Invazivní zygomykóza tlustého střeva u pacienta s diabetem

Overview

Invazivní mukormykóza je vzácné, závažné až smrtelné onemocnění. Diagnostikovali jsme ho a vyléčili u 62letého diabetika. Podrobnosti průběhu onemocnění včetně důvodů operace jsou předmětem kazuistiky. Díky využití všech léčebných možností pacient s prokázanou infekcí přežil a byl propuštěn do domácího ošetřování po 121 dnech hospitalizace.

Klíčová slova:
zygomykóza – mukormykóza – diabetes – kolektomie – amphotericin B – komplikace

_ÚVOD

Invazivní mykotická onemocnění závažně ohrožují imunosuprimované pacienty. Mezi nejohroženější patří pacienti po transplantacích, zejména hematopoetických kmenových buněk (Hematopoetic Stem Cell Transplant, HSCT), a pacienti s maligním onemocněním.

Hlavními původci onemocnění jsou kvasinky rodu Candida spp., vláknité houby Aspergillus spp. [1–3], rod Fusarium [3, 4] a třída Zygomycetes [5].

Mykotické spory jsou běžnou součástí životního prostředí a jejich vdechnutí či spolknutí může u vnímavého jedince vést k rozvoji infekce s projevy poškození jednotlivých orgánů (neurologické, plicní, kožní), s možným rozvojem sepse a MODS [6–8].

S mukormykotickou infekcí jsme se setkali a dokázali jí s využitím více léčebných metod včetně operace zvládnout. Protože se jedná o vzácnou infekci, upozorňujeme na ní následující kazuistikou.

_KAZUISTIKA

Pacient (62 let) byl přijat pro 5 dní progredující dušnost. Byla vyloučena primárně kardiální či metabolická příčina a pomocí angio-CT i plicní embolizace. Pro respirační insuficienci byl pacient hospitalizován na lůžkovém oddělení anesteziologicko-resuscitační kliniky. V té době vykazoval známky těžké sepse (pulz 110/min, TK 110/75, TT 38 °C, leukocyty: 19,8 x 10⁹/l, CRP 342 mmol/1, laktát: 4,7 mmol/1, glykemie: 27 mmol/1). Při CT vyšetření plic byl prokázán mnohočetný drobnoložiskový proces, zejména v dorzálních lalocích (Obr. 1), kultivačně byl prokázán H. influenzae a St. aureus. Klinický stav se po cílené ATB terapii nelepšil, progredovalo plicní postižení obrazu ARDS, proto byla ATB terapie změněna a znovu bylo pátráno po zdroji sepse. Nálezy (hemokultury, US, transezofageální echo, CT) však byly negativní, došlo k regresi ložiskového postižení a kondenzaci bazálních partií plic (Obr. 2). Klinický stav se nadále horšil, zvyšovaly se hodnoty ukazatelů systémového zánětu a byla nutná vysoká podpora krevního oběhu (Graf 1), přetrvávalo ARDS a rozvíjel se subileózní stav. Mikrobiologický nález ze sputa i z hemokultur byl opakovaně negativní, proto byl zvažován extrapulmonální zdroj sepse.

CT vyšetřením hrudníku a břicha provedeném 11. den byla nalezena pokračující konsolidace plicního parenchymu v bazálních oblastech a prosáknutí stěny tlustého střeva (Obr. 3).

Koloskopicky byly v sestupném tračníku odhaleny cirkulární infiltráty, z nichž byla odebrána biopsie.

Histologický nález byl jednoznačný, ukázal široké septované hyfy plísní odpovídající zygomykóze (mukormykóze) (Obr. 5). Byla nasazena cílená léčba amphotericinem B (preparát Abelcet) v dávce 5 mg/kg/den a vzorky krve, sputa a stolice byly cíleně vyšetřovány na přítomnost možného původce mukormykózy.

15. den byla pomocí PCR detekována DNA zygomycet rodu Rhizopus v krvi. Tento nález svědčil o diseminaci onemocnění a systémové zygomykóze.

Od 17. dne se postupně obnovila peristaltika, nadále však trval septický stav, rozvinulo se akutní selhání ledvin.

Důvodem k operaci bylo masivní krvácení do střeva. S předpokladem, že zdrojem krvácení je mykotické ložisko, byla z vitální indikace provedena subtotální kolektomie a založena terminální stomie (resekát s ložiskem na obrázku 5). V dalších dnech došlo k regresi septického stavu, zlepšení plicních funkcí a obnově funkce trávicího ústrojí. Bylo zahájeno odvykání pacienta od ventilátoru, které bylo komplikováno opakovanými bronchopneumoniemi při mikroaspiracích kolem tracheostomické kanyly. Terapie amphotericinem B pokračovala kvůli imunokompromitaci pacienta opakovanými infekty zároveň s ATB terapií až do 70. dne hospitalizace.

Po téměř 3 měsících na ARK byl pacient v dobrém zdravotním stavu přeložen k další péči na chirurgickou kliniku, odkud byl 121. den hospitalizace propuštěn do domácího ošetřování.

_DISKUSE

Mezi obzvláště nebezpečné, invazivní a destruující mykózy patří infekce vláknitými houbami třídy Zygomycetes, zejména rody Rhizopus, Mucor a Rhizomucor. Jde o vzácná onemocnění s incidencí přibližně 1,7/1 milion obyvatel. V poslední dekádě stoupá výskyt zygomykózy u i u pacientů s diabetem 2. typu a u pacientů v malnutrici [5, 14, 32]. Důvodem je deficit funkčních neutrofilů a dysfunkce fagocytů při poruše vnitřního prostředí (hyperglykemie, acidóza) [5, 14, 15].

Klinicky se zygomykózy dělí na formy rinocerebrální, plicní, kožní, gastrointestinální, diseminované a další podle lokalizace [22–26]. Vysoká angioinvazivita zygomycet [14, 15] je příčinou zvýšeného krvácení a rychlé diseminace zygomykózy, proto podezření na toto onemocnění opravňuje užít i invazivní diagnostické metody.

Diagnostika se provádí kultivací s určením druhu a stanovením citlivosti na jednotlivá antimykotika a detekcí antigenu či mykotické DNA (ELISA, PCR). Vyšetření je nutné provádět opakovaně a diagnóza se stanovuje na základě souhlasu klinického obrazu a laboratorních vyšetření.

V terapii a prevenci invazivních mykóz se používají azolová (např. flukonazol, itrakonazol, vorikonazol …), polyenová a další antimykotika (amphotericin B, echinokandiny, 5-flucytosin) [14–21]. V případě zygomykózy spočívá terapie v bezodkladné farmakologické a chirurgické léčbě včetně léčby primárního onemocnění. Lékem volby jsou lipidové formule amphotericinu B [14, 15]. Vorikonazol ani echonokandiny nejsou při léčbě zygomykózy účinné. Novou možností je použití preparátu posakonazol [14].

U našeho nemocného byl jediným známým rizikovým faktorem diabetes 2. typu, jehož dekompenzace při bakteriální infekci, tkáňová hypoxie, acidóza a sepse se zřejmě podílely na rozvoji a diseminaci zygomykotické infekce. Plicní postižení zygomykózou by bylo možné verifikovat jen transtracheální biopsií, ta však nebyla vzhledem k tíži plicního postižení provedena.

Zdrženlivost v časování radikálního chirurgického výkonu vyplynula z velmi špatného stavu pacienta, který nebyl schopen operaci podstoupit. Když se rozvinulo masivní krvácení do střeva, stala se subtotální kolektomie život zachraňujícím výkonem. Až odstranění mykotického ložiska vedlo k ústupu sepse a stabilizaci stavu pacienta, což potvrzují závěry jiných prací [5, 14, 15], že samostatná antimykotická terapie není dostatečná a je nezbytný radikální chirurgický přístup k sanaci ložiska. Také u našeho nemocného kombinovaný přístup k onemocnění vedl ke stabilizaci stavu a vyléčení.

_ZÁVĚR

Prezentovaný případ ukazuje nutnost myslet na vzácné mykotické infekce u imunokompromitovaných pacientů, kteří nereagují na standardní terapii. V případě agresivních patogenů jako jsou zygomycety, může mít opomenutí této možnosti fatální následky.

Pro úspěšnou diagnostiku a léčbu zygomykotických onemocnění je rozhodující včasná diagnóza včetně invazivních vyšetření a kombinace farmakologické a chirurgické terapie, která musí být dostatečně radikální. Nezbytná je úzká spolupráce mikrobiologů, chirurgů, patologů a intenzivistů.

MUDr. J. Bureš

U Nové dálnice 691/2

149 00 Praha

e-mail: buresjan@email.cz