Developments in pancreatic surgery at the 1^st Surgical Department 1^st Faculty of Medicine, Charles University and General University Hospital in Prague

Overview

Úvod:
V chirurgii onemocnění pankreatu dochází k určitým změnám a posunům. Cílem sdělení je popsat změny v diagnostice a léčbě, ke kterým v průběhu let docházelo.

Materiál a metodika:
Jsou uvedeny soubory pacientů ze tří období (1954–1999, 2002–2006 a 2007–2011), kde probíhalo vždy elektivní sledování pro diagnózu akutní (AP) či chronické pankreatitidy (CHP), nádorů pankreatu a papily, terminálního choledochu a méně častých nádorů této oblasti. Jsou sledována indikační kritéria, rozsah a způsob chirurgického výkonu, perioperační letalita a morbidita včetně komplikací a dále doba přežití.

Výsledky:
Významný pokles indikací k operaci u AP (38 % v. 16 %), posun doby intervence 8,9 v 22,5 dne, pokles letality 24 %, resp. 3,5 % (avšak 7,9 % v prvních 3 měsících). Dominance otevřených přístupů, stoupající počet neintervencí. U CHP vzestup počtu resekčních výkonů (Whipple) o 30 %, mírný vzestup drenážních operací (o 6 %), pokles drenážně-resekčních výkonů. V posledních letech jsme zaznamenali pokles výkonů pro CHP zřejmě v souvislosti s endoskopickou a miniinvazní léčbou. Nádory pankreatu: dominance adenokarcinomu (92,6 %), ale zvýšení i cystických a endokrinních nádorů (2,6 % a 4,8 %) v důsledku diagnostiky a centralizování péče. Pokles explorativních laparotomií na 12 %. Byl-li výkon možný, v 90 % pacientů s karcinomem pankreatu byla provedena hemipankreatoduodenektomie, zadní přístup byl užit ve 2 %, vaskulární resekce ve 4 %. Perioperační letalita stagnuje okolo 2,8 %. Medián přežití se dlouhodobě neměnil, podobně dlouholeté přežití.

Závěr:
I když obecně především léčba nezaznamenala převratné a zásadní přínosy, je stále její chirurgická modalita zcela zásadní a může být i u nádorů kurativní. Onemocnění pankreatu tak stále zůstávají multidisciplinární problematikou, která takto musí být řešena, optimálně ve vysokoobjemových centrech.

Klíčová slova:
akutní pankreatitida – chronická pankreatitida – adenokarcinom pankreatu – cystické nádory – endokrinní nádory

Úvod

Podobně jako v chirurgii jiných orgánů dochází k určitým změnám a posunům v chirurgii pankreatu. Jednoznačně to souvisí se zlepšující se diagnostikou, nástupem miniinvazivních metod a progresem v možnostech intenzivní perioperační péče. Posuny ve vlastní operativě se týkají nejen operačních technik, ale i indikace jako takové včetně časových faktorů. Přes jisté nesporné pozitivní výsledky těchto posunů v pankreatické chirurgii nedochází k zásadnímu průlomu ve výsledcích, a to především v chirurgii nádorů pankreatu. Předkládáme výsledky operací pro indikace akutní pankreatitidy, chronické pankreatitidy a různých nádorů pankreatu posledních let a jejich porovnání s obdobími předchozími.

Materiál a metodika

Soubory pacientů z období let 1995–1999, 2002–2006 a 2007–2011 (vždy 5 let), hospitalizovaných na I. chirurgické klinice 1. LF UK a VFN v Praze pro diagnózu akutní a chronické pankreatitidy, nádory pankreatu a papily, terminálního choledochu a méně časté nádory této oblasti. Čerpáno z lékařské dokumentace a publikovaných prací. V jednotlivých skupinách diagnóz byly vždy vybrány takové soubory, které byly podle stejných kritérií zkoumány v uvedeném období prospektivně. Nynější přehled je porovnáním získaných výsledků, čili ne vždy proti sobě jsou postavena stejná období. Byla sledována indikační kritéria, rozsah a způsob chirurgického výkonu, perioperační letalita a morbidita včetně komplikací, dále doba přežití. Vzhledem k objemu získaných dat jsou v článku uvedena pouze ta základní a jen důležité vazby či posuny, ostatní je pak v odkazech. Pokročilejší statistika nebyla využita (nebyla by zde přínosná a zbytečně by zvětšila rozsah článku, cílem je sledovat případné trendy).

Výsledky

Výsledky jsou uvedeny v tabulkách s komentářem k jednotlivým diagnózám.

I. Akutní pankreatitida (AP)

Počet pacientů a období zvolená ke komparaci ukazuje Tab. 1.

K operaci bylo indikováno v prvním období 38 %, ve druhém 16 % pacientů. Průměrný čas indikace od začátku symptomů k operaci činil v prvním souboru 8,9 dne, ve druhém 22,5 dne a v jednotlivých letech se postupně prodlužoval.

V prvním souboru byla perioperační (do 72 hod.) a pooperační (do 30 dnů) letalita 24 %. Perioperační letalita činila v druhém souboru 3,5 %, prakticky vždy se jednalo o fulminantní pankreatitidu. Operace proběhla do 6 dnů od začátku symptomů. Letalita v prvních 3 měsících však stoupla na 7,9 %, k úmrtím pak docházelo vždy pod obrazem multiorgánového selhání a sepse.

Při intervenci byl jen ve 2 % využit miniinvazní přístup. Dominovalo otevřené ošetření a ve 40 % byla založena laparostomie – počet opakovaných intervencí kolísal od 1 do 23. V prvním souboru nebyl volen miniinvazní přístup, v 15 % pak byla založena laparostomie, počet reintervencí byl 1–6. Efektivně a definitivně miniinvazně bylo v novějším souboru ošetřeno 16 % pozdních komplikací AP, v předchozím pak žádné. Příčiny smrti a sekční nálezy se oproti tomu výrazněji nemění, dominuje sepse a její komplikace.

II. Chronická pankreatitida (CHP)

V případě porovnání vývoje operativy u diagnózy chronické pankreatitidy bylo zvoleno jiné časově první období. Počet pacientů v obou zvolených obdobích, společně pro uvedenou diagnózu a nádory pankreatu, zobrazuje Tab. 2, indikační kritéria k operaci CHP pak Tab. 3, typy operačních výkonů Tab. 4.

Hlavní indikační kritéria se v obou skupinách nezměnila. Zastoupení resekčních a drenážních výkonů je v obou skupinách ve prospěch resekčních, ale poměr se mírně mění. Významněji se v indikacích uplatnila a uplatňuje předoperační endosonodiagnostika včetně biopsií (u 92 % pacientů), když nález výraznějších dysplastických změn (PanIN-3) v relevantním vzorku vede k resekčnímu výkonu.

Průměrná doba hospitalizace byla 11,4, resp. 12,2 dne, letalita operovaných pacientů pak 0,44 %, resp. 1 %.

Perioperační morbidita činila 21 %, resp. 28 %, z dlouhodobých komplikací se nejčastěji vyskytly píštěle v 1,7 %, resp. 2 %.

Nádory pankreatu

Z Tab. 2 vyplývá počet ošetřených nádorů v jednotlivých obdobích. Adenokarcinomy představovaly sumárně zásadní podíl 92,6 % versus 7,4 % ostatních nádorů. Staging tumorů byl u operovaných karcinomů s resekcí dle TNM klasifikace, resp. AJCC (AJCC Cancer Staging Manual, Greene et al. 2002).

Počet endokrinních nádorů (nejčastěji inzulinomů) mírně stoupal v druhém období 3,1 versus 4,8 %. Je pozorován vzestup cystických nádorů 1,5, resp. 2,6 %. V každém z období byl zachycen 1 stromální tumor pankreatu (oba dosud žijí). Počet výkonů bez resekce (explorace) klesl na 12 % z 16 % (ale oproti 90. letům se dostal na jednu třetinu! (cit. [1]). Vaskulární resekce tvořily 1 %, resp. 4 % výkonů. Zadní přístup k pankreatektomii (Kurosaki) byl využit v 0 %, resp. u 2 % resekcí. V obou souborech u karcinomů dominovaly pylorus šetřící hemipankreatoduodenektomie se standardní lymfadenektomií: 80 %, resp. 90 %. Periioperační letalita dosahovala 2,8 %, resp. 2,5 %, obecná morbidita 42, resp. 48 %, nejčastější komplikací byla v obou skupinách pankreatická píštěl. Efektivní laparoskopický přístup (bez konverze) byl využit u inzulinomů v 45 %, resp. 35 %, dále u cystických nádorů v 10 %, resp. 20 % a u levostranných resekcí ve 4, resp. 10 %. Medián přežití se v obou obdobích nezměnil, představuje 10,5 měsíce. Ve skupinách po resekci je průměrné přežití skupin zatím obdobné – 18,6 měsíce, tříleté přežití 42 %, pětileté 19 % (druhá skupina zatím není plně zhodnotitelná). Medián rekurence se pohybuje okolo 9 měsíců. Neoperovaní nemocni v obou skupinách se dožívali v průměru 7, resp. 6 měsíců, nejkratší přežití bylo shodně u neresekabilních nádorů těla a kaudy pankreatu.

Diskuze

U AP je evidentní posun indikace k chirurgické intervenci do období 3 týdny a více od počátku symptomů s výrazným snížením letality. Dochází tak k potvrzení údajů o závislosti letality na době indikace [1–12]. Řada pacientů však je v uvedeném období v chronické sepsi a lze dovodit elevaci letality v odstupu, a to právě za významné účasti negativních projevů sepse [9–12]. Přesto celková letalita v průběhu let výrazně klesá, a to oproti stejnému období až na 8 %. Letalita dosahovala v osmdesátých letech dle izolovaných sdělení ze stejného pracoviště až 60 % [2] při často bezprostředních indikacích k výkonu a oproti roku 2000, kdy činil odklad 13,5 dne, a letalita byla 18,9 %, je též významný pokles. Poměrně konstantní podíl lehkých forem AP a pokles těžkých lze vysvětlit překlady pacientů s těžkou formou z řady pracovišť na nechirurgickou intenzivní péči stejné nemocnice. Tito pacienti byli zahrnuti do souboru jen v případě dostupnosti relevantních dat. Ke standardním indikacím k intervenci přistoupil v čase i aspekt intraabdominálního kompartementu a prolínají se lokální ošetření AP a jejich pozdních komplikací. Vzhledem k nové Atlantské klasifikaci, na které se klinika též podílela, lze očekávat nyní jiné zastoupení lehkých a těžkých AP a jejich komplikací, a tudíž i jiné sumární proporce výsledků [3].

U CHP vidíme pokles počtu pacientů. V souladu s některými literárními zdroji se domníváme, že se na tom podílí stentování především u cholestáz při krátkých stenózách, rozšíření endoskopických výkonů na žlučovém a pankreatickém systému a dále systematizace medikamentózní terapie (o čemž, mj., svědčí pokles pacientů indikovaných pro cholestázu) a dále rozvoj miniinvazního ošetření pseudocyst a cyst (transgastricky) [13–22]. Především u dysplastických forem to však přináší riziko vzniku či přehlédnutí možných maligních komplikací. Otázka hodnocení efektu jednotlivých typů výkonů je i vlivem významného podílu etylismu pacientů velmi diskutabilní. Řada studií vidí výsledky drenážních a resekčních operací jako porovnatelné [17, 18, 20, 22]. V ostatních parametrech se soubory neliší, lehký nárůst především morbidity jde zřejmě na vrub většího podílu resekčních výkonů.

Demonstrované výsledky u nádorů pankreatu ukazují na stálé zlepšování předoperační diagnostiky se snížením počtu explorativních laparotomií, dále vzestup počtu operací pro cystické tumory (v.s. ze stejného důvodu). Chirurgická resekce, proveditelná však jen u  celkově nízkého počtu nemocných jdoucích přes komplexní seminář (16 %), jak potvrdily nejen naše výsledky, však stále představuje jediný potenciálně kurativní postup se signifikantním prodloužením života [24–37]. Jeví se ovšem, že přibývá pacientů s agresivnějšími formami (pozorovali jsme opakovaně i různé typy karcinomů vedle sebe) a výraznějším neurogenním, perivaskulárním a lymfogenním okolním šířením. Ani opakované využití blokových resekcí nepřineslo výraznější zlom, podobně jako různé způsoby lymfatických disekcí [24–26, 28]. Na klinice je 17 let zavedena systémová chemoterapie Gemzarem, předtím byl podáván Fluorouracil. V 90. letech byla nasazena po 2 roky radioterapie + fluorouracil, a to beze změn v přežití. Nyní je podáván Gemzar u pokročilých nádorů až do jejich progrese. V adjuvanci pak stejný preparát po dobu 1/2 roku. U mladých nemocných v dobrém stavu je užívána kombinovaná chemoterapie (Folfox + IRI) či cisplatina s Gemzarem. Minimální prodloužení života se pohybuje okolo 3–4 týdnů, obtížně je ale hodnotitelné pro zcela odlišné charakteristiky souboru, proto jej ani my neuvádíme. V souladu s literaturou potvrzujeme zvýšení kvality života (menší váhový úbytek, snížení bolesti a možnost snížení dávek opiátů) [26–28]. Nověji zaváděné metody jako RFA či nanoknife jsou určeny jen jako vysoce paliativní a o jejich indikacích se bude ještě stále diskutovat. Klinika jimi disponuje, výsledky budou zveřejněny až po objektivizaci [37].

Vyšší výskyt cystických nádorů je obecně popisován ve vazbě na dokonalejší vyšetřovací metody [31–35]. Počet endokrinních nádorů je ovlivněn indikujícím metabolickým a endokrinním centrem.

Závěr

Výskyt onemocnění pankreatu, především nádorů, avšak i zánětů, neustále vzrůstá. Do jejich diagnostiky vstupují další a další metody. Podobně je snaha zahrnout i do léčby všechny prvky medicínského vývoje. I když obecně především léčba nezaznamenala převratné a zásadní přínosy, její chirurgická modalita je stále zcela zásadní a může být i u nádorů kurativní. Ostatně ani diagnostika zde neřekla rozhodně poslední slovo, například i oproti jiným onkologickým onemocněním je u karcinomu pankreatu genetika stále nepřínosná.

Onemocnění pankreatu tak nadále zůstávají multidisciplinární problematikou, která takto musí být řešena, optimálně ve vysokoobjemových centrech.

Prof. MUDr. Zdeněk Krška, CSc.

1. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN,

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: krskaz@vfn.cz