Náhrada obratlového těla implantátem Synex

Overview

Cíl:
V naší práci jsme zhodnotili možnosti nahrazení obratlového těla teleskopickým expanzním košíkem Synex. Pro náhradu obratle můžeme použít autologní nebo homologní kostní štěp, titanovou „Harmsovu“ klec nebo plombu z polymetylmetakrylátu armovanou Kirschnerovými dráty. Cementová plomba je indikována u onkologických pacientů, Harmsův košík vyžaduje výplň velkým množstvím kostních štěpů, u masivních kostních štěpů může být problém v odběrovém místě nebo v dostupnosti štěpu. Teleskopický expanzní implantát se poměrně snadno implantuje, je stabilní a vyžaduje doplnění minimem spongiózních štěpů.

Materiál:
Od května 2001 do listopadu 2005 jsme implantovali 20 teleskopických košíků Synex u 18 pacientů. Náhradu obratlového těla jsme provedli ve 14 případech pro akutní zlomeninu, 4x pro posttraumatickou kyfózu a 2x pro metastatické postižení skeletu při tumoru mammy nebo prostaty.

Metody:
Náhrada obratlového těla byla ve 14 případech doplněna zadní transpedikulární stabilizací, u 5 pacientů byla použita přídavná přední stabilizace Ventrofixem. Náhradu obratlového těla jsme provedli z torakotomie nebo videoasistované minitorakotomie do etáže L1 včetně, od etáže L2-L4 z lumbotomie nebo předního retroperitoneálního přístupu.

Výsledky:
Nejčastěji postiženým a následně operovaným byl obratel L1 (4 pacienti), Th12 (4 pacienti), Th6 (3 pacienti). Minimální odstup sledování od operačního výkonu je 12 měsíců. Ani v jednom případě nedošlo k úmrtí. U jednoho pacienta s metastázou obratlového těla došlo ke generalizaci onemocnění, u druhého zatím nedošlo k dalšímu metastatickému rozsevu. Jednou jsme pooperačně zaznamenali poranění kořene L4 vlevo, jedenkrát přetrvává syndrom kaudy, který byl diagnostikován již po úrazu. Známky hlubokého infektu jsme nezaznamenali. Nedošlo k uvolnění nebo změně polohy Synexu. Ztráta korekce ve smyslu kyfotizace je u pacientů s dorzální transpedikulární stabilizací do 2 stupňů, u pacientů s Ventrofixem v jednom případě 10 stupňů, v ostatních případech do 5 stupňů.

Diskuse:
Jednou z nejčastějších indikací pro operační stabilizaci páteře z předního přístupu je destrukce obratlového těla u tříštivých (burst) zlomenin, nebo u poúrazových kyfotizacích páteřního sloupce. Další častou indikací k částečné korpektomii a náhradě obratlového těla je nezhojená nebo nedokonale zhojená pincer zlomenina obratlového těla jak typu A, tak typu B podle AO klasifikace. Při ošetření takovéto zlomeniny je možné ošetření pouze zadní transpedikulární stabilizací. Nedojde-li ale k dostatečné repozici zlomeniny, je nutný přední výkon a rekonstrukce předního sloupce.

Náhrada obratlového těla je možná kostním blokem, cementovou plombou s armaturou z Kirschnerových drátů, tradiční Harmsovou klecí nebo expanzním implantátem. Kostní štěp můžeme použít autologní, jehož nevýhodou je „donor site pain“, nebo aplikujeme homologní kostní štěp, kde ale není zcela jasně prokázána možnost přestavby. U klasického válcovitého titanového „Harmsova“ koše s ostrým okrajem bez přídavného endplatu je popisována migrace implantátu do obratlového těla. Další nevýhodou je poměrně složitá implantace, která vyžaduje zvolení jeho přesné velikosti. Expanzní implantát umožňuje jeho teleskopické rozvinutí až v požadovaném místě, což je jeho hlavní přednost. Další předností je, že jej nevyplňujeme kostními štěpy, ale aplikujeme je pouze ventrálně či laterálně od koše.

Závěr:
Titanový expanzní implantát Synex je určený pro náhradu obratlového těla z jakékoli indikace. Vždy vyžaduje dodatečnou stabilizaci, buď předním fixátorem či dlahou, nebo zadní transpedikulární fixací. Jeho hlavní použití je u destrukcí obratlových těl způsobených traumatem nebo při rekonstrukci nesprávně léčených zlomenin. Vzhledem k vyšší ceně a očekávané kratší době přežití pacientů je diskutabilní jeho použití v onkologických indikacích.

Klíčová slova:
implantát Synex – obratlové tělo

ÚVOD

Kolaps či destrukce obratlového těla je nejčastěji způsoben úrazem nebo jde o poúrazový stav, další příčinou je primární nádor či metastáza, méně často jde o následek infektu. Jako náhradu obratlového těla lze použít kostní štěp (autologní nebo homologní) [1]. Dále máme k dispozici titanovou síťku (Harmsův košík) [2], v onkologické indikaci je vhodnou náhradou plomba z kostního cementu (polymetylmetakrylát) [3] v kombinaci s armaturou z Kirschnerových drátů. V naší práci jsme se zaměřili na použití relativně nového, teleskopicky roztažitelného implantátu, jehož hlavní předností je dobrá stabilita a snadná implantace. Používali jsme implantát Synex od firmy Synthes. Náhradu obratlového těla jsme vždy kombinovali se zadní transpedikulární stabilizací nebo přední stabilizací Ventrofixem. 

MATERIÁL A METODIKA

V období od května 2001 do listopadu 2005 jsme na Klinice ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí FN Plzeň provedli náhradu obratlového těla expanzním implantátem Synex u 18 nemocných a implantovali jsme celkem 20 titanových klecí. Operováno bylo 10 mužů a 8 žen ve věkovém průměru 49 let. Dva pacienti byli operováni dvakrát, vždy šlo o druhý úraz nezávislý na prvém poranění (o těchto případech bude referováno v samostatné kazuistice). K náhradě jsme nejčastěji (u 14 pacientů) indikovali burst nebo pincer zlomeninu obratlového těla (Obr. 1, 2). Poranění byla klasifikována podle Magerlovy AO klasifikace [4] a podle klasifikace McCormaca [5]. Ve 4 případech byla indikací posttraumatická kyfóza, ve 2 případech metastatické postižení těla obratle (v prvém případě šlo metastázu tumoru mammy, ve druhém o metastázu karcinomu prostaty). Náhradu těla jsme 14x doplnili zadní transpedikulární fixací (Obr. 3, 4) a pětkrát přední stabilizací Ventrofixem. Pokud jsme použili zadní transpedikulární stabilizaci, vždy jsme operovali ve dvou dobách (interval mezi operacemi 4–10 dnů), při přední stabilizaci šlo o jednodobou operaci. Operační přístup v oblasti hrudní páteře a obratle L1 je z torakotomie, v etážích L2-L4 operujeme z lumbotomie nebo pararektálního retroperitoneálního přístupu. Torakotomie byla indikována v 15 případech, z toho čtyřikrát miniinvazivní v kombinaci s torakoskopií. U dvou pacientů jsme náhradu provedli z lumbotomie, třikrát byl zvolen pararektální retroperitoneální přístup. Použití tohoto přístupu je mírně atypické, neumožňuje již po implantaci a distrakci implantátu jeho opětovné odjištění a úpravu polohy. Otvor s jistícím zámkem je uložen na boku a po implantaci koše z přední plochy páteře je nedostupný. Je proto nutné pečlivě polohu košíku peroperačně kontrolovat skiaskopicky v obou projekcích. Výhodou naopak je velmi dobrý přehled v operačním poli a poměrně bezpečný přístup.

V případě videotorakoskopicky asistované náhrady obratlového těla u hrudní páteře je velkou předností dobrý kosmetický výsledek operace, výborný přehled v operačním poli a rychlejší pooperační rekonvalescence pacientů. Jako mírnou nevýhodu lze označit delší operační čas a nutnost kvalitního přístrojového vybavení pracoviště.

VÝSLEDKY

Nejčastěji postiženým a následně operovaným obratlem byl obratel L1 (4x), Th12 (4x), Th6 (3x). Minimální odstup sledování od operačního výkonu je 12 měsíců. Ani v jednom případě nedošlo k úmrtí. U jednoho pacienta s metastázou obratlového těla došlo ke generalizaci onemocnění, u druhého zatím nedošlo k dalšímu metastatickému rozsevu. V jednom případě jsme pooperačně zaznamenali poranění kořene L4 vlevo, jedenkrát přetrvává syndrom kaudy, který byl zaznamenán již při úrazu. V jednom případě pacient udával bolesti v oblasti jizvy po torakotomii, nejspíše při iritaci interkostálního nervu. Toto odeznělo 6 měsíců po operaci. Známky infektu jsme nezaznamenali, pouze ve dvou případech přetrvávala týden serózní ranná sekrece. U jedné pacientky došlo 8 měsíců po operaci k pádu ze schodů a následnému zlomení transpedikulárních šroubů pod implantovaným Synexem. Zde jsme odstranili zadní transpedikulární stabilizaci a zlomené šrouby ponechali in situ. Intersomatická fúze je zde patrná, Synex nejevil známky dislokace, přesto přetrvává nutnost dlouhodobého podávání analgetik.

Ani v jednom případě nedošlo k uvolnění nebo změně polohy Synexu. Ztráta korekce ve smyslu kyfotizace je u pacientů s dorzální transpedikulární stabilizací do 2 stupňů, u pacientů s Ventrofixem v jednom případě 10 stupňů, v ostatních případech do 5 stupňů. Toto odpovídá i výsledkům v literatuře [6].

DISKUSE

Jednou z nejčastějších indikací pro operační stabilizaci páteře z předního přístupu je destrukce obratlového těla u tříštivých (burst) zlomenin nebo u poúrazových kyfotizací páteřního sloupce. Jde jak o nesprávně indikované, konzervativně léčené zlomeniny, tak komplexní burst zlomeniny léčené pouze z dorzálního přístupu, zejména jde-li o typy B podle Magerlovy AO klasifikace zlomenin [4]. Při respektování biomechanických principů není možné takovéto zlomeniny adekvátně ošetřit bez rekonstrukce předního sloupce páteře [7]. Pokud toto nerespektujeme, dochází k selhání dorzální stabilizace, zlomení šroubů nebo sekundární kyfotizaci páteřního sloupce po odstranění instrumentace z dorzálního přístupu. Další častou indikací k parciální korpektomii a náhradě obratlového těla je nezhojená nebo nedokonale zhojená pincer zlomenina obratlového těla jak typu A, tak typu B AO klasifikace. Při ošetření takovéto zlomeniny je možné ošetření pouze zadní transpedikulární stabilizací. Nedojde-li k dokonalé repozici zlomeniny, je nutný přední výkon a rekonstrukce předního sloupce. Vzácně je indikací zlomenina typu B3 (hyperextenční fraktura) [8].

Náhrada obratlového těla je možná kostním blokem [1], cementovou plombou s armaturou z Kirschnerových drátů [3], tradiční Harmsovou klíckou [2] nebo expanzním implantátem [7]. Kostní štěp můžem být autologní, jehož nevýhodou je „donor site pain“ a někdy problém s odebráním dostatečné velikosti. U homologního kostního štěpu není zcela jasně prokázána možnost přestavby. U klasického válcovitého titanového „Harmsova“ koše s ostrým okrajem bez přídavného endplatu je popisována migrace implantátu do obratlového těla [7], toto mínus anuluje modernější implantát s přídavným endplatem. Další nevýhodou je poměrně složité zavedení, které vyžaduje zvolení jeho přesné velikosti. Expanzní implantát umožňuje teleskopické rozvinutí až v požadovaném místě, což je jeho hlavní předností. Operujeme-li pouze z předního přístupu, distrakce košíku částečně reponuje kyfotizaci páteřního sloupce. Další vlastností tohoto implantátu je, že není vyplňován kostními štěpy, které jsou aplikovány pouze ventrálně či laterálně od něj. Snižuje se tím výrazně jejich potřeba a v případě korpektomie při fraktuře lze použít pouze štěpy z poraněného obratlového těla a zhojení je charakterizováno mohutnou fúzí na RTG (Obr. 5 a 6). Nezanedbatelnou předností je i větší stabilita Synexu ve všech rovinách oproti jiným implantátům [9].

ZÁVĚR

Titanový expanzní implantát Synex je určený pro náhradu obratlového těla z mnoha indikací. Vždy vyžaduje dodatečnou stabilizaci, buď předním fixátorem či dlahou, nebo zadní transpedikulární fixací. Jeho hlavní indikací je destrukce obratlových těl způsobená traumatem nebo posttraumatická kyfóza. Vzhledem k vyšší ceně a očekávané kratší době přežití pacientů je diskutabilní jeho použití v onkologických indikacích.

Tato práce vznikla jako součást výzkumného záměru MSM 0021620819.

MUDr. J. Zeman

Jubilejní 23

326 00  Plzeň