Rekonstrukce rozsáhlých defektů stěny břišní metodou separace komponentů

Úvod:
Rekonstrukce komplexních defektů břišní stěny patří mezi nejnáročnější výkony rekonstrukční chirurgie. Zavedení metody separace komponentů představuje nejvýznamnější pokrok v péči o tyto pacienty. Předkládáme naše zkušenosti s užitím techniky separace komponentů na souboru 44 pacientů.

Materiál a metodika:
Retrospektivně jsme zhodnotili pacienty operované v období let 2009 až 2012. Zahrnujícím kritériem bylo užití separace komponentů v rámci terapie defektu stěny břišní. Hodnocená kritéria byly rekurence kýly, hematom v ráně, infekce v ráně, nekróza kůže a sekundární hojení.

Výsledky:
V daném období jsme operovali 44 pacientů. Etiologií defektů byla nejčastěji kýla v jizvě po horní střední laparotomii (n=29; 66 %) a po příčném řezu v celém epigastriu po totální gastrektomii (n=3; 7 %). Ostatní defekty (n=12; 27 %) byly způsobeny širokou diastázou přímých břišních svalů (supraumbilikální kýlou) šířky 8–10 cm. Nejčastějšími komplikacemi byly hematomy v laterální části rány, vzniklé v prostoru rozsáhlejší preparace u 7 pacientů (16 %). Nezaznamenali jsme žádnou recidivu kýl v oblasti původních defektů břišní stěny.

Závěr:
Metoda separace komponentů umožní sešití okrajů fascie břišních svalů i u rozsáhlých kýl. Zavedením této techniky do praxe se snižuje riziko recidivy velkých kýl bez výrazného zvýšení postoperačních komplikací.

Klíčová slova:
component separation – hernia – biologic mesh

Úvod

Rekonstrukce komplexních defektů břišní stěny patří mezi nejnáročnější výkony rekonstrukční chirurgie. Díky vývoji na tomto poli v posledních letech mohou být defekty, které byly dříve považovány za neřešitelné, dnes úspěšně operovány a pacientům se špatnou kvalitou života je nyní nabízena naděje. Mezi nejdůležitější pokroky patří zavedení metody separace komponentů, dostupnost nových syntetických sítěk a nástup biologických sítěk pro rekonstrukci břišní stěny [1].

Nejčastějším přístupem řešení kýl je technicky nenáročná sutura okrajů kýlní branky k sobě. Často je spojená s užitím síťky, nejčastěji v umístění on-lay. Touto technikou je možné dobře uzavřít menší defekty břišní stěny. Čím je defekt břišní stěny větší, tím je větší tenze na výslednou suturu. Zvyšující se napětí tkání vede k častějším recidivám. Pokud velikost defektu přesáhne určitou míru, je technicky nemožné sešít okraje kýlní branky k sobě. V tomto případě volí většina chirurgů přemostění síťkou. V případě přemostění se může síťka časem odpojit od břišní stěny [2]. Překrytí střev kožním štěpem také není u rozsáhlých defektů břišní stěny vhodné. Vzniklý defekt se zvětšuje působením vektoru kontrahujících šikmých břišních svalů, které ztratily inzerci do linea alba.

Další možností je laparoskopické řešení rozsáhlých defektů s umístěním síťky intraperitoneálně. Tato technika je v našich podmínkách limitována dostupností vhodných materiálů, zejména z cenových důvodů. Dalším limitujícím faktorem je, že tato technika neřeší nadbytek měkkých tkání nad defektem, v oblasti kýlního vaku. Pakliže je nadbytek velký, je nutné ho řešit plastikou tohoto nadbytku otevřenou cestou, která pak výhodu miniinvazivního výkonu stírá.

Metoda separace komponentů popsaná Ramirezem [2,3] nabízí výhody oproti klasickým metodám u větších defektů břišní stěny. Touto technikou můžeme předejít užití síťky a s ní spojených komplikací; kontrahující šikmé břišní svaly jsou připojeny zpět do inzerce v linea alba a intraabdominální tlak je obnoven. Tím se předejde diafragmatické dysfunkci. Separace komponentů vede ke snížení rizika recidivy kýly [5]. Jelikož je tato technika indikována u rizikových pacientů, často se zvýšeným rizikem infekce, užívá se často ke zpevnění sutury biologických materiálů namísto syntetických [6,7].

Materiál a metodika

V tomto článku předkládáme naše zkušenosti s užitím techniky separace komponentů na souboru 44 pacientů. Tato technika umožní snížení napětí v oblasti sutury získáním navíc až 15cm tkáně obsahující všechny vrstvy břišní stěny.

Retrospektivně jsme zhodnotili pacienty operované v letech 2009 až 2012. Zahrnujícím kritériem bylo užití separace komponentů při terapii defektu stěny břišní. Hodnocená kritéria byla délka hospitalizace, užití síťky, etiologie defektů, hematom v ráně, nekróza kůže, rekurence kýly a oslabení v místě naříznutí fascie m. obliqus externus.

Technika operace

K defektu břišní stěny pronikáme obvykle původní jizvou nebo řezem ve střední čáře. Po otevření kýlního vaku provádíme deliberaci jeho obsahu s repozicí do peritoneální dutiny. Kýlní vak resekujeme a uzavíráme v úrovni peritonea, kterého obvykle bývá nadbytek, a sutura je bez napětí.

V rámci laterální separace komponentů protínáme fascii zevního šikmého svalu v místě, kde přechází ve fascii přímých svalů břišních (Obr. 1, 2). Při správném určení této oblasti se jedná o prakticky bezkrevnou incizi, ke které obvykle používáme elektrokauter. Rozsah uvolnění je závislý částečně na velikosti defektu, ale nejčastěji je uvolnění v celém rozsahu od oblouku žeberního až téměř do třísla. Podmínkou pro tento manévr je rozsáhlejší preparace kůže a podkoží od místa incize ve střední čáře nad fascií svalů až široce laterálně za místo incize fascie, tedy až po šikmé svaly břišní. V našich zkušenostech je možné posunout okraj fascie o 5–10 cm mediálně na každé straně. Následně provádíme suturu defektu pokračujícím stehem loopem PDS v jedné vrstvě (Obr. 3). Sekundární defekty ve fascii zevních šikmých svalů se nechají bez sešití. Možnost vzniku hernie v tomto oslabeném místě je minimální.

Ve většině případů překrýváme suturu syntetickou síťkou k dalšímu zpevnění, obvykle on-lay, tedy na zevní list fascie přímých svalů břišních. Užití síťky však není nezbytné. Široká preparace nad fascií nám umožní ukotvit síťku do větší vzdálenosti od okraje defektu. Síťku kotvíme po obvodě i v ploše nevstřebatelnými stehy. Další možností umístění síťky je under-lay. V tom případě je síťka umístěna pod zadní stranu přímých svalů břišních, tedy do dutiny, kterou jsme vytvořili odloučením těchto svalů od zadního listu jejich fascie. Pak kotvíme síťku U stehy přes fascii a uzlenými na zevní straně předního listu fascie přímých svalů břišních. Těchto stehů používáme podle rozsahu defektu 4–7. Toto umístění síťky má výhodu jejího většího překrytí měkkými tkáněmi. Pro tento účel je ale nejvhodnější použití vstřebatelných síťek, které nejsou v našich podmínkách běžně dostupné. Dále v operačním postupu následuje sutura kůže a podkoží, v případě potřeby s redukcí těchto tkání na částech expandovaného kýlního vaku.

Vždy zakládáme minimálně dva odsavné drény Ch 14, jeden do oblasti dutiny pod uvolněnými přímými svaly břišními a druhý do dutiny vytvořené širokou preparací kůže a podkoží nad fascií svalů břišních.

Pacienti obvykle nevyžadují intenzivní pooperační péči. Výjimkou jsou pacienti, kteří trpí plicní nebo oběhovou chorobou. Uzavření defektu s repozicí kýlního obsahu do břišní dutiny vede k restrikci dechového objemu v důsledku vyššího stavu bránice po operaci. Standardně používáme břišní pas nasazený hned po operačním výkonu, který pacienti nosí měsíc po operaci. Délka hospitalizace je obvykle 2–3 dny po operaci. O dimisi se rozhodujeme dle odpadu z drenů, které odstraňujeme obvykle při výdeji do 30–40 ml za 24 hodin. Plnou zátěž bez dalšího omezení doporučujeme 3 měsíce od operačního výkonu.

Výsledky

V období 2009–2012 jsme operovali 44 pacientů, z toho bylo 27 (61 %) žen a 17 (39 %) mužů. Hospitalizace trvala 2–7 dní (průměrně 3 dny). V našem souboru jsme síťku umístili under-lay v 5 (11 %) případech, on-lay v 22 (50 %) případech a u 17 (39 %) pacientů jsme síťku nepoužili. Etiologií defektů byla nejčastěji kýla v jizvě po horní střední laparotomii (n=29; 66 %) a po příčném řezu v celém epigastriu po totální gastrektomii (n=3; 6,8 %). Ostatní defekty (n=12; 27 %) byly způsobeny širokou diastázou přímých břišních svalů (supraumbilikální kýlou) šířky 8–10 cm.

Nejčastějšími komplikacemi byly hematomy v laterální části rány, vzniklé v prostoru rozsáhlejší preparace u 7 pacientů (16 %). Drobná nekróza kůže se vyskytla u 6 (14 %) pacientů. Nezaznamenali jsme žádnou recidivu kýl v oblasti původních defektů břišní stěny. V 6 (14 %) případech jsme se setkali s vyklenutím (bulkingem) břišní stěny. U těchto pacientů jsme neprokázali defekt břišní stěny na ultrazvukovém vyšetření. Ve 2 případech (5 %) jsme nalezli drobný kýlní vak pod dolním okrajem síťky přiložené on-lay. V oblastech laterálního uvolnění fascie jsme se nesetkali se vznikem herniace ani vyklenutím břišní stěny.

Diskuze

Břišní operace vyústí v kýlu v 11–23 % případů [8]. Tato komplikace většinou vzniká časně v pooperačním období, i když nemusí být patrná po mnoho let [9). Vzhledem k velkému počtu prováděných laparotomií se jedná o častý problém. Vysoké míry recidiv kýl v mnoha publikovaných studiích potvrzují, že zlepšování technik rekonstrukcí kýl představuje významnou výzvu do budoucnosti.

Defekty břišní stěny představují velmi heterogenní skupinu. Liší se nejen anatomickou složitostí a rozsahem, ale také celkovým stavem pacienta. Všechny tyto faktory mají vliv na finální výsledek korekce. Přestože jsou obecné chirurgické přístupy podobné u všech rekonstrukcí břišní stěny, složitější situace vyžadují pečlivou předoperační přípravu a důraz na minimalizování rizika infekce a recidivy [10].

Neexistuje žádná standardizovaná klasifikace pro velikost kýl. Jednou z nejjednodušších možností je klasifikace dle nejširšího místa kýlní branky [5]. Snaha o jednoduchou suturu u velkých kýl jednak zvyšuje riziko recidivy, jednak může významně ovlivnit dechové funkce pacienta a s tím i riziko kardiopulmonálních komplikací. Separace komponentů může pozitivně ovlivnit i tento faktor [11].

Klasická otevřená separace komponentů vede podle některých studií k relativně vysokému procentu komplikací. Soubory kazuistik mluví zejména o seromech, subkutánních abscesech a nekrózách laloků, celkem až ve 40 % [12]. V našem souboru otevřeně operovaných pacientů jsme zaznamenali komplikace v 26 % případů. Předpokládalo se, že minimálně invazivní techniky s užitím endoskopické vizualizace a balonových disektorů povedou ke snížení incidence těchto komplikací, zejména díky zmenšení rozsáhlé preparace laloků [13–15]. Menší preparací se zmenší rozsah mrtvého prostoru pod laloky a zároveň se předejde poškození muskulokutánních perforátorů zajišťujících výživu kůže a podkoží. Není zatím dostatek dat k vytvoření validního závěru, nicméně současná data nepoukazují na snížení incidence ranných komplikací [16]. Pouze studie Hartha poukazuje na trend směrem ke snížení ranných komplikací miniinvazivní separace komponentů v porovnání s otevřenou metodikou (27 % oproti 52 %), i když i v této studii není rozdíl statisticky signifikantní [17].

Závěr

Vždy, když je to možné, měli bychom se vyhnout přemostění kýl síťkou, které volí chirurgové při operacích velkých kýl. Nejlepší rekonstrukcí břišní stěny je sešití okrajů kýlní branky k sobě, popřípadě vyztužení sutury síťkou. Jenom tak můžeme dosáhnout nejlepších výsledků při terapii velkých defektů fascie břišních svalů. Pečlivá operační technika a optimalizace stavu pacienta před operací umožní nejlepší péči o tyto pacienty. Zavedením techniky separace komponentů do praxe se snižuje riziko recidivy velkých kýl bez výrazného zvýšení postoperačních komplikací.

Tato práce byla podporována Interní grantovou agenturou Ministerstva zdravotnictví č. NT 11 392-6/2010.

MUDr. Ondřej Měšťák

Klinika plastické chirurgie 1. lékařské fakulty UK

Nemocnice na Bulovce

Budínova 2

180 00 Praha 8

e-mail: mestak@gmail.com