Přínos ultrasonografie břicha v diagnostice akutní apendicitidy – naše zkušenosti

Overview

Akutní apendicitida je nejčastější náhlá příhoda břišní. Ve dvouletém období (2006–2007) bylo na chirurgické klinice Fakultní nemocnice v Plzni provedeno celkem 678 apendektomií, 30denní pooperační mortalita v našem souboru byla 0 %. Sonografie břicha jako pomocné vyšetření ke klinickému nálezu byla provedena u 313 nemocných, podezření na akutní apendicitidu bylo vysloveno u 191 nemocných (61 %), u zbylých 122 pacientů (39 %) byl sonografický nález normální.

Klíčová slova:
akutní apendicitida – ultrazvuk – náhlá příhoda břišní

ÚVOD

Akutní apendicitida je nejčastější náhlá příhoda břišní, jejíž incidence se uvádí 116 onemocnění na 100 000 obyvatel [3]. Podle literárních údajů postihuje rovnoměrně muže i ženy téměř všech věkových kategorií, nejčastější výskyt se udává ve druhé dekádě života. Podle dlouhodobých statistik se mortalita tohoto onemocnění pohybuje do 2 promile, v případě, že se jedná o komplikace při pokročilé apendicitidě pak mortalita významně stoupá a pohybuje se v rozmezí mezi 3 až 4 %. Etiologie tohoto onemocnění není úplně známá, jistý význam se připisuje přítomnosti koprolitu v červovitém přívěsku, udává se snadnější vznik zánětu při dlouhém přívěsku, zejména je-li utlačen zvenku nebo dochází-li k městnání obsahu uvnitř lumen apendixu. Jsou popsány případy, kdy vznik zánětu je úzce spjat s přítomností parazita či jiného cizího tělesa uvnitř apendixu.

Klinický obraz tohoto onemocnění není v řadě případů zcela typický, což může způsobovat potíže se správným stanovením včasné diagnózy.

MATERIÁL A METODA

Jednalo se o retrospektivní studii nemocných, kterým byla na chirurgické klinice Fakultní nemocnice v Plzni provedena apendektomie v intervalu od 1. 1. 2006 do 31. 12. 2007. Zaměřili jsme se na indikaci ultrazvukového vyšetření před operací jako pomocnou metodu ke klinickému vyšetření a na shodu mezi peroperačním a ultrazvukovým nálezem. Mimo uvedené jsme také hodnotili četnost zastoupení jednotlivých peroperačních nálezů.

VÝSLEDKY

Ve dvouletém období (1. 1. 2006–31. 12. 2007) bylo na chirurgické klinice Fakultní nemocnice v Plzni provedeno celkem 678 apendektomií. Průměrný věk nemocných byl 28 let v rozmezí od 3 do 61 let. V souboru mírně převažovali muži (59 %) nad ženami (41 %). Třicetidenní pooperační mortalita byla nulová. Vznik bolestí břicha byl nemocnými udáván v průměru 50 hodin (24–504 hod) před přijetím do nemocnice, u poloviny nemocných byla zaznamenána subfebrilie, febrilie byla zjištěna zhruba u desetiny nemocných (14 %) a byla spojena s pokročilostí lokálního nálezu na apendixu. Průměrná hodnota CRP při příjmu nemocných byla 54 g/l (rozmezí 1–470), leukocytóza 14,8 x 10⁹/l (rozmezí 5,2–29,2). Sonografie břicha jako pomocné vyšetření ke klinickému nálezu byla provedena u 313 nemocných (40 %). Pro hodnocení sonografického vyšetření jsme jako možné známky akutní apendicitidy hodnotili přítomnost volné tekutiny v okolí céka, zesílení, prosáknutí či přítomnost vzduchových bublin ve stěně apendixu a také nález válcovitého útvaru v pravé jámě kyčelní, který byl v kontaktu s cékem pod místem maximální palpační bolestivosti. Z provedeného počtu sonografických vyšetření břicha bylo vysloveno podezření na akutní apendicitidu u 191 nemocných (61 %), u zbylých 122 pacientů (39 %) byl sonografický nález normální. Zhodnotili jsme zvlášť soubor nemocných, kde nebyla shoda mezi sonografickým a peroperačním nálezem, v 93 % se jednalo o falešně negativní výsledek, v 7 % bylo vyšetření falešně pozitivní – shrnutí viz tabulka 1. Výsledky zjištěné z našeho souboru jsou srovnatelné s literárními údaji [5]. Ze získaných výsledků jasně vyplývá, že ultrasonografie břicha má v případě akutní apendicitidy vysokou senzitivitu (93,94 %) při současně nízké specifitě (37,02 %). Můžeme tedy počítat s tím, že ultrasonografie ve většině případů popíše akutní apendicitidu v případě, kdy se skutečně o akutní apendicitidu jedná, ale také musíme počítat se skutečností, že ultrazvuk pouze u třetiny nemocných apendicitidu bezpečně vyloučí, když se jedná o jinou diagnózu. Proto je nosným pilířem pro stanovení diagnózy akutní apendicitidy aktuální klinický nález na břiše a sonografie patří mezi pomocné vyšetřovací metody.

V souboru nemocných jsme srovnali zastoupení jednotlivých peroperačních nálezů. Mezi tři nejčastější peroperační nálezy patřila flegmonózní apendicitida (39 %), gangrenózní apendicitida (20 %) a normální nález na apendixu (20 %). Další peroperační nálezy jsou uvedeny v tabulce 2.

Dále jsme v našem souboru hodnotili shodu mezi peroperační a histopatologickou diagnózou. Zaznamenali jsme shodu u 495 nemocných (73 %), ve zbylých případech, kdy došlo k neshodě, byla více jak v 90 % peroperačně popsána chronická apendicitida, při následném histologickém vyšetření byl však popsán normální nález na apendixu.

DISKUSE

Rutinní indikace ultrazvukového vyšetření břicha při podezření na akutní apendicitidu je již dlouhou dobu tématem k odborné diskusi, zejména s rozvojem a zdokonalováním přístrojového vybavení. Kromě přístrojové techniky se také zdokonaluje a standardizuje technika vyšetřování červovitého přívěsku, kdy se používají ultrazvukové sondy s různou citlivostí a nově se také používá technika odměřené komprese, která spočívá v postupně narůstající šetrné kompresi stěny břišní ultrazvukovou sondou za současného vyšetřování. Tlak provádíme v místě největší bolestivosti, které určil nemocný před započetím vyšetření. Cílem narůstající komprese je vytlačení vzduchu a střevního obsahu z céka a z lumen apendixu. Velmi často lze také kličky tenkého střeva nejen komprimovat, ale také v případě potřeby dislokovat do strany. Je však třeba mít na paměti, že tlak sondy nesmí vyvolat silnou bolest a reflexní stažení břišní stěny [1]. Přístrojové vybavení s vysokou rozlišovací schopností je jednou, nikoliv jedinou podmínkou, kterou je třeba splnit, aby bylo vyšetření správné a přínosné. Je jisté, že kromě kvalitního přístroje je třeba i zkušeného a erudovaného rentgenologa-sonografistu [2]. Velmi časté a přínosné je využití sonografie břicha u dětí (na našem pracovišti provádíme vždy sonografii břicha při podezření na náhlou příhodu břišní) a u těhotných žen. Využití ultrazvuku je v těchto případech velkou výhodou, protože klinické vyšetření břicha nemusí být vždy snadné pro neklid dítěte, nespolupráci, anatomické změny v břišní dutině v těhotenství apod. Ultrazvuk představuje neinvazivní a jednoduchou vyšetřovací metodu a je ideální volbou ze spektra zobrazovacích metod. Existují limity, které výtěžnost ultrazvukového vyšetření snižují. Patří sem obezita nemocného, plynatost a některé patofyziologické polohy červovitého přívěsku. V ojedinělých případech, kdy je minimální lokální nález na břiše a na sonografii nelze spolehlivě popsat vyšetřovanou oblast břicha a od operační revize nás odrazují určité skutečnosti jako je např. vysoké riziko celkové anestezie vyplývající ze závažných přidružených chorob, delší dobu trvající potíže nemocného, indikujeme výpočetní tomografii nebo magnetickou rezonanci [3]. Tato vyšetření pak mohou odhalit jiné patologické procesy v pravém podbřišku, patologii v oblasti vývodného močového ústrojí, gynekologické onemocnění a zejména pak malignitu. V případech, kdy nemůžeme spolehlivě vyloučit akutní apendicitidu, indikujeme nemocného k operaci buď laparoskopickou nebo otevřenou cestou. Podle literárních údajů [1, 2, 7, 8] a také z našich zkušeností vyplývá, že ultrazvukové vyšetření břicha má význam indikovat v případech, kdy nález na břiše není jednoznačný a zvažujeme jinou příčinu potíží nemocného.

ZÁVĚR

Akutní apendicitida je nejčastější náhlá příhoda břišní a její diagnostika a léčba patří do rukou chirurga. Hlavním kritériem podle kterého by měla být stanovena diagnóza akutní apendicitidy je klinický nález na břiše včetně vyšetření per rectum, laboratorní nález zánětlivých ukazatelů a celkový stav nemocného. Velmi důležité je sledovat vývoj onemocnění pravidelným vyšetřením břicha v krátkých časových intervalech. Zobrazovací metody nám pomáhají jen v rámci diferenciální diagnostiky u klinicky nejasných případů. V současné době má ultrazvukové vyšetření břicha pevné místo mezi pomocnými metodami, které využíváme ke stanovení přesné diagnózy u nemocných s bolestmi břicha. Je však nutno si uvědomit, že sonografii břicha je zcela zbytečné provádět u každého nemocného s klinicky jasnou diagnózou akutní apendicitidy. Rovněž popsaný sonografický obraz je nutné považovat za obraz doplňující klinické vyšetření a nikoliv jej považovat za určující ke stanovení správné diagnózy akutní apendicitidy na jejímž podkladě indikujeme nemocného k operaci.

MUDr. David Šmíd

Žlutická 5

323 00 Plzeň

e-mail: smidd@fnplzen.cz