Mechanická príprava čreva a antibiotická profylaxia v kolorektálnej chirurgii

Overview

Autori predkladajú súčasné možnosti mechanickej prípravy hrubého čreva v kolorektálnej chirurgii, ale aj v brušnej chirurgii všeobecne. Zaoberajú sa jej výhodami a nevýhodami. Za jej nevyhnutnú súčasť považujú antibiotickú profylaxiu.

Kľúčové slová:
mechanická príprava čreva – kolorektálna chirurgia – antibiotická profylaxia

_ÚVOD

Mechanická príprava čreva sa stala v posledných päťdesiatich rokoch 20. storočia tradičnou súčasťou elektívnej kolorektálnej chirurgie. J. C. Goligher, 1980, vo svojej monografii dokonca uvádza, že operovanie na vyčistenom, prázdnom čreve je jedným z najväčších pokrokov v chirurgii hrubého čreva a konečníka [1]. Výhody mechanickej prípravy hrubého čreva z kolorektálnej chirurgie sa v súčasnosti využívajú aj pred inými operáciami v brušnej dutine. Najmä vtedy, ak je nevyhnutná redukcia fekaloidnej nálože hrubého čreva. V prípade iatrogénnej lézie kolonu počas iných, zvyčajne rozsiahlych operácií, znižuje nebezpečie kontaminácie operačného poľa stolicou, čo redukuje riziko pooperačnej sepsy, infekcie operačnej rany a pod.

Ideálna metóda mechanickej prípravy čreva by mala byť bezpečná, rýchla, efektívna a ekonomicky nenáročná. Pacient by ju mal dobre tolerovať a mala by sa dať realizovať nielen v nemocnici, ale aj doma.

_{METÓDY MECHANICKEJ PRÍPRAVY ČREVA}

Metódy prípravy hrubého čreva prešli dlhým vývojom. Našťastie sú za nami osemdesiate roky 20. storočia, keď čistenie hrubého čreva pozostávalo z dvoch opatrení: pacient týždeň pred operáciou hladoval a na prevenciu malnutrície cez nazogastrickú sondu dostával elementárnu diétu. Každý kto pozná nízky stupeň tolerovania nazogastrickej sondy si uvedomí, ako títo pacienti trpeli. Navyše, dostávali ešte aj klyzmy, aby sa črevo skutočne vyčistilo.

V súčasnej dobe využívame dve, resp. tri možnosti prípravy čreva na operáciu. Je to buď metóda ortográdnej alebo retrográdnej prípravy čreva, prípadne ich kombinácia.

Na ortográdnu prípravu čreva sa využívajú najmä preháňadlá – laxanciá. Tie boli známe už 2 500 rokov pred Kristom. V Mezopotámii a v starom Egypte sa na tieto účely používal olej získaný z ricínových semien. V Asýrii, už 1 500 rokov pred Kristom, používali pri problémoch s vyprázdňovaním na vlákninu bohaté potraviny, ako sú napríklad otruby, ale aj salinické preháňadlá, ktoré zvyšujú podiel vody v črevnom obsahu.

Preháňadlá majú tri základné účinky: zväčšujú objem stolice, urýchľujú motilitu čreva a sekrécie a zvyšujú klzkosť stolice. Dostupné preháňadlá sa aplikujú buď perorálne alebo rektálne vo forme klyziem alebo čapíkov.

X-prep je extrakt z plodov kasie ostrolistej (sennae fructus acutifoliae extractum siccum). Je to rastlinné preháňadlo, fytofarmakum. Podporuje peristaltiku, urýchľuje transport a tak znižuje rezorpciu vody. Patrí medzi sennozidy, ktoré sa v črevnom trakte aktivitou črevnej mikroflóry zmenia na účinnú formu – antrón. X-prep teda pôsobí len na hrubé črevo, žalúdok a tenké črevo zostávajú mimo jeho účinku. Užíva sa deň pred plánovaným vyšetrením alebo operáciou v čase medzi 14,00–16,00 hod. Fľaštičku X-prep (75 ml) treba vypiť naraz a potom treba vypiť jeden veľký pohár vody (3 dcl) a potom ďalší veľký pohár vody každú hodinu až do času spánku (celkové množstvo 2–3 litre). V deň užitia X-prep sa treba stravovať ľahko, jesť len nízkotučné jedlá. Po užití prípravku sa už nesmie nič jesť. Výhodou je, že liek môžu užívať aj deti od veku 6 mesiacov. Opatrní musia byť najmä diabetici, lebo obsah cukru v jednej fľaši je 49,5 gramu, to je 4,16 chlebových jednotiek.

Perorálnou formou salinického preháňadla je síran horečnatý (20% MgSO₄). Je to vo vode rozpustná soľ, obsahujúca anióny, ktoré zadržiavajú vodu v črevách. V čreve zvyšuje osmotický tlak, čím spôsobuje nárast objemu v čreve. Toto preháňadlo sa pripravuje vo forme prášku, ktorý sa rozpustí v 500–1 000 ml vodovodnej vody a vypije sa v priebehu 1–2 hodín. Roztok možno pre zlepšenie chuti upraviť rôznymi druhmi ovocných štiav. Účinok sa zvyčajne dostaví do dvoch až štyroch hodín od začiatku jeho užívania. Pacient ho pije deň pred operáciou v čase medzi 14,00–16,00 hod.

Sodium fosfát (známy preparát Fleet-phosphosoda), perorálne salinické laxatívum, ktoré sa často využívalo napr. v USA, pacienti síce lepšie tolerujú, ale tiež spôsobuje hyperfosfatémiu a hyperkalcémiu. Nehodí sa pre pacientov s kongestívnym zlyhávaním srdca, ascitom a renálnou insuficienciou.

Fenolax (bisakodyl) patrí medzi syntetické preháňadlá. Dostupný je vo forme enterosolventných 5 mg tabletiek. Mechanizmus účinku spočíva v dráždení nervových zakončení v črevnej stene a zvyšovaní vody v stolici. Liečivo sa uvoľňuje v tenkom čreve a účinok sa prejaví o 6–12 hodín po užití tabletky. Je vhodný na vyprázdnenie čriev pred operáciami, ale aj pred niektorýmí vyšetreniami (endoskopia, sonografia, rádiologické vyšetrenia). Na prípravu k operácii alebo vyšetreniu postačia 1–3 tabletky, ktoré sa podávajú deň pred operáciou alebo vyšetrením.

Fortrans (macrogolum 4 000) je osmotické laxatívum. Patrí medzi tzv. makrogoly, čo sú vlastne polyetylénglykoly. Sú pomerne novou skupinou preháňadiel, ktoré viažu na seba určité množstvo vody, ale z čreva sa neabsorbujú. Tak sa dostane naviazané množstvo vody bez prekážky až na koniec čreva, kde zmäkčí stolicu a vyvolá evakuačný podnet. Fortrans sa podáva perorálne (alebo cez nasogastrickú sondu) a je určený len pre dospelých. Vyrába sa vo forme prášku, ktorý sa rozpustí vo vode. Množstvo potrebné na vyprázdnenie črevného obsahu je 1 000 ml na 15–20 kg telesnej hmotnosti, čo zodpovedá priemernej dávke 3–4 litrov roztoku.

Roztok sa môže podávať v jednej dávke (4 litre večer pred výkonom) alebo v dvoch dávkach (2 litre večer pred výkonom a 2 litre v deň výkonu). Odporúča sa dokončiť podávanie lieku 3–4 hodiny pred výkonom. Roztok sa pije rýchlosťou 1 liter za hodinu.

Elektrolytové roztoky polyetylénglykolu (PEG) sú veľmi populárne v Severnej Amerike, kde ich používa na prípravu čreva 43–58 % chirurgov [3]. Často sa používajú aj na čistenie čreva pred kolonoskopiou alebo inými endoskopickými, ale aj urologickými a rádiologickými vyšetreniami. Pacienti tieto preparáty veľmi dobre tolerujú, nauzea sa vyskytuje len v 2 % a zvracanie je ešte zriedkavejšie.

Najčastejšie používaným preháňadlom, ktoré sa podáva cez konečník je glycerol, ktorý sa aplikuje vo forme glycerínových čapíkov alebo ako glycerínová klyzma. Výhodou klyziem, či už len vo forme čistej vodovodnej vody alebo vo forme glycerínových klyziem, je, že na rozdiel od perorálnych preháňadiel nastupuje žiadaný účinok už o 5–30 minút po ich podaní. Účinok perorálnych laxancií možno len ťažko ovládať a môžu viesť k porušeniu vodného a minerálového hospodárstva. Výplach čreva vodovodnou vodou šetrí črevo a celý organizmus. Voda sa telu neodoberá, ale dodáva zvonka. Navyše, výplach čreva len čistou vodovodnou vodou nevedie k žiadnym nežiaducim interakciám s liekmi alebo potravinami, ako sa to stáva pri orálnych preháňadlách.

Na prípravu čreva možno použiť aj prípravok Yal, ktorý patrí medzi cukrové alkoholy a aplikuje sa cez konečník. K vyprázdneniu čreva, resp. anorekta sa aplikuje 30–60 minút pred vyšetrením alebo operáciou. Veľký význam má najmä pred rektoskopiou alebo ERUS (endorektálnou ultrasonografiou), ktorou možno veľmi dobre vyšetriť nielen anorektum ale aj prostatu. Príprava Yalom nevyžaduje žiadne diétne alebo režimové opatrenia, je jednoduchá a pacient si ju môže urobiť sám. Spravidla pol hodiny po aplikácii Yalu je pacient pripravený na vyšetrenie alebo výkon. Príprava Yalom postačuje aj v prípadoch transrektálnej punkcie prostaty.

Pri používaní preháňadiel môže dôjsť k nežiaducim účinkom, ktoré závisia od mechanizmu účinku a množstva užitého laxatíva. Pri súčasnom užívaní diuretík môže dôjsť k minerálovej a vodnej disturbácii. Preto treba najmä u rizikových komorbidných pacientov počas prípravy čreva sledovať hladinu minerálov v krvi a robiť prevenciu dehydratácie parenterálne aplikovanými roztokmi. Opatrní musíme byť pri súčasnom podávaní kardioglykozidov, lebo preháňadlá spôsobujú zmenu hladiny draslíka v krvi. U inzulín dependentných diabetikov je zvyčajne potrebná redukcia dávky inzulínu. Kortizón a jemu podobné látky (kortikosteroidy) môžu zosilniť straty draslíka. V súčasnosti na trhu dostupné stimulačné preháňadlá nespôsobujú otravu.

Súčasťou podávania preháňadiel pred vyšetrením alebo operáciou je aj úprava diétneho režimu. K zlepšeniu mechanickej prípravy čreva prospieva bezvyšková diéta, vynechanie ryže, banánov a mäsa zo stravy 2–3 dni pred vyšetrením, resp. operáciou. Pacient by mal v tomto intervale prijímať skôr kašovitú stravu a bujóny, ale zároveň aj 2–3 litre tekutín denne, najlepšie obyčajnej vody z vodovodu.

Conditio sine qua non pred ordinovaním príslušného preháňadla je dôkladné preštudovanie pribaleného informačného letáčika, ale aj zodpovedné zhodnotenie komorbidity a celkového stavu pacienta.

Napokon uvádzame, že k príprave čreva na operáciu možno využiť aj niektoré minerálne vody, medzi ktoré patrí napr. Šaratica. Je to veľmi silne mineralizovaná voda sírano-sodno-horečnatého typu. Považuje sa za prirodzené preháňadlo a liečivú minerálku súčasne. Jeden liter Šaratice niekedy úplne postačí na mechanickú prípravu čreva pred vyšetrením alebo operáciou. Niektoré pracoviská používajú Šaraticu na prípravu čreva v rámci tzv. „fast track surgery,” ktorá je metódou na urýchlenie obnovy peristaltiky po abdominálnej chirurgii, skrátenie doby hospitalizácie a práceneschopnosti. Rozdelenie laxancií, mechanizmus ich účinku, aplikačnú formu a „timing” ich podávania prehľadne uvádzame v tabuľke 1. V tabuľke 2 uvádzame tzv. endoskopické skóre kvality mechanickej prípravy hrubého čreva podľa údajov Tjandra a Tagkalidisa, 2004 [11].

Problém mechanickej prípravy čreva je komplexný. Mechanické čistenie čreva sa síce rutinne využíva, ale jednoznačné údaje, ktoré by dostatočne tento princíp podporovali, jednoducho nejestvujú. Čo teda viedlo chirurgov k využívaniu tejto metódy a má skutočne taký úžitok pre pacienta, ako sa predpokladalo? Ako ovplyvňuje výsledky liečby pacientov v kolorektálnej chirurgii, ale aj vo všeobecnej brušnej chirurgii, urológii a gynekológii kombinácia predoperačnej mechanickej prípravy s antibiotickou profylaxiou? Akým nevýhodám alebo vedľajším účinkom mechanickej prípravy čreva pacienta vystavujeme? Neslúžia tieto opatrenia len na alibizmus operatéra alebo ako barlička jeho technickej nedokonalosti? Odpovedať na tieto otázky je ťažké.

Pooperačné ranové infekcie, ale aj intraabdominálna sepsa bývajú zapríčinené peroperačnou kontamináciou operačného poľa stolicou alebo iným patologickým sekrétom. Podľa pôvodných štúdií Morrisa a Pollocka kvalita mechanickej prípravy čreva priamo ovplyvňuje riziko vzniku týchto komplikácií [5, 7]. Pretože fekaloidná nálož čreva pozostáva zo signifikantnej masy baktérií, hlavne anaeróbnych (99 %), idea ich redukcie predoperačným čistením čreva sa považovala za hlavný faktor prevencie alebo zníženia incidencie ranových a iných infekčných pooperačných komplikácií. Tieto štúdie však pochádzajú z čias pred rutinným využívaním intravenóznej antibiotickej profylaxie.

Dnes vieme, že mechanická príprava čreva vedie prinajlepšom k redukcii bakteriálnej flóry z 10¹⁰ na 10⁹. Na druhej strane, pridanie perorálnych neabsorbovateľných antimikrobiálnych preparátov, ako sú napr. erytromycin a neomycin redukuje koncentráciu mikroorganizmov až na hodnotu 10² a znižuje incidenciu pooperačných ranových infekcií [9]. Porovnávanie perorálnych preparátov s intravenóznou antibiotickou profylaxiou je predmetom odborných diskusií už mnoho rokov. Komparatívne štúdie potvrdzujú nielen vyššiu efektivitu systémovej antimikrobiálnej profylaxie, ale od ich zavedenia do klinickej praxe aj redukciu rizika superinfekcie multirezistentnými baktériami a vzniku pseudomembranóznej kolitídy.

Na vzniku superinfekcie sa môže podielať aj mechanická príprava čreva. Tak napr. manitol môže viesť k prerasteniu bakteriálnej flóry E. coli, lebo v čreve pôsobí ako výživa pre baktérie. Po príprave čreva manitolom v minulosti bolo zaznamenaných až 40 % septických komplikácií [2]. Toto riziko nie je špecifické len pre manitol, ale môže vzniknúť aj po iných formách mechanickej prípravy čreva a má priamy vzťah k fekálnemu rezíduu, ktoré produkuje v hrubom čreve metánový plyn.

_{ANTIBIOTICKÁ PROFYLAXIA}

V súčasnosti niet pochýb o nevyhnutnosti systémovej antibiotickej profylaxie v brušnej chirurgii, urologické, ale aj niektoré gynekologické operácie nevynímajúc, najmä však vtedy ak sa črevo alebo urogenitálny trakt pri operácii otvára. Antimikrobiálna profylaxia sa považuje za proces čistenia alebo tzv. sterilizácie črevného obsahu alebo urogenitálneho traktu.

Profylaxia širokospektrálnymi antibiotikami a ich kombináciou sa môže realizovať v jednej alebo troch dávkach. Kontinuálne podávanie viac ako troch dávok antibiotika už nemožno považovať za profylaxiu. Obyčajne sa aplikuje na základe rozhodnutia operatéra, podľa intraoperačného nálezu alebo rozsahu znečistenia operačného poľa stolicou alebo iným patologickým bakteriálnym obsahom. Význam antibiotickej profylaxie v kolorektálnej chirurgii, ale ani v urológii a gynekológii už nikto nespochybňuje, lebo vedie k poklesu infekčných komplikácií, mortality a ekonomických nákladov. Problémom skôr zostáva, ktoré antibiotikum alebo kombináciu antibiotík vybrať. Určite by mali pokrývať gramnegatívnu a grampozitívnu aeróbnu a anaeróbnu flóru čreva. Načasovanie („timing”) aplikácie antibiotík je rovnako dôležité. Ak majú byť antibiotiká efektívne, mali by sa podávať už predoperačne (zvyčajne 1 hodinu pred operáciou), alebo aspoň pri úvode do anestézie. Počet dávok antibiotika t. j. trvanie antibiotickej profylaxie je tiež kontroverzné, ale ich aplikovanie deň po operácii pravdepodobne už nie je potrebné.

Japonskí chirurgovia, na rozdiel od európskych, pokračujú v aplikácii antibiotík aj po ukončení elektívnej operácie [4].

Niektorí naši i zahraniční autori odporúčajú ako efektívny spôsob profylaxie ultrakrátku trojdávkovú antimikrobiálnu profylaxiu. Sú dokonca aj takí, ktorí považujú jednodávkovú tzv. one shot (alebo single dose administration) antibiotickú profylaxiu v elektívnej chirurgii za účinnú a efektívnu metódu, ktorá poskytuje prijateľnú incidenciu hnisavých komplikácií (15,8 %), znižuje riziko mikrobiálnej rezistencie a ekonomické náklady liečby [8]. Tento fakt je známy už dlhšie, ale doteraz sa realizovala len jedna prospektívna multicentrická randomizovaná štúdia, ktorá ukázala, že jedna predoperačná dávka kombinácie cefotaximu a metronidazolu je rovnako efektívna ako tri dávky tejto kombinácie antibiotík [10].

Niektorí japonskí autori však podávajú ďalšiu dávku antibiotika už počas operácie, ak táto od incízie až po sutúru kože trvá dlhšie ako 4 hodiny. Týmto prístupom sa im podarilo pri operáciach dlhších ako 4 hodiny znížiť incidenciu ranovej infekcie z 26,5 % na 8,5 % [4]. Efektívny timing druhej dávky antibiotika počas operácie pravdepodobne závisí od viacerých faktorov, ako sú napr. polčas rozpadu antibiotika, veľkosť dávky antibiotika, mikrobiálne spektrum a farmakokinetické vlastnosti antimikrobiálnych preparátov. Aj preto je ťažko stanoviť exaktný timing aplikácie druhej dávky antibiotika. Rozhodne by však mala byť tkanivová koncentrácia antibiotika pri sutúre operačnej rany vyššia, ako je jeho minimálna inhibičná koncentrácia pre Staphylococcus aureus a Escherichia coli. To je pre dnes dostupnú generáciu antibiotík zriedka dlhšie ako 4 hodiny. Napokon, viaceré štúdie potvrdzujú, že operácia trvajúca dlhšie ako 3–4 hodiny je rizikovým faktorom zlyhania antibiotickej profylaxie.

Druhá dávka antimikrobiálneho preparátu pri operácii trvajúcej dlhšie ako 4 hodiny je teda oprávnená, lebo významne redukuje incidenciu ranovej infekcie. Je tiež známe, že okrem predĺženia operácie zvyšuje riziko ranovej infekcie aj pridružený diabetes mellitus.

Predoperačná mechanická očista čreva je bežnou praxou hlavne v Severnej Amerike. V elektívnej brušnej chirurgii s rizikom alebo plánovaným otvorením gastroduodéna, tenkého čreva, ale najmä hrubého čreva a konečníka preferuje takmer 100 % chirurgov v USA niektorú z foriem mechanickej prípravy čreva [6, 13].

Na druhej strane napr. Wille-Jorgensen a kol. mechanickú prípravu čreva v elektívnej chirurgii kolonu a rekta nevyužívajú už viac ako 10 rokov, lebo tvrdia, že viac škodí ako pomáha [12].

V zachovávaní tradície mechanickej prípravy čreva zohrávajú úlohu viaceré faktory: ľahšia manipulácia s pripraveným črevom, dostupnosť bezpečných metód mechanickej očisty čreva, ale aj ich nízka cena. Nové možnosti poskytuje príprava čreva v domácich podmienkach, ktorá je bezpečná a ekonomicky výhodná. Nebezpečie dehydratácie a minerálovej dysbalancie hlavne pacientov vyššieho veku nemožno podceňovať ani v súčasnosti a týchto jedincov je lepšie pripravovať v nemocnici.

_ZÁVER

Uvedené fakty potvrdzujú, že mechanická príprava čreva skutočne nevedie k významnému zníženiu výskytu septických komplikácií v brušnej chirurgii. Navyše, treba myslieť na možné vedľajšie účinky všetkých dostupných metód čistenia čreva (dehydratácia, resp. retencia tekutín, minerálna a metabolická disturbácia, kardiálna dekompenzácia a pod.), čo hrozí hlavne pacientom vyššieho veku. Ak teda mechanická príprava čreva neredukuje incidenciu ranovej infekcie, intraabdominálnej sepsy a dehiscencie anastomóz všeobecne, aké sú dôvody na jej používanie?

Na základe doteraz publikovaných výsledkov možno vysloviť názor, že mechanická príprava čreva by sa nemala dogmaticky preferovať, ale ani jednoznačne odmietať. Veď napr. lézia kolonu počas inej operácie v brušnej dutine môže výrazne zvyšovať riziko intraabdominálnej sepsy, ranovej infekcie a napokon aj riziko ohrozenia pacienta na živote, či rejekcii štepu v transplantačnej chirurgii. Rozhodne má svoje opodstatnenie pri rekonštrukčných operáciach zvieračového komplexu anorekta, lebo eliminuje jeho zaťaženie fekaloidnou náložou v bezprostrednom pooperačnom období a súčasne ochraňuje operačnú ranu pred jej znečistením stolicou. Určite však nie je nevyhnutná pred „malými operáciami” v krajine anorekta (hemoroidy, fisúry, fistuly), kde postačí tzv. „pushing” princíp, slúžiaci k odstráneniu, resp. odtlačeniu stolice z operačného poľa.

Na druhej strane, antibiotická (antimikrobiálna) profylaxia sa považuje za neoddeliteľnú súčasť elektívnych operácií v kolorektálnej chirurgii, ale aj tzv. „veľkých operácií” vo všeobecnej chirurgii, urológii a gynekológii.

Doc. MUDr. A. Prochotský, CSc.

II. chirurgická klinika LF UKo

FNsP Bratislava – Ružinov

pracovisko – Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Petržalka

Antolská 11

851 07 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: prochotsky@npba.sk