Obtížná diferenciální diagnostika maligního melanomu – kazuistiky

Overview

Maligní melanom je jedním z nejzhoubnějších nádorů. Pokud je diagnostikován ve svém počátečním stadiu, je prognóza onemocnění příznivá. Zásadní význam má proto včasná diagnostika, odeslání nemocného do specializovaného centra a včasné chirurgické odstranění nádoru.

Cílem sdělení je upozornit na mnohdy obtížnou diagnostiku a diferenciální diagnostiku maligního melanomu.

Autoři popisují vzácný případ maligního melanomu u jedenáctileté dívky, zanedbaný nález maligního melanomu u mladého muže, obtížnou diferenciální diagnostiku maligního melanomu a případ mnoho let rostoucího maligního melanomu vzniklého na podkladě kongenitálního névu.

Incidence maligního melanomu celosvětově roste, je tedy nutné tuto diagnózu mít na vědomí při vyšetřování nemocných a nálezech suspektních lézí.

Klíčová slova:
maligní melanom – diferenciální diagnostika – léčba

Úvod

Maligní melanom je jedním z nejzhoubnějších nádorů, představuje závažný celosvětový medicínský problém. V České republice je pátou nejčastější rakovinou u žen, u mužů zaujímá 6. místo [1]. Existuje celá řada rizikových faktorů, z nichž za nejvýznamnější je považována expozice slunečnímu záření. Maligní melanom má ve svém počátečním stadiu příznivou prognózu, zásadní význam má tedy včasná diagnostika a včasné chirurgické odstranění primární léze [2]. V České republice je stále nedostatečná preventivní péče, stále nedostatečná informovanost laické a bohužel i odborné veřejnosti a z toho plynoucí pozdní odhalení nádoru. Nemalý problém spočívá i v necentralizovanosti péče o tuto problematiku. Tento článek prezentuje 4 zajímavé kazuistiky, od raritního případu výskytu maligního melanomu v prepubertálním věku až po snadné omyly při diagnostice maligního melanomu v dospělosti.

Kazuistika 1

Jedenáctiletá dívka byla odeslána na spádové chirurgické pracoviště dermatologem pro asi jeden rok trvající afekci na dorzu levé nohy. Rodiči byla léze popisována jako asi rok postupně se zvětšující „bradavička“ růžovohnědé barvy. V říjnu 2010 byla provedena neširoká excize ložiska. Dle histologie se jednalo o spitzoidní maligní melanom s invazí do hloubky 2,2 mm (Breslow skóre), neprokázány známky ulcerace, regrese, lymfovaskulární propagace, perineurální invaze ani mikroskopické satelity. Následně byla na Oddělení plastické chirurgie FN v Plzni provedena reexcize jizvy, krytí defektu dermoepidermálním štěpem a vzhledem k hodnotě Breslow indexu byla exstirpována sentinelová uzlina z třísla, v níž dle následného histologického vyšetření nebyla přítomna metastáza maligního melanomu. Bylo doplněno i genetické vyšetření s nálezem mutace HRAS genu negativním. Dívka byla následně sledována ve zvyklých intervalech v névové poradně Dermatovenerologické kliniky, kde bylo prováděno klinické vyšetření, prostý snímek (RTG) plic a sonografické kontroly. V současné době je téměř 3 roky po reexcizi jizvy zcela bez potíží, bez známek recidivy onemocnění.

Kazuistika 2

26letý nemocný byl odeslán kožním lékařem pro maligní melanom při vnitřním kotníku pravé dolní končetiny (Obr. 1). Nemocný již minimálně 7 let pozoroval zvětšující se pigmentové ložisko, které si opakovaně traumatizoval v botě. V březnu 2010 byla provedena radikální excize, krytí defektu dermoepidermálním štěpem a exstirpace sentinelové uzliny. Dle histologie se jednalo o povrchově ulcerovaný maligní melanom, Breslow skóre 1,7 mm, a nález metastázy v lymfatické uzlině, dokončili jsme disekci spádové lymfatické oblasti (pravé tříslo). Následně pacient podstoupil ozáření pravého třísla a imunoterapii Roferonem. V dubnu 2011 bylo provedeno kontrolní PET/CT s nálezem mnohočetného metastatického postižení plic, zahájena paliativní chemoterapie Mustophoranem, ovšem bez efektu, dochází k progresi metastatického procesu na plicích dle kontrolního PET/CT (Obr. 3). V dubnu 2012 pro progresi zmatenosti byl nemocný přijat na spádové interní pracoviště, magnetická rezonance (MRI) prokázala více než 20 metastáz do mozku (Obr. 2). Nemocný zemřel 2 roky po primární operaci.

Kazuistika 3

63letá nemocná se dostavila v březnu 2012 na Dermatovenerologickou kliniku FN Plzeň pro 2 měsíce léčenou pigmentovou afekci na zádech považovanou za pásový opar (Obr. 4). Při přijetí provedena z rozsáhlého nodulárního ložiska kožní biopsie s nálezem maligního melanomu, který byl následně na Oddělení plastické chirurgie excidován, Breslow skóre 7,2 mm, mnohočetná satelitní ložiska. PET/CT prokázalo zmnožené lymfatické uzliny v levé axile patrně s mikrometastázami, uzlinová metastáza také paraezofageálně v oblasti horního mediastina (Obr. 5). Nemocná byla sledována na Radioterapeutickém oddělení, kde byla zahájena paliativní chemoterapie, avšak došlo k rychlé progresi lokálního nálezu s tvorbou ložiskových metastáz. Zvažována exstirpace ložisek, u nemocné však dochází k rychlé progresi onemocnění a nemocná záhy umírá na generalizaci základního onemocnění.

Kazuistika 4

73letá nemocná byla v únoru 2013 odeslána kožním lékařem pro rozsáhlý pigmentový projev ve kštici s již patrnými satelitními ložisky (Obr. 6). Dle probatorní biopsie se jednalo o maligní melanom. Nemocná upozorněna kadeřnicí na kožní projev ve kštici, nemocné na kožní ambulanci diagnostikován maligní melanom nejspíše vzniklý na podkladě kongenitálního névu. Na našem oddělení byla provedena radikální excize melanomu, krytí defektu dermoepidermálním štěpem a exstirpace metastaticky postižené sentinelové uzliny, dle definitivní histologie Breslow skóre 3,7 mm (Obr. 7). Nemocná předána na ORL kliniku k disekci spádových krčních lymfatických uzlin a následně do dispenzární péče Dermatovenerologické kliniky.

DISKUZE

Maligní melanom je raritním nádorem v dětském věku, představuje 1–3 % malignit ve věkové skupině 0–17 let a i v této věkové skupině má jeho incidence setrvalý vzestup (3 % ročně) [3]. Většina pediatrických melanomů vzniká tzv. de novo a od melanomu v dospělém věku se odlišuje svými charakteristikami, až 50 % pediatrických melanomů je amelanotických a 30 % vykazuje nodulární konfiguraci a častěji a časněji metastazují do lymfatických uzlin [4,5].

Diagnóza maligního melanomu v dětském věku je velmi obtížná, především z důvodu nepředpokládání tohoto typu nádoru u dětí jak laickou, tak i odbornou veřejností, dále také nespecifickým klinickým obrazem těchto tumorů, které se podobají různým typům névů, hemangiomům, pyogenním granulomům či verukám. Diagnóza je ve většině případů stanovena pozdě, stadium nádoru je pokročilé, nezřídka s metastatickým postižením lymfatických uzlin. Prognóza je shodná jako u melanomů dospělého věku, dříve předpokládané lepší prognostické vlastnosti dětských melanomů vycházely z předpokladu lepší funkce imunitního systému, což ale ve studiích potvrzeno nebylo [6,7,8].

Zvláštní skupinou melanomů jsou tzv. atypické spitzoidní nádory (melanomy). Jejich histopatologické charakteristiky se velmi podobají névu Spitzové a odlišení těchto dvou jednotek je značně komplikované, avšak zásadní pro další terapeutický postup [9,10]. Terapeutický přístup je shodný jako u jiných forem maligního melanomu – radikální chirurgická excize a vyšetření sentinelové lymfatické uzliny s následným doplněním disekce spádové lymfatické oblasti při metastatickém postižení. Adjuvantní imunoterapie je předmětem studií a nemá zatím doložitelný a jednoznačně prokázaný vliv na celkové přežití pediatrických nemocných [11]. V našem klinickém případě byla k odlišení použita molekulární cytogenetická analýza, která byla prezentována Bastienem et al. [12,13] s využitím mutace HRAS genu, která je zřídka pozitivní u maligního melanomu. Tento nález odpovídá i našemu zjištění u vyšetřované pacientky.

Incidence maligního melanomu celosvětově stoupá a představuje závažný medicínský problém, dokonce některá data hovoří i o epidemii maligního melanomu. Nárůst je pozorován hlavně v mladých věkových skupinách, u kterých byl výskyt tohoto onemocnění v minulosti spíše výjimečný. Mladí dospělí jsou dle většiny studií vymezeni jako skupina 18–39 let [16]. U této skupiny představuje maligní melanom druhou nejčastější malignitu, hned za karcinomem prsu. Nejlépe zpracovanou studii zabývající se nárůstem melanomu u mladých dospělých za posledních 40 let publikuje Reed et al. [14] v roce 2012, ve výsledcích prezentuje 6násobný nárůst incidence v této skupině, větší nárůst zaznamenává u žen. Reed a Purdue et al. [15] zabývající se touto tematikou považují za jednoznačný nejvýznamnější rizikový faktor vzniku melanomu nadměrné slunění dětí, adolescentů a dospělých.

Kazuistika 2 představuje 26letého nemocného, u kterého byla několik let pozorována progrese a změny pigmentového ložiska nohy až ulcerace. Bohužel na diagnózu maligního melanomu u mladého člověka nebylo pomýšleno. Stejně tak jsou i tato ložiska akrolentiginózního melanomu mylně považována za chronické ulcerace a oblast nohy je často při vyšetřování opomíjena, proto jsou akrolentiginózní melanomy diagnostikovány ve většině případů v pozdních stadiích. Často dochází k dlouhodobé léčbě chronické ulcerace bez pomýšlení na nádorovou etiologii ložiska.

Kazuistika 3 prezentuje raritní případ mylné diagnostiky maligního melanomu, který byl považován za Herpes zoster a jako takový i léčen. V tomto případě je nutno upozornit na obezřetnost vyšetřování kožních afekcí obsahujících pigment.

Poslední kazuistika ukazuje na bohužel častý nález zanedbaného nálezu melanomu, v typických lokalitách, jako je vlasový porost kštice, již zmiňovaná oblast nohy, a to především plosky nohou, záda – tedy lokality těžko přístupné jak pro samovyšetření, tak i opomíjené při vyšetření lékařském. V tomto případě se navíc jednalo o maligní melanom vzniklý nejspíše v ložisku kongenitálního névu.

Závěr

Maligní melanom představuje nádor, jehož incidence za posledních 40 let dramaticky stoupla, postihuje relativně mladou část populace a má tendenci metastazovat i v časných stadiích. Celoživotní riziko vzniku melanomu se pro Evropany pohybuje kolem 1:100 [16]. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem a dosud jediným jednoznačně prokázaným faktorem zevního prostředí je UV záření. Především se jedná o intermitentní slunění na slunce neadaptované kůže a samozřejmě spálení kůže, hlavně v dětství a dospívání. I přes důslednou osvětu ze strany České dermatologické společnosti je stále chování lidí v tomto směru značně rizikové. Maligní melanom se ve většině případů vyskytuje na kůži, která je pro samovyšetření i vyšetření lékařem snadno přístupná, a tudíž bychom mohli tyto nádory diagnostikovat včas. Bohužel praxe je i v dnešní době opačná. Stále velké procento melanomů je diagnostikováno v pozdních stadiích. Nejvýznamnějšími prognostickými faktory je Breslow skóre (tloušťka nádoru udávaná v milimetrech) a pozitivita sentinelové lymfatické uzliny. Pro srovnání nutno uvést 5leté přežití, které se u stadia I udává 95 %, naopak u stadia IV pouze 7,5 %. Základem léčby je kompletní chirurgická excize primárního nádoru a exstirpace sentinelové lymfatické uzliny u maligního melanomu s Breslow skóre > 1mm. Pro rizikové nemocné je k dispozici adjuvantní terapie, především imunoterapie (interferon alfa), anti-CTLA4 protilátky či inhibitory kinázy BRAF [16].

Z praktického hlediska je především nutno na diagnózu maligního melanomu myslet a nepodceňovat vyšetření kožního povrchu. Postupujeme podle známého pravidla ABCDE (assymetry, border, color, diameter, evolution) a všechny suspektní léze odesíláme do specializovaného centra pro léčbu maligního melanomu, který zajistí komplexní péči o nemocného. Z hlediska prognózy je zásadní včasná a kompletní excize tumoru a vyšetření sentinelové uzliny, nejlépe ve stejné době. Jedině včasným rozpoznáním maligního melanomu v prognosticky příznivém stadiu I můžeme nemocným nabídnout kurativní léčbu, naopak léčba pokročilého melanomu je zatím bohužel neúspěšná.

Studie podpořena grantovým projektem IGA MZČR NT 11017-5/2010

MUDr. Inka Třešková

K Plzenci 23

326 00 Plzeň

e-mail: t.inka@seznam.cz