Transarteriální chemoembolizace u hepatocelulárního karcinomu jater

Úvod:
Hepatocelulární karcinom (HCC) je celosvětově pátý nejčastější zhoubný novotvar. Ve většině případů vzniká v terénu jaterní cirhózy. Incidence v České republice je kolem 250 případů za rok. Z toho jen u 15–20 % nemocných je možná kurabilní terapie – jaterní resekce nebo transplantace jater. U ostatních pacientů je indikována paliativní nebo symptomatická léčba. Paliativní terapie zahrnuje perkutánní ablační metody, transarteriální chemoembolizaci (TACE), systémovou chemoterapii a nebo biologickou léčbu sorafenibem. TACE je metodou volby u pacientů nevhodných k resekci a ablační léčbě. Jeho další využití je v zabránění progrese nádoru před transplantací, případně v kombinaci s jinými metodami k dosažení downstagingu nádoru a následného zařazení ke kurabilní léčbě.

Cíl:
Cílem práce bylo zjistit přeživání a komplikace u pacientů po transarteriální chemoembolizaci inoperabilního hepatocelulárniho karcinomu.

Materiál a metodika:
V období let 2004 až 2008 jsme provedli 30 TACE. Z toho jsme 28 výkonů provedli u 20 pacientů s diagnózou HCC. Chemoembolizace byla prováděná superselektivně cestou arteria femoralis směsí Doxorubicinu a Lipiodolu. Následovala ambulantní dispenzarizace s pravidelnými laboratorními kontrolami a kontrolami počítačovou tomografií (CT).

Výsledky:
Po žádném výkonu se nevyskytly závažné komplikace. Po 10 výkonech (33 %) došlo k nezávazným komplikacím a to elevaci jaterních testů 6x, subfebríliím 6x a bolestem v pravém podžebří 4x. Jedno-, dvou- a tříleté přežívání pacientů je 53 %, 40 % a 20 %.

Závěr:
Transarteriální chemoembolizace je bezpečná metoda prodlužující přežití pacientů s jinak neléčitelným HCC. Pacienti jsou k léčbě indikováni na základě multioborové spolupráce (chirurg, hepatolog, onkolog a invazivní radiolog). Podmínkou úspěšné léčby HCC je její koncentrace na specializovaném pracovišti s dostupností všech diagnostických a terapeutických metod.

Klíčová slova:
hepatocelulární karcinom – transarteriální chemoembolizace

ÚVOD

Hepatocelulární karcinom (HCC) je celosvětově pátý nejčastější zhoubný novotvar [1] a nejčastější primární zhoubný jaterní nádor. Až 90 % případů vzniká v terénu jaterní cirhózy. V etiologii existují endemické rozdíly. Zatímco v Evropě je výskyt o něco nižší a významnou roly hraje chronická hepatitida C a etylická jaterní cirhóza [2–4], v Asii a Africe se na jeho etiologii více podílí chronická hepatitida B a svoji roli zde hraje i expozice aflatoxinu z potravy. V České republice je incidence HCC kolem 250 případů za rok (podle údajů ÚZIS bylo v roce 2004 hlášeno 267 nových případů HCC). Z toho jen u 15–20 % nemocných je možná kurativní terapie – jaterní resekce nebo transplantace jater [5, 6]. U ostatních pacientů je indikována léčba paliativní nebo symptomatická. Paliativní terapie zahrnuje perkutánní ablační metody (radiofrekvenční ablaci, perkutánní alkoholizaci), transarteriální chemoembolizaci (TACE), systémovou chemoterapii a nebo biologickou léčbu sorafenibem. Podávání sorafenibu u nepředléčných nemocných mírně,ale statisticky významně prodlužuje čas do progrese i celkové přežití [7]. Neléčený HCC má velmi špatnou prognózu s mediánem přežití 1 až 8 měsíců [8]. TACE je metodou volby, která vede k signifikantnímu prodloužení přežití [9–11], u pacientů nevhodných k resekci nebo ablační léčbě. Další indikací je zabránění progrese tumoru u pacientů zařazených na čekací listinu k transplantaci, zejména když je očekávaná doba do transplantace delší něž půl roku [12].

MATERIÁL A METODA

Od prosince 2004 do prosince 2008 jsme provedli 30 TACE u 21 pacientů. Z toho 28 zákroků u 20 pacientů bylo provedeno pro HCC a u jednoho pacienta, který odmítal transplantaci, byla TACE dvakrát provedena pro hemangioendotheliom [13].

Tumor v terénu etylické cirhózy byl indikací k TACE u 9 pacientů (45 %), v terénu HCV cirhózy u 5 pacientů (25 %), v terénu HBV cirhózy u 5 pacientů (25 %) a primární HCC byl diagnostikován u jednoho pacienta (5 %). Průměrná velikost ložisek byla 7,6 cm (3–14 cm, medián 9 cm). U 5 pacientů byl nádor před TACE histologicky verifikován. U ostatních byla diagnóza stanovena na základě zobrazovacích metod a laboratorních výsledků (AFP). K paliativní TACE jsme indikovali pacienty s neresekabilním tumorem, nevhodným k ablaci, bez známek generalizace, s průchodnou vena portae a s dobrou funkcí jater (max. Child-Pugh B – 8 bodů). Dále byla TACE provedena u 6 pacientů na čekací listině před transplantací jater.

Chemoembolizaci jsme prováděli cestou a. femoralis, přes truncus coeliacus a a. hepatica (Obr. 1). Odtud jsme superselektivně kanylovali tepnu živící tumor. Následně jsme aplikovali směs Lipiodolu (max. 20 ml) s Doxorubicinem (max. 50 mg) (Obr. 2 a 3). Po výkonu následovala observace pacienta na standardním oddělení. Podle potřeby jsme podávali analgetika a antipyretika. Pacienta jsme propustili do domácí péče obvykle první až druhý den po výkonu. Následně byla u ambulantně dispenzarizovaného pacienta provedena s odstupem 2 týdnů kontrola laboratorních parametrů a CT kontrola ložiska za 1 až 3 měsíce. Podle výsledku CT jsme eventuálně indikovali opakování TACE (progrese nálezu, zachovalé arteriální zásobení).

VÝSLEDKY

Závažné komplikace jsme nezaznamenali po žádném výkonu. Po 10 výkonech (33 %) došlo k nezávazným komplikacím a to elevaci jaterních testů 6x, subfebríliím 6x a bolestem v pravém podžebří 4x. U jednoho pacienta došlo k „down stagingu“ a následné resekci tumoru. Osm pacientů zemřelo na progresi onemocnění a šest pacientů žije s dobou sledování 8–42 měsíců. Průměrná doba přežití byla 21 měsíců. Jednoleté přežívání bylo 53 %, dvouleté a tříleté 40 % a 20 % (Graf 1). Výkon jsme opakovali 3x u jednoho pacienta, 2x u jiného a 1x u čtyřech pacientů. U šesti pacientů byla TACE provedena na čekací listině před transplantací jater. Z toho dva pacienti byli úspěšně transplantováni, čtyři na transplantaci čekají. V explantátu jater u obou transplantovaných pacientů se nezměnila velikost nádorového ložiska. Došlo ale k rozsáhlé nekróze nádoru, která tvořila 90 % respektive 75 % nádorové tkáně (Obr. 4, 5, 6).

DISKUSE

První TACE byla provedena Doyonem a spolupracovníky v roce 1974 [14]. Princip metody vychází z toho, že HCC je až z 90 % živený tepennou krví z arteria hepatica [15, 16]. Lipiodol Ultra-Fluide je rentgenkontrastní iodizovaný olej který je dlouhodobě deponován v nádorové tkáni jater [17]. Při podání ve směsi s chemoterapeutikem může toto dlouhodobě lokálně působit. Byla prokázána až 40krát vyšší koncentrace chemoterapeutika v tumoru v porovnání s okolní jaterní tkání [18, 19]. Lipiodol postupně proniká až do presinusoidálních větviček v. portae a působí současnou blokádu portálního zásobení tumoru [20]. Následná embolizace nutritivní tepny želatinovou pěnou působí ischemii celého ložiska a dále potencuje terapeutický efekt [21–23].

Většina pacientů s HCC je diagnostikována v pokročilém stadiu onemocnění, které jim neumožňuje podstoupit kurativní léčbu – resekci nebo transplantaci. Pacienti nevhodní ke kurabilní terapii mají velmi špatnou prognózu. Perkutánní ablační metody jsou limitovány zejména rozsahem nádoru. Odpověď na systémovou chemoterapii je nízká (kolem 20 %) [24]. TACE je efektivní paliativní metoda léčby s prokázaným prodloužením přežití pacientů. Naše výsledky potvrzují nízké riziko komplikací a ve dvou případech histologicky verifikované nekrózy téměř celého nádoru. Přežívání pacientů závisí na mnoha faktorech: rozsah onemocnění, grading nádoru, přítomnost vaskulární invaze apod. V našem souboru převažují pacienti s pokročilejším stadiem onemocnění, což ovlivňuje celkové přežívání [9, 10, 25]. Při volbě léčebné strategie je nutná multioborová spolupráce chirurga, hepatologa, patologa, onkologa a intervenčního radiologa. U pacientů zvažovaných k transplantaci jater může TACE zmenšit nádorové ložisko. Indikace k embolizaci pacientů na čekací listině k transplantaci je v kompetenci transplantačních center.

ZÁVĚR

Transarteriální chemoembolizace je bezpečná metoda prodlužující přežití pacientů s jinak neléčitelným HCC. Pacienti jsou k léčbě indikováni na základě multioborové spolupráce (chirurg, hepatolog, onkolog a invazivní radiolog). Podmínkou úspěšné léčby HCC je její koncentrace na specializovaném pracovišti s dostupností všech diagnostických a terapeutických metod.

MUDr. Martin Varga

Ke Krči 1044/19

147 00 Praha 4

e-mail: mavg@medicon.cz