Chirurgické řešení synchronního výskytu aneuryzmatu břišní aorty a nádorů ledvin na chirurgické klinice FN v Plzni v letech 2006 a 2007

Download PDF English version

Authors: B. Čertík; V. Třeška; V. Kuntscher; J. Moláček
Authors‘ workplace: Chirurgická klinika FN Plzeň-Lochotín, přednosta: prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc.
Published in: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 12, s. 639-642.
Category: Monothematic special - Original

Overview

Synchronní výskyt aneuryzmatu břišní aorty a nádorů ledvin není vzácný. Ve dvouletém období (2006–2007) jsme na chirurgické klinice FN v Plzni-Lochotín provedli plánovaně u 6 nemocných simultánní radikální nefrektomii pro nádor ledviny a resekci AAA. Mortalita našeho souboru byla 0 %, renální funkce se nezměnily a všichni nemocní jsou po onkologické stránce vzhledem k radikálnímu výkonu pouze pravidelně sledováni.

Klíčová slova:
aneuryzma aorty – nádory ledvin – simultánní operace

_ÚVOD

Synchronní výskyt aneuryzmatu břišní aorty a nádorů ledvin není vzácný. Ať už je nemocný primárně vyšetřován pro aneuryzma či nádor ledviny, nejčastěji jsou obě onemocnění diagnostikována při ultrasonografickém nebo tomografickém vyšetření. V případech, kdy aneuryzma dosahuje indikačních kritérií pro řešení a není prokázána generalizace nádorového onemocnění, je současným trendem provedení simultánního výkonu otevřenou chirurgickou cestou.

_{SOUBOR
NEMOCNÝCH A METODA}

V průběhu 2 let (2006–2007) jsme na chirurgické klinice řešili celkem 103 nemocných se subrenálním aneuryzmatem aorty. Z celkového počtu nemocných s AAA jsme u 6 nemocných provedli simultánně radikální nefrektomii pro synchronní výskyt nádoru ledviny. Synchronní výskyt AAA a nádoru ledviny byl předoperačně verifikován pomocí CTA vyšetření (Obr. 1, 2, 6). Ve 4 případech se jednalo o muže, ve 2 případech o ženy. Průměrný věk nemocných byl 67 let (55–75). U všech nemocných se jednalo o velké výdutě nad 5 cm, nebyly prokázány známky generalizace nádorového onemocnění a nádor ledviny byl indikován urologem k nefrektomii při dobré funkci druhostranné ledviny. V 5 případech se jednalo o nádor postihující levou ledvinu, v jednom případě o ledvinu pravou.

CTA obraz tumoru levé ledviny
Fig. 1. CTA view of the left kidney tumor — **Image 1. CTA obraz tumoru levé ledviny Fig. 1. CTA view of the left kidney tumor**

CTA obraz AAA
Fig. 2. CTA view of the AAA — **Image 2. CTA obraz AAA Fig. 2. CTA view of the AAA**

CTA obraz tumoru pravé ledviny a AAA
Fig. 6. CTA view of the right kidney tumor and AAA — **Image 3. CTA obraz tumoru pravé ledviny a AAA Fig. 6. CTA view of the right kidney tumor and AAA**

Při operaci jsme vždy nejprve provedli radikální nefrektomii a následně jsme resekovali aneuryzma. U nemocných s levostranným nádorem jsme volili levostranný retroperitoneální přístup, u nemocného s nádorem pravé ledviny jsme operovali ze střední laparotomie (Obr. 3, 4, 5, 7, 8, 9) Ve 4 případech jsme nahradili resekované aneuryzma aorto-aortálně, ve 2 případech aorto-biilicky. U jedné nemocné jsme profylakticky týden před tímto výkonem provedli endarterektomii významné stenózy pravé vnitřní karotidy v lokoregionální anestezii.

Levostranná radikální nefrektomie
Fig. 3. Left- sided radical nephrectomy — **Image 4. Levostranná radikální nefrektomie Fig. 3. Left- sided radical nephrectomy**

4. Resekce AAA s A-A náhradou z extraperitoneálního přístupu
Fig. 4. Resection of the AAA with A-A implantation performed using the extraperitoneal approach — **Image 5. 4. Resekce AAA s A-A náhradou z extraperitoneálního přístupu Fig. 4. Resection of the AAA with A-A implantation performed using the extraperitoneal approach**

5. Resekce AAA s A-A náhradou z extraperitoneálního přístupu
Fig. 5. Resection of the AAA with A-A implantation performed using the extraperitoneal approach — **Image 6. 5. Resekce AAA s A-A náhradou z extraperitoneálního přístupu Fig. 5. Resection of the AAA with A-A implantation performed using the extraperitoneal approach**

Pravostranná radikální nefrektomie
Fig. 7. Right-sided radical nephrectomy — **Image 7. Pravostranná radikální nefrektomie Fig. 7. Right-sided radical nephrectomy**

8. Resekce AAA s A-A náhradou ze střední laparotomie
Fig. 8. Resection of the AAA with A-A implantation performed via the midline incision — **Image 8. 8. Resekce AAA s A-A náhradou ze střední laparotomie Fig. 8. Resection of the AAA with A-A implantation performed via the midline incision**

9. Resekce AAA s A-A náhradou ze střední laparotomie
Fig. 9. Resection of the AAA with A-A implantation performed via the midline incision — **Image 9. 9. Resekce AAA s A-A náhradou ze střední laparotomie Fig. 9. Resection of the AAA with A-A implantation performed via the midline incision**

Navíc jsme v tomto období operovali urgentně 79letého nemocného s rupturou subrenálního aneuryzmatu, který byl již 5 let po pravostranné hemikolektomii pro adenokarcinom hepatální flexury. Ze střední laparotomie jsme nahradili aorto-aortálně rupturované aneuryzma a peroperačně zjištěný velký tumor levé ledviny a malé aneuryzma na společné pánevní tepně vlevo jsme ponechali k řešení ve druhé době. I v tomto případě jsme s odstupem 3 týdnů provedli z levostranného retroperitoneálního přístupu radikální nefrektomii a simultánně resekci aneuryzmatu pánevní tepny vlevo.

Mortalita našeho souboru byla 0 %, renální funkce se u žádného nemocného pooperačně nezhoršily. Všichni nemocní byli propuštěni do domácí péče.

Radikálně odstraněné ledviny byly podrobeny histologickému vyšetření. Ani u jednoho preparátu nebylo prokázáno prorůstání nádoru do pánvičky a hilových struktur, v lymfatických uzlinách nebyly prokázány metastázy. Nadledviny byly bez nádorových buněk, pouze v jednom případě byl prokázán korový adenom nadledviny. Histologicky byly tumory ledvin tvořeny: 3x dobře diferencovaným konvenčním renálním karcinomem, 1x hůře diferencovaným konvenčním renálním karcinomem, 2x dobře diferencovaným papilárním renálním karcinomem, 1x multilokulárním světlobuněčným renálním karcinomem. Histolog zhodnotil grade tumorů podle Führmannové v rozmezí I až II.

S ohledem na radikalitu výkonu nebyla onkologická léčba indikována, pouze doporučena pečlivá dispenzarizace spádovým urologem či onkologem. Ve dvou případech na doporučení onkologa bylo doplněno celotělové scintigrafické vyšetření skeletu, které bylo negativní s ohledem na vzdálené metastázy.

Nemocní jsou pravidelně sledováni také v cévní poradně naší kliniky a prozatím nebyla prokázána žádná komplikace ze strany cévní náhrady ani známky generalizace nádorového onemocnění.

_DISKUSE

Přístup k nemocným s prokázaným aneuryzmatem břišní aorty a současně jiným chirurgickým onemocněním v oblasti břišní dutiny není vyhraněný. Panuje však názor, že výduť břišní aorty se po laparotomii rychleji zvětšuje a u velkých výdutí hrozí její ruptura.

Z tohoto pohledu většina pracovišť upřednostňuje simultánní řešení nebo dvoudobé řešení v krátkém časovém sledu. Otázka způsobu řešení aneuryzmatu zda resekcí nebo endovaskulárně se řídí především podle celkového stavu nemocného.

U simultánních výkonů otevřenou chirurgickou cestou není také názorová jednota v posloupnosti výkonů, zda v první fázi resekovat aneuryzma a ve druhé fázi provést jiný chirurgický výkon či naopak. Za vedoucí faktor v rozhodování lze považovat potenciální zdroj infekce z operovaného orgánu.

U výkonů v břišní dutině – cholecystektomie, resekce trávicího traktu je doporučováno v první fázi simultánního výkonu provést resekci aneuryzmatu s náhradou a po pečlivém uzávěru retroperitonea a konverzi heparinizace navázat příslušným chirurgickým výkonem. Výhodou této posloupnosti je minimalizace nebezpečí přenesení potenciální infekce na náhradu a minimalizace krvácení v operačním poli v důsledku heparinizace.

U výkonů v retroperitoneu (tumor ledviny, retroperitoneální tumor, afunkční ledvina s prokázanou reno- vaskulární hypertenzí) je výhodnější opačný postup, tzn. radikální odstranění ledviny či nádoru s paraaortální lymfadenektomií a následně resekce aneuryzmatu. V případech, kdy je indikována záchovná parciální resekce ledviny, je však vysoké nebezpečí krvácení z resekované plochy parenchymatózního orgánu po heparinizaci. Proto je vhodnější resekovat v první fázi aneuryzma a po konverzi heparinizace parciálně resekovat ledvinu.

Současný výskyt břišních kýl se řeší v závěru operace aneuryzmatu aorty. Kýlní branky se většinou uzavírají zevnitř břišní dutiny.

U ruptury břišního aneuryzmatu je vždy na prvním místě život zachraňující výkon, tzn. resekce aneuryzmatu a jeho náhrada. Všechny ostatní operační výkony se pokud možno odkládají až do stabilizace celkového stavu nemocného.

_ZÁVĚR

Simultánní výkony pro AAA a nádory ledvin jsou bezpečné, nezvyšují riziko infekce cévní náhrady. V indikovaných případech je simultánní provedení dvou velkých operačních výkonů jednoznačným zdravotním přínosem pro nemocného i ekonomickým benefitem pro zdravotnické zařízení. Současně je vyloučeno riziko ruptury aneuryzmatu v pooperačním průběhu po samostatně provedené nefrektomii.

Doc. MUDr. B. Čertík, Ph.D.

Valcha E1713

321 00 Plzeň

e-mail: certik@fnplzen.cz

Sources

1. Tsuji, Y., Watanabe, Y., Ataka, K., Sasada, A., Okada, M. Intraabdominal nonvascular operations combined with abdominal aortic aneurysm repair. World Journal of Surgery, 1999, 23(5): 469–474

2. Hafez, K. S., El Fettouh, H. A., Novick, A. C., Ouriel, K. Management of synchronous renal neoplasm and abdominal aortic aneurysm. Journal of Vascular Surgery, 2000, 32(6): 1102–1110

3. Illuminati, G., Calio, FG., D’Urso, A., Lorusso, R., Ceccanei, G., Vietri, F. Simultaneous repair of abdominal aortic aneurysm and resection of unexpected, associated abdominal malignancies. Journal of Surgical Oncology, 2004, 88(4): 234–239

4. Veraldi, G. F., Tasselli, S., De Manzoni, G., Cordiano, C. Surgical treatment of abdominal aortic aneurysm with concomitant renal cell carcinoma: a single-centre experience with review of the literature. Journal of Cardiovascular Surgery, 2006, 47(6): 643–649.

5. Veraldi, G. F., Minicozzi, A., Genco, B., Tasselli, S., Pacca, R., Segattini, C. Endovascular treatment (EVAR) in patients with abdominal aortic aneurysms and synchronous neoplazma. Chirurgia Italiana, 2008, 60(1): 23–31.