Pravostranné úrazové ruptury bránice

Overview

Bránice je hlavní dýchací sval. Má nejvýznamnější funkci při dýchacích exkurzích a schopnosti udržovat negativní hrudní tlak.

Poranění bránice jsou poměrně vzácná a jsou výsledkem tupého nebo v naších podmínkách méně často penetrujícího torakoabdominálního traumatu. (Poměr tupých traumat k penetrujícím 9:1). Brániční poranění při tupém poranění vzniká následkem zvýšení tlakového gradientu mezi pleurální a peritoneální dutinou [1].

První popis traumatické ruptury bránice je připisován Sennertusovi z roku 1541, jiné zdroje přiznávají prvenství francouzskému královskému chirurgovi A. Paré v roce 1579 [2]. Obdobné je to i s prvenstvím chirurgické reparace bráničního zranění. Rioffi v roce 1886 [3] versus Naumann v roce 1888, který operoval traumatickou herniaci žaludku do levé hrudní dutiny [2].

Diagnostika bráničního zranění je i v dnešní době obtížná [4], až 10–50 % případů není včas rozpoznáno.

V 80–90 % případů se jedná o levostrannou úrazovou lézi bránice. Naše sdělení se věnuje specifikům pravostranných ruptur bránice, kde se nejspíše projevuje ochranná schopnost jater.

Klíčová slova:
poranění bránice – polytrauma

Poranění bránice se vyskytuje u 1–7 % závažných zavřených traumat [4].

V současné době 80 % tupých poranění bránice je způsobeno vysokoenergetickými traumaty při nehodách motorových vozidel. V menší míře poranění vznikají jako následek pádů nebo drtivých poranění.

Při zavřených poraněních podle Konrada praská bránice kolmo na směr působení násilí. Například u automobilových nehod boční nárazy vedou k narušení hrudní stěny střihem ipsilaterální bránice, čelní nárazy vedou k zvýšení nitrobřišního tlaku a k vzniku radiálních trhlin.

Při násilí vedeném na břišní oblast vzniká ruptura v oblasti centrum tendineum bránice, při násilí na oblast hrudníku vzniká deinserce bránice od úponů. Riziko vzniku ruptury bránice u těchto úrazů asociuje s vysokým BMI.

Tato zranění se zřídka vyskytují v izolaci, nýbrž bývají spojeny s poraněním orgánu dutiny hrudní a břišní nebo končetinovými traumaty. Bergquist popisuje typické trais – zlomenina žeber + zlomenina pánve, nebo páteře + traumatická brániční kýla.

Studium literaturních zdrojů vykazuje, že 80–90 % tupých traumat bránice bylo lokalizováno na levé straně. V souboru pacientů ošetřených na našem pracovišti za posledních deset let byl poměr 12:4 ve prospěch levostranných poraněních. Diskutuje se o anatomických odlišnostech levo/pravostranné bránice, o ochranné funkci jater a nutnosti větší energie nárazu vpravo. Z toho vyplývá, že pacienti s pravostranným poraněním bránice mají častější přidružené poranění s větší hemodynamickou instabilitou. Pitevní studie ovšem potvrdily, že poměr levo/pravostranných ruptur bránice je prakticky vyrovnaný. Klinicky vykazujeme nižší počet ošetřených pravostranných ruptur, protože tyto jsou spojeny s vyšší přednemocniční úmrtností. V poslední době lepší organizací o traumata jak v přednemocniční i nemocniční péči a jejich soustředěním do traumacenter roste počet ošetřených pravostranných (na 20–40 %) i bilaterálních ruptur bránice [5].

Diagnostika je obtížná. Klinický nález bývá zkreslen přidruženými poraněními. Pokud si přidružené poranění vynutí urgentní revizi hrudní nebo břišní dutiny, peroperační diagnóza je snadná.

Obraz respiračního selhání při poranění bránice může být diferenciálně diagnostické rozvaze přisouzen jiným doprovodným zraněním.

Při levostranných poraněních dochází často k herniaci žaludku nebo střev do dutiny hrudní a auskultačně můžeme po poranění v hrudníku slyšet střevní zvuky, na rozdíl od pravé strany, kdy poranění bránice je „tampónováno“ játry a klinicky můžeme slyšet pouze nespecificky oslabené dýchání bazálně.

Z klasického RTG snímku, z výše popsaných důvodů, vlevo možno odečíst hydroaerický útvar představující střevní kličky v hrudníku, posoudit uložení žaludku v hrudníku podle nazogastrické sondy nebo po podání vodního kontrastu. Vpravo můžeme nejčastěji vidět pouze zastření bazálně nebo podezření na vysoký stav bránice, co by nás v souladu s anamnézou úrazu mělo vést k podezření na možnou trhlinu v bránici.

Ultrasonograficky se můžeme pokusit o sledování brániční linie, výhodou sonografického vyšetření je i relativně snadná možnost posouzení pohybů bránice při dechových exkurzích [6].

Ani vysoce sofistikovaná vyšetřovací metoda jako je CT nemusí přinést jasnou diagnózu. Podle našich zkušeností při pravostranném poranění bránice (celkově 4 případy) byla diagnóza jasně popsána pouze v jednom případě, ve 2 případech podle popisu CT vyšetření rentgenologem, nejasný nález, kde nelze vyloučit poranění v této oblasti, 1x na CT nerozpoznána.

Magnetická rezonance může přesněji zobrazit anatomii bránice, je ovšem určena pro pacienty ve stabilizovaném stavu a upřesnění nejasných nálezů. V iniciální fázi ošetřování polytraumat je využitelnost magnetické rezonance omezena nutností transportu a délkou vyšetření u hemodynamicky nestabilního pacienta, dále rušivými vlivy fixačních pomůcek a monitorovacích zařízení při silném magnetickém poli [7].

Raritně popisované metody jako například fluoroskopické hodnocení bráničních pohybů, nebo scintigrafie jsou prováděny v ojedinělých případech a pouze u stabilních pacientů.

Pokud vyšetřovací metody nestanoví jasnou diagnózu, připadá do úvahy diagnostická endoskopie:

1. Laparoskopicky [8]

• menší zátěž pro pacienta, bez nutnosti jednostranné ventilace,
• snazší možnost ošetření drobných poranění bránice,
• horší přehlednost dorzálních partií bránice,
• při diagnostické laparoskopii je nutnost insuflovat břišní dutinu a v případě bráničního poranění může docházet k přestupu insuflovaného plynu do hrudní dutiny s následným útlakem plíce a mediastinálních struktur.

2. Torakoskopicky [9]

• lepší přehlednost a vizualizace celé bránice.

Vzhledem k obtížnosti stanovení diagnózy je 10–50 % zranění diagnostikováno pozdě a předpokládá se, že cca 10 % zranění bránice zůstává nediagnostikováno.

Pozdní diagnostiku lze vysvětlit dvěma hypotézami [10]:

1. Prosté pozdní zjištění z důvodů obtížné diagnostiky.
2. Nebo ruptura bránice v druhé době, kdy po traumatu je bránice narušena a oslabena, ale integrita zachována a defekt s herniací orgánů břišní dutiny se vyvíjí postupně. 

OPERAČNÍ ŘEŠENÍ

Indikace k operaci ruptury bránice [11]:

1. V rámci urgentního operačního řešení přidružených poranění.
2. Při inkarceraci herniovaného orgánu.
3. Při projevech respirační tísně způsobené herniací orgánů.
4. Při každé nově diagnostikované ruptuře bránice, pokud je pacient únosný k výkonu.

Operační přístup je volen v závislosti na přidruženém poranění, při podezření na nitrobřišní trauma laparotomie, při trauma hrudníku torakotomie. Při pravostranném poranění je vhodnější hrudní a při levostranném poranění laparotomický přístup. Komplikované poranění si vyžádá dvoudutinový přístup. Přístupy nejsou striktně vymezeny, vždy záleží na klinickém stavu a rozhodnutí operatéra. Malé léze lze bezpečně ošetřit miniinvazivně.

Při podezření na rupturu bránice nezavádíme hrudní drény bazálně – hrozí nebezpečí poranění herniovaného orgánu (pokud by byla nutnost zavést drén bazálně, tak je nutné výkon provést podle navigace – např. pod CT kontrolou).

Při ošetření čerstvého traumatu většinou vystačíme s prostou suturou bránice jednotlivými nebo pokračujícími stehy za respektování anatomie a inervace bránice (Obr. 1, 2).

Při avulsi se provádí reinserce bránice.

Při zastaralých poraněních bránice, primární sutura je ve většině případů nemožná, nutno provést rekonstrukci bránice. Lze využít cizorodého materiálu (Obr. 3, 4) – např. vicrylové sítě, ideálně goretexovou dual mesh záplatu, nebo autologní materiál – interpozice svalu (m. latisimus, m. obligus abdominis), nebo fascii latu. Při zastaralých rupturách s herniací orgánů do hrudní dutiny, vznikají v břišní dutině druhotné změny anatomických poměrů, které se fixují srůsty. To se může po repozici herniovaného orgánu do břišní dutiny projevit nejčastěji poruchou pasáže. V našem souboru po operaci zastaralé pravostranné ruptury bránice (anamnesticky 2 roky od úrazu), došlo po repozici herniovaných jater do dutiny břišní k zástavě pasáže žaludkem (Obr. 7). Stav si vyžádal nutnost laparotomie s uvolněním a mobilizací žaludku a duodena. 

VÝSLEDKY 

Výsledky správně a včas léčených pacientů jsou dobré, u zastaralých ruptur bránice může částečně ztratit schopnost dechových pohybů až do obrazu parézy bránice.

Na kontrolních RTG snímcích posuzujeme tvar a výši bráničního stínu proti druhé straně (Obr. 5, 6).

Po zhojení a dechové rehabilitaci zaměřené na brániční i pomocné dechové svaly s odstupem 2–3 měsíců provádíme skiagrafické nebo dynamické sonografické vyšetření bránice. Je vhodné provádět i spirometrické vyšetření. Na specializovaných pracovištích lze provést EMG bránice.  

MUDr. Peter Hromádka

Chirurgické oddělení

Krajská nemocnice Liberec a.s.

Husova 10

460 63  Liberec 1

e-mail: peter.hromadka@nemlib.cz