně indikačního zápisu k operaci a dokumentace z centrálního datového systému v nemocnici. Při statistickém zpracování výsledků byly pro charakteristiky souborů použity metody popisné statistiky.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno celkem 12 pacientů s průměrným věkem 71,7 roku (48–83 let), které jsme operovali na našem pracovišti od srpna 2007 do června 2013. Jednalo se o 7 mužů a 5 žen s BMI 28,1 kg/m² (24,3–34,1 kg/m²). U 10 pacientů byla provedena laparoskopická revize s laváží a drenáží dutiny břišní s nálezem purulentní peritonitidy (Obr. 1 a 2). U těchto pacientů nebylo identifikováno jednoznačné místo perforace. U 2 pacientů s nálezem sterkorální peritonitidy a identifikovaným místem perforace byla provedena laváž, drenáž a sutura perforovaného místa. U jednoho z těchto pacientů se sterkorální peritonitidou byla kromě laváže, drenáže a sutury rovněž provedena protektivní ileostomie. Přehled primárních operací je uveden v Tab 2., 9 pacientů ve sledovaném souboru mělo Mannheim peritonitis index vyšší než 26. Jednalo se tedy o pacienty s vysokým rizikem úmrtí.

Průměrný operační čas byl 65 minut (43–101 minut). U žádného pacienta se nevyskytl pooperačně leak. Morbidita u našeho souboru byla 27,7 % a mortalita byla 0 %. Oproti predikci dle Mannheim peritonitis indexu byla v našem souboru dosažena nulová mortalita. U jednoho pacienta byla provedena časná elektivní resekce 5. den po první operaci pro neustupující známky zánětu. Celkově byl pacient stabilní a byla provedena laparoskopická resekce colon sigmoideum s anastomózou a protektivní ileostomií. U jedné pacientky i přes pokles zánětlivých parametrů a zlepšení klinického stavu vznikla fekalurie, a proto byla provedena operační revize 6. pooperační den s nálezem rozsáhlého zánětlivého tumoru v malé pánvi, který byl již identifikován při primární operaci. Při revizi byla provedena pouze protektivní ileostomie. Průměrná délka hospitalizace byla 8,5 dne (5–17). U 8 pacientů byla provedena v časovém odstupu 6–15 týdnů po primární operaci elektivní laparoskopická resekce colon sigmoideum s descendo-rektální anastomózou. Přehled sekundárních operací je uveden v Tab. 3.

Diskuze

Využívání miniinvazivních operačních technik se stalo výrazným znakem moderní chirurgie na konci 20. století. Laparoskopická chirurgie našla široké uplatnění v řadě indikací, ale její místo v léčbě akutní divertikulitidy není doposud jednoznačně stanoveno. V rámci chronické recidivující divertikulitidy je laparoskopická technika jednoznačně přijata. Zde spíše probíhá diskuze ohledně obecné indikace k operaci. Elektivní laparoskopická resekce colon sigmoideum pro divertikulární nemoc byla poprvé popsána v roce 1991 Jacobsem a kol. [7]. Dominance laparoskopie v případě elektivní operativy je tak jednoznačná, že multicentrická, dvojitě zaslepená studie zaměřená na srovnání laparoskopické a otevřené elektivní resekce divertikulární nemoci (Sigma trial) byla předčasně ukončena pro jednoznačné výhody laparoskopické větve a nedostatečným náborem pacientů do větve s otevřenou resekcí [8].

V managementu akutních komplikací divertikulární choroby pozorujeme v posledních desetiletích mírný odklon od operační léčby směrem ke konzervativní léčbě a miniinvazivním technikám. Tento jev je způsoben více faktory. Na jedné straně stojí exaktní CT diagnostika a na druhé straně vysoce účinná antibiotika, pokrok v intenzivní péči i v intervenční radiologii [9]. Waseemem byla dokonce popsána již výše uvedená CT navigovaná drenáž u pacientů se sterkorální peritonitidou.

Operační revize u divertikulitidy je indikována v závislosti na klinickém stavu pacienta a nálezu na CT břicha a malé pánve (triple kontrast). CT břicha a malé pánve s triple kontrastem je zlatým standardem u akutní divertikulitidy. Většina pracovišť přitom vychází z klasifikace divertikulární nemoci podle Hinchey.

Zvolený Mannheim peritonitis index byl prezentován Wachou a Linderem v roce 1983. Autoři provedli retrospektivní analýzu dat 1253 pacientů. Zvážili celkem 20 potenciálních rizikových faktorů, z nichž 8 vyhodnotili jako statisticky signifikantní. Pacienti se skórem 26 a více byli definovaní jako pacienti s vysokou mortalitou [10]. Efektivita a spolehlivost MPI byla ověřena na dalších studiích [11,12].

Stadium divertikulitidy I (perikolický zánět) je léčeno konzervativně, s úspěšností téměř 100 % [13,14]. U stadia II (perikolický intraabdominální, resp. retroperitoneální absces) je rovněž obvykle postupováno konzervativně se zvážením provedení miniinvazivní intervence ve formě radiologické perkutánní drenáže (pod ultrazvukovou, resp. CT kontrolou) nebo laparoskopické drenáže [15,16].

Většina pacientů ve stadiu divertikulitidy II se zlepší i pouhým konzervativním postupem, avšak z provedení miniinvazivní intervence můžou profitovat pacienti s většími abscesy a výraznější systémovou zánětlivou reakcí [17]. Otázkou zůstává srovnání radiologické perkutánní a laparoskopické drenáže v tomto stadiu nemoci. V současnosti nejsou k dispozici žádné relevantní studie srovnávající tyto dvě léčebné intervence. Volba mezi radiologickou perkutánní drenáží a laparoskopickou drenáží tudíž závisí na zkušenostech chirurga a zvyklostech pracoviště. V případě, že se perforace lokalizuje do ohraničeného abscesu v mezokolon, malé pánvi nebo retroperitoneu, je možno dle klinického stavu postupovat zpočátku konzervativně a pacient může profitovat z perkutánně provedené drenáže. Uvádí se, že perkutánní drenáž má význam u abscesů větších než 5 cm [18,19]. Další možností je transrektální, transvaginální nebo endoskopická drenáž abscesu. Cílem drenáže abscesu je zabránit akutní resekční operaci a provést spíše elektivní jednodobou operaci. V případě, že drenáž nevede ke zlepšení stavu pacienta, je indikovaná akutní operace nebo časná elektivní operace. Perikolické nebo v mezokolon uložené mikroabscesy mají být po iniciální konzervativní léčbě ošetřeny resekcí postiženého úseku kolon v rámci časné elektivní nebo elektivní intervalové operace. Mikroabscesy nemají být ošetřeny CT navigovanou drenáži. Po provedené úspěšné drenáži abscesu je třeba zvážit provedení elektivní resekce příslušného segmentu střeva.

Při purulentní nebo sterkorální peritonitidě (Hinchey III a IV) jsou pacienti indikováni k operaci. Pacienti s difúzní peritonitidou vyžadují komplexní léčbu sepse. V současné době se preferuje, pokud to je možné, jednodobá operace bez stomie. Mortalita u pacientů, kteří vyžadují operaci z indikace perforace při divertikulitidě, se pohybuje dle literatury mezi 12 až 36 % [8,12,17,18,20].

Tyto nepříznivé pooperační výsledky poukazují na skutečnost, že velký otevřený resekční výkon není dobře tolerován fyziologicky nestabilními pacienty v kritickém stavu v důsledku generalizované peritonitidy. Mezi odbornou veřejností proto pozorujeme neutichající úsilí o hledání lepšího chirurgického přístupu, který by byl bezpečnější (měl nižší pooperační morbiditu a mortalitu) a dokonce by redukoval nutnost vytváření kolostomie.

V případě akutních operací je operační postup dán obvykle individuální zvyklostí pracoviště. Zcela jednoznačně převládá Hartmannova operace otevřenou cestou. Je však faktem, že řada velkých center majících zkušenosti s resekčními výkony na kolorektu v řádech několika set za rok preferují laparoskopickou techniku i u akutních pacientů. Je přitom potřeba brát v úvahu delší „learning curve“ vzhledem k tomu, že resekce střeva pro divertikulitidu je obvykle technicky náročnější než resekce pro malignitu. K preferované laparoskopické Hartmannově operaci přibývá rovněž možnost resekce segmentu střeva postiženého divertikulitidou s primární anastomózou a event. s protektivní ileostomií nebo technika laváže a drenáže s event. suturou perforovaného místa v případě jeho identifikace.

Pokud jde o prezentovanou techniku laváže a drenáže, tak první zmínky jsou již z 60. let minulého století z Austrálie. První zkušenosti s ošetřením divertikulární nemoci prezentoval v roce 1970 Killingback. Tento autor provedl pouhou revizi a drenáž u 49 pacientů s perforovanou divertikulitidou a suturu s drenáží u 15 pacientů. Celková pooperační mortalita v tomto souboru pacientů byla jen 3,1 % [21].

Prakticky jde o damage control surgery. Koncepce damage control surgery se stala úspěšnou v léčbě traumatologických pacientů v kritickém stavu. Aplikace této koncepce byla následně rozšířena i do managementu netraumatologických chirurgických pacientů, kteří jsou v kritickém stavu v důsledku těžké sepse nebo krvácení [22]. Jednou z aplikací damage control surgery v břišní chirurgii je provedení laparoskopické laváže a drenáže s event. přešitím defektu u pacientů s generalizovanou peritonitidou při perforované divertikulitidě (stadium Hinchey III a IV). Hlavními propagátory laparoskopické laváže a drenáže je skupina irských chirurgů kolem O’Sullivana [23]. Tito publikovali svou práci v roce 1996. V posledních letech se stala tato miniinvazivní chirurgická technika předmětem zájmu mnoha odborníků.

Hlavní námitkou proti laparoskopické laváži a drenáži je fakt, že tento výkon nevede (na rozdíl od resekční operace) k odstranění hlavního patogenního zdroje sepse – zánětlivě změněného colon sigmoideum. I přes tuto skutečnost však laparoskopická laváž a drenáž obvykle vede ke zvládnutí kritického septického stavu u nemocných s minimální pooperační morbiditou a mortalitou. Zajímavým argumentem ve prospěch laparoskopické laváže a drenáže je rovněž fakt, že poměrně velké množství pacientů po tomto zákroku nepotřebovalo další operaci (elektivní resekci). Téměř všichni pacienti po laparoskopické laváži a drenáži se v konečném důsledku vyhnuli kolostomii a jen 52 % pacientů následně podstoupilo elektivní resekci colon sigmoideum [8].

V posledním desetiletí proběhlo poměrně velké množství studií hodnotících výsledky laparoskopické laváže a drenáže, resp. srovnávajících tuto operaci s Hartmannovou operací. Přehledné shrnutí a vyhodnocení publikovaných výsledků nám nabízí nedávné systematické review. Waseem a kol. v něm konstatují, že u pacientů po laparoskopické laváži a drenáži ve stadiu Hinchey III a IV byla pozorována průměrná pooperační morbidita 18,06 %, průměrná pooperační mortalita jen 0,9 %, průměrná délka hospitalizace 9,2 dne a nutnost konverze u 4,9 % pacientů [6]. Obdobné závěry jsou shrnuty také v jiném review, kde byla konstatována pooperační morbidita 21 %, pooperační mortalita 0,5 %, délka hospitalizace 9,8 dne a početnost konverzí 1,3 % [16]. Oba kolektivy autorů se pak shodují v tom, že laparoskopická laváž a drenáž u generalizované peritonitidy na podkladě perforované divertikulitidy představuje efektivní, bezpečnou a konzervativnější alternativu Hartmannovy operace. Zároveň však upozorňují, že dostupné studie patří z hlediska kvality mezi level III a IV evidence-based medicíny. Proto je potřeba dalších studií s kvalitním designem (level I a II evidence-based medicíny) na verifikaci těchto závěrů a doporučení laparoskopické laváže a drenáže jako standardu v léčbě Hinchey III a IV divertikulární choroby. Naše výsledky morbidity a mortality jsou srovnatelné se závěry výše uvedených studií. Aktuálně probíhá prospektivní randomizovaná studie LADIES, kterou organizují holandští autoři. Hypotéza této studie předpokládá, že laparoskopická laváž u purulentní peritonitidy způsobené perforovanou divertikulitidou vede k 15% redukci morbidity a mortality ve srovnání s resekcí. Resekce s primární anastomózou vede k 22% redukci u pacientů s purulentní nebo sterkorální peritonitidou u perforované divertikulitidy ve srovnání s Hartmannovou operací. Studie má dvě ramena: LOLA a DIVA. Výsledky této studie však nejsou dosud k dispozici. Právě tak probíhají další prospektivní randomizované studie DILALA (laparoskopická laváž versus Hartmannova operace), LapLAND (laparoskopická laváž vs. Hartmannova operace vs. primární resekce s protektivní stomií), SCANDIV (laparoskopická laváž vs. primární resekce). Další zajímavá studie DIABOLO sleduje význam podání antibiotické léčby u nižších stadií divertikulitidy a klade si otázku, zda vůbec u těchto stadií podávat antibiotika.

Úspěšná laparoskopická laváž a drenáž umožní provedení časné (7–10 dní) nebo odložené (4–8 týdnů) elektivní operace po iniciální léčbě. Berlínská pracovní skupina srovnala časnou elektivní laparoskopickou resekci 5–8 dní po konzervativní léčbě akutní divertikulitidy s operací provedenou 4–6 týdnů po propuštění. Autoři zjistili signifikantní rozdíly, pokud jde o procento konverzí a morbidity ve prospěch opožděné operace [24].

Technika laparoskopické laváže je někdy kritizována za to, že pacienti, kteří podstoupí operaci u nižších stadií divertikulitidy, by tuto vůbec nepotřebovali a stav by bylo možné zvládnout konzervativními prostředky [25]. Nicméně laváž pomůže eliminovat zdroj sepse a navíc je vhodnější přístup „look and see“ než přístup „wait and see“.

Závěr

Je otázka, zda nastal čas na změnu „zlatého standardu“ léčby u pacientů s akutní divertikulitidou a rozšíření palety možných výkonů. Dosud akceptovaná Hartmannova operace, která je považována za „nejbezpečnější“, přináší s sebou velice vysoké procento morbidity a mortality. Na základě našich zkušeností a s podporou výše uvedené vědecké evidence indikujeme na našem pracovišti laparoskopickou operační léčbu u pacientů s akutní divertikulitidou v těchto případech:

Laparoskopická revize, laváž a drenáž akutní komplikované divertikulitidy vybraných pacientů (absces větší než 5 cm v průměru) ve stadiu Hinchey II s konkurentním zvážením CT navigované drenáže.

Damage control surgery (laparoskopická revize, laváž a drenáž s event. suturou) u akutní komplikované divertikulitidy stadium Hinchey III a IV a nestabilního pacienta (vždy zvážení dalšího typu výkonu včetně konverze).

Laparoskopická revize s laváží a drenáží u vybraných stabilních pacientů ve stadiu Hinchey III bez identifikace místa perforace.

Laparoskopická resekce postiženého segmentu s primární suturou (preference u Hinchey III) s eventuální protektivní ileostomií (vždy zvážení dalšího typu výkonu včetně konverze).

Laparoskopická Hartmannova operace (preference u Hinchey IV) (vždy zvážení konverze k otevřené operaci).

Diagnostická laparoskopie u pacientů bez klinického zlepšení do 48 hod. po předchozí CT navigované drenáži nebo damage control surgery.

Pokud jde o damage control surgery u divertikulitidy, tak hlavním indikačním kritériem zůstává celkový špatný stav pacienta s cílem překlenutí nejakutnějšího období pouze s chirurgickou lokální sanací zdroje sepse a nasazením všech dostupných celkových prostředků ke zvládnutí sepse. Jde o individuální rozhodnutí, které se uplatňuje zřídka, nicméně patří k možným postupům. Je třeba bedlivě sledovat efekt léčby. Miniinvazivní techniky mají potenciál zlepšit výsledky léčby u akutní divertikulitidy. Jsou však zároveň velice nebezpečným nástrojem a jejich indikace se musí vždy pečlivě zvážit. V našem souboru jsme dosáhli nulovou mortalitu. Jde však o vysoce selektované pacienty. Optimální je vždy bezpečné odstranění postiženého segmentu střeva, pokud to celkový stav pacienta dovolí.

Doc. MUDr. Pavel Zonča, Ph.D. FRCS

Chirurgická klinika FN Ostrava,

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: pavel.zonca@fno.cz