Léze podkolenní jamky s neurologickou symptomatologií – kazuistiky, diagnostika a léčba

Czech version English version

: G. Hanoun; V. Vybíhal; L. Křen ¹; O. Navrátil
: Neurochirurgická klinika LF MU Brno a FN Brno, přednosta: prof. MUDr. Martin Smrčka, Ph. D., MBA ; Ústav patologie LF MU Brno a FN Brno, přednosta: doc. MUDr. Josef Feit, CSc. ¹
: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 8, s. 453-455.
: Monothematic special - Original

Útvary, které mohou v podkolenní jamce vznikat, jsou rozmanité. Prezentujeme dvě různé léze v intimním vztahu k peroneálnímu nervu, které se manifestovaly neurologickou symptomatologií. Obě byly zpočátku léčeny na okresní chirurgii s nedostatečnou diagnostikou a nakonec si vyžádali neurochirurgickou operaci. Zdůrazňujeme provedení kompletní diagnostiky, která může zamezit zbytečné zátěži pacienta a zdravotnického personálu. Pacienti s prokázanou lézí v úzkém vztahu k nervovým strukturám popliteální jamky by měli být konzultováni na neurochirurgickém pracovišti.

Klíčová slova:
schwannom – peroneální nerv – Bakerova cysta – popliteální jamka

ÚVOD

Nejčastějšími patologickými procesy v podkolenní jamce jsou benigní léze, které bývají často diagnostikovány, až se stanou symptomatickými. Většinou se jedná o gangliony, synoviální cysty, aneuryzmata popliteální tepny, zánětlivé procesy, lipomy, tumory periferních nervů a další tumory [1, 2, 4, 7, 10–12].

V práci prezentujeme kazuistiky pacientů operovaných na naší klinice pro symptomatickou rezistenci v podkolenní jamce. V obou případech předcházela terapii na neurochirurgii snaha řešit lézi s nekompletní diagnostikou.

KAZUISTIKA 1

Žena, 40 let, udávala několik let bolestivou rezistenci progredující velikosti v podkolenní jamce a distální části stehna levé dolní končetiny. Během operace na oddělení chirurgie okresní nemocnice byl nalezen tumor vycházející z nervu, který byl ponechán in situ. Pacientku jsme převzali na naši kliniku a doplnili ultrazvukové vyšetření, které potvrdilo rezistenci velikosti 6x5 cm pravděpodobně vycházející z peroneálního nervu. Předoperační elektromyografie (EMG) vykazovala fyziologický nález. Pacientka podstoupila operaci v celkové anestezii. Mikrochirurgicky byl za pomocí peroperační neurografie odstraněn tumor vycházející z nervus peroneus communis v místě větvení na hlubokou a povrchovou větev (Obr. 1). N. tibialis byl intaktní a větvení nervus ischiadicus se nacházelo 2 cm nad proximálním pólem tumoru. Vzhledem k velikosti tumoru byla nejdříve provedena vnitřní dekomprese a následně preparace s deliberací jednotlivých fasciklů. Malá část pouzdra tumoru nemohla být resekována (Obr. 2). Na konci operace jsme zaznamenali pokles amplitudy nervového akčního potenciálu o 40 %. Histologie potvrdila benigní schwannom. Šest měsíců po operaci byla pacientka bez potíží a bez parézy, jen s reziduální hypestezií.

Schwannom peroneálního nervu
Fig. 1. Schwannoma of the peroneal nerve — **1. Schwannom peroneálního nervu Fig. 1. Schwannoma of the peroneal nerve**

Stav po exstirpaci tumoru
Fig. 2. Condition following extirpation of the tumor — **2. Stav po exstirpaci tumoru Fig. 2. Condition following extirpation of the tumor**

KAZUISTIKA 2

Muž, 65 let, se šestiměsíční anamnézou progredující hypestézie dorsa pravé nohy a těžkou parézou peroneálního typu byl vyšetřen na chirurgické ambulanci pro rezistenci v oblasti hlavičky fibuly vpravo. Při punkci útvaru bylo odsáto 2,5 ml hlenovité tekutiny. Klinický nález byl verifikován EMG s nálezem těžkého postižení v senzitivní i motorické složce n. peroneus communis vpravo. Pacient podstoupil operaci v celkové anestezii za použití operačního mikroskopu. Peroperačně jsme nalezli sekundární Bakerovu cystu fixovanou k nervu, vycházející z kolenního kloubu. Délka cysty byla 10 cm (Obr. 3). Cysta byla totálně exstirpována a nerv uvolněn ze srůstů (Obr. 4). Histologické vyšetření potvrdilo diagnózu synoviální cysty. Tři měsíce po operaci nemocný udával zlepšení citlivosti pravé dolní končetiny. Regrese demyelinizačního poškození dle EMG potvrdila úspěšnost léčby. Devět měsíců po operaci přetrvávala u nemocného jen lehká reziduální paréza extenze pravé nohy.

Peroperační nález v podkolení jamce při útlaku n. peroneus communis Bakerovou cystou (*)
Fig. 3. Intraoperative findings within the popliteal fossa upon the peroneal nerve compression by the Baker’s cyst (*) — 3. Peroperační nález v podkolení jamce při útlaku n. peroneus communis Bakerovou cystou (*) Fig. 3. Intraoperative findings within the popliteal fossa upon the peroneal nerve compression by the Baker’s cyst (*)

Stav po exstirpaci Bakerovy cysty
Fig. 4. Condition following extirpation of the Baker’s cyst — **4. Stav po exstirpaci Bakerovy cysty Fig. 4. Condition following extirpation of the Baker’s cyst**

DISKUSE

Diagnostika lézí podkolenní jamky je stěžejní pro volbu optimální terapie a pracoviště, kde je nemocný léčen. Naše kazuistiky demonstrují nesprávnou snahu léčit tyto nemocné při nekompletní předoperační diagnostice. V případě diagnostických pochyb u útvarů podkolenní jamky je nezbytné vždy provést doplňující vyšetření – ultrazvukové, počítačovou tomografií a/nebo magnetickou rezonancí a EMG při neurologické symptomatologii.

Mnohočetnost anatomických struktur v oblasti fossa poplitea dokumentuje možnost vzniku různých patologických útvarů a symptomů. Podkolenní jamka má rombický tvar a je ohraničena svaly (proximálně mediálně m. semitendinosus a m. semimembranosus a laterálně caput longum m. bicipitis femoris, distálně mm. gastrocnemii). Spodinu tvoří facies poplitea a kondyly femuru, pouzdro kolenního kloubu a m. popliteus. Je vyplněna tukovým vazivem s mízními uzlinami. Centrem probíhá nervově cévní svazek (n. tibialis, a. poplitea a v. poplitea), n. peroneus běží laterálně (Obr. 5).

Anatomické struktury podkolenní jamky. Převzato z: Atlas anatomie člověka – Sobotta
Fig. 5. Anatomical structures of the popliteal fossa. Copied from: Atlas anatomie člověka (Atlas of Human Anatomy) – Sobotta — 5. Anatomické struktury podkolenní jamky. Převzato z: Atlas anatomie člověka – Sobotta Fig. 5. Anatomical structures of the popliteal fossa. Copied from: Atlas anatomie člověka (Atlas of Human Anatomy) – Sobotta

U nemocných se zjištěným intimním vztahem léze k nervovým strukturám podkolenní jamky je nutné nemocného konzultovat na neurochirurgickém pracovišti pro: (a) přítomnost specializovaného týmu věnujícího se problematice onemocnění periferních nervů, (b) pravděpodobnost využití mikroskopu a mikroinstrumentária při operaci, (c) nutnost provádění výkonu za monitoringu peroperační neurografií, (d) možnost transplantace nervu, (e) redukci zátěže pacienta a operačního týmu zbytečnou operací při provedení kompletní diagnostiky léze a (f) kvůli časové prodlevě a ekonomickým důvodům. Operační výkon může být proveden pouze neurochirurgem nebo ve spolupráci s chirurgem, popřípadě ortopedem. První případ, který prezentujeme, byl způsoben schwannomem nervus peroneus. Jedná se o pomalu rostoucí, obvykle opouzdřený novotvar, který se typicky manifestuje až ve středním věku [3]. S tím souvisí i plíživý vývoj symptomů jako u našeho pacienta. Vyrůstá typicky z jednoho fasciklu, ve většině případů ze senzitivních vláken [5]. To umožňuje radikální resekci nádoru pod mikroskopem za použití mikronástrojů, jako u našeho prvního pacienta. Navíc, nádory periferních nervů se v podkolenní jamce vyskytují vzácně a bývají často při diagnostice opomíjeny [3]. Kromě periferních nervů se možnost schwannomu vyskytuje intrakraniálně nebo v páteřním kanálu [6, 8, 9]. Druhý případ manifestující se závažnějšími symptomy byl způsoben benigní Bakerovou cystou. Po mikrochirurgické exstirpaci došlo k výraznému zlepšení symptomů. Tohoto výsledku nemusí být vždy dosaženo při makroskopické operaci. Vážnost diagnózy mnohdy nekoreluje s tíží symptomů, tak jako u našich pacientů.

ZÁVĚR

U lézí podkolenní jamky je pro odpovídající léčbu vždy zásadní kompletní předoperační diagnostika. V případě vztahu útvaru s nervovými strukturami je vhodné operaci provést na specializovaném neurochirurgickém pracovišti. Při diferenciální diagnostice je třeba myslet i na méně časté léze v této oblasti.

MUDr. George Hanoun

Dolnopolní 4

614 00 Brno

e-mail: ghanoun@post.cz

Sources

1. El Demellawy, D., Bain, J., Algawad, H., Provias, J. P. Inflammatory pseudotumor of the peroneal nerve: čase report and literatuře review. Ann. Diagn. Pathol., 12: 44–47, 2008.

2. Fritschy, D., Fasel, J., Imbert, J. C., Bianchi, S., Verdonk, R., Wirth, C. J. The popliteal cyst. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 14: 623–628, 2006.

3. Houshian, S., Freund, K. G. Gigantic benign schwannoma in the lateral peroneal nerve. Am. J. Knee Surg., 12: 41–42, 1999.

4. Ji, J. H., Shafi, M., Kim, W. Y., Park, S. H., Chrom, J. O. Compressive neuropathy of the tibial nerve and peroneal nerve by a Baker’s cyst: case report. Knee, 14: 249–252, 2007.

5. Kline, D. G., Hudson, A. R. Nerve Injuries. Operative Results For Major Nerve Injuries, Entrapments, and Tumors. Philadelphia, W. B. Saunders, 1995.

6. Látr, I., Náhlovský, J., Hobza, V., Česák, T. Nádory mozku a kalvy. In: Náhlovský, J. (ed): Neurochirurgie. Praha, Galén, 2006, pp. 123–127.

7. Loukas, M., Klaassen, Z., Tubbs, R. S., Apaydin, N. Popliteal artery aneurysms: a review. Folia Morphol. (Warsz), 66: 272–276, 2007.

8. MacNally, S. P., Rutherford, S. A., Ramsden, R. T., Evans, D. G., King, A. T. Trigeminal schwannomas. Br. J. Neurosurg., 22: 729–738, 2008.

9. Němeček, S., Němečková, J., Cerman, J. Patologické aspekty neuroonkologie. In: Náhlovský, J. (ed): Neurochirurgie. Praha, Galén, 2006, pp 77.

10. O’Brien, D. F., Kaar, T. K., McGuinness, A. J. Intraneural ganglion of the peroneal nerve: a case report. Ir. Med. J., 88: 131, 1995.

11. Selvam, A., Shetty, K., James, N. V., Shah, R. R., Shankar, K., Locker, A. P. Giant popliteal aneurysm presenting with foot drop. J. Vasc. Surg. 44: 882–883, 2006.

12. Turcotte, R. E., Ferrone, M., Ister, M. H., Wong, C. Outcomes in patients with popliteal sarcomas. Can. J. Surg., 52: 51–55, 2009.