Aktuální vědecké důkazy účinnosti hyperbarické oxygenoterapie u vybraných chronických indikací – přehled systematických review

Overview

Vzhledem k tomu, že výzkum v hyperbarické medicíně se rozvíjí a neustále přibývají nové vědecké důkazy, je nutné, aby česká odborná veřejnost byla o těchto vědeckých důkazech pravidelně informována. V rámci tohoto sdělení jsme se zaměřili na aktuální vědecké důkazy v oblasti vybraných/dostupných chronických diagnóz. Cílem tohoto metapřehledu bylo zjistit, jaké existují vědecké důkazy zabývající se účinností hyperbarické oxygenoterapie (HBOT) u vybraných/dostupných chronických indikací. Systematickou vyhledávací strategií bylo prostřednictvím Epistemonikosu prohledáno 10 databází a identifikováno celkem 13 prací, které byly relevantní k zahrnujícím kritériím. HBOT má statisticky i klinicky významný efekt u několika chronických indikací. Například u pacientů s ulcerací diabetické nohy v krátkodobém časovém úseku do 6 týdnů. HBOT je statisticky i klinicky velmi významně účinná při léčbě pacientů s nekrózou femorální hlavice. Naopak u pacientů s autismem nemá HBOT žádný prokazatelný efekt. Preventivně může být HBOT použita ke snížení rizika selhání implantace zubu u pacientů s radioterapií. HBOT je léčba, která má význam a uplatnění u pacientů s postradiačním poškozením tkání, které poškozuje kosti a měkké tkáně v oblasti hlavy a krku.

Klíčová slova:

hyperbarická oxygenoterapie – chronické indikace – chronické vředy – nekróza femorální hlavice – nekróza kůže v důsledku post radiačního poškození tkáně – autismus

ÚVOD

Evropský výbor pro hyperbarickou medicínu (European Committee for Hyperbaric Medicine, ECHM) organizuje v pravidelných intervalech konsenzuální konference na různá témata hyperbarické a potápěčské medicíny. 10. konsenzuální konference se konala v roce 2016 a zahrnovala problematiku indikací k hyperbarické oxygenoterapii jak akutních, tak i chronických, které jsou předmětem tohoto sdělení. O výsledku této konsenzuální konference informovali Hájek, Chmelař, Rozložník a Lochmanová (2017) v loňském roce. Aktuální stručný přehled doporučení chronických i akutních diagnóz shrnuje tabulka 1. Vzhledem k tomu, že výzkum v hyperbarické medicíně se neustále rozvíjí a kontinuálně přibývají nové vědecké důkazy, je nutné, aby česká odborná veřejnost byla o těchto vědeckých důkazech pravidelně informována. V rámci tohoto sdělení jsme se zaměřili na aktuální vědecké důkazy v oblasti vybraných/dostupných chronických diagnóz. Prohledáním databází PROSPERO, Joanna Briggs Database of Systematic Reviews and Implementation Reports, Cochrane Library a Epistemonikosu jsme neidentifikovali žádný meta přehled systematických review, publikovaný do roku 30. 3. 2018, který by byl takto zaměřen.

METODIKA

Cílem tohoto metapřehledu bylo zjistit, jaké jsou existující vědecké důkazy účinnosti hyperbarické oxygenoterapie (HBOT) u vybraných/dostupných chronických indikací.

Zahrnující kritéria

Populace

Tento metapřehled zahrnul veškeré pacienty trpícími jakýmikoli chronickými indikacemi.

Intervence

Tento metapřehled zahrnul hyperbarickou oxygenoterapii.

Výstupy

Tento metapřehled zahrnul jakékoliv měřitelné výstupy, kterými lze standardním měřením stanovit účinnost hyperbarické oxygenoterapie.

Studie

Tento metapřehled zahrnul pouze systematická review.

Vyhledávací strategie

Prostřednictvím vyhledávací platformy Epistemonikos bylo 5. 4. 2018 systematicky prohledáno 10 databází (Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Pubmed, EMBASE, CINAHL (The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), PsycINFO, LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), The Campbell Collaboration online library, JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports, EPPI-Centre Evidence Library). Limit vyhledávání byl časově omezen od začátku roku 2015 do 5. 4. 2018 z důvodu identifikace aktuálních vědeckých důkazů. Jazyk vyhledávání nebyl omezen. Vyhledávací strategie byla velmi senzitivní, kdy byla použita klíčová slova, která vyhledávala v názvu a abstraktu klíčová slova (hyperbaric oxygen therapy OR hyperbaric oxygen OR HBOT OR HBO).

VÝSLEDKY A DISKUSE

Celkem bylo systematickou vyhledávací strategií dohledáno 22 systematických review. Devět prací neodpovídalo zahrnujícím kritériím. Třináct prací bylo relevantních a byly dohledány jejich plné texty. Šest ze 13 relevantních prací tvořily Cochrane systematická review. Tabulka 2 ukazuje přehled relevantních systematických review a rozděluje je podle roku publikace. Pro toto krátké sdělení budou diskutovány pouze práce z roku 2017 a 2016 s výjimkou problematiky léčby chronických vředů, kdy bude práce z roku 2017 [Zhao et al., 2017], obsahující určité metodologické nedostatky, doplněna prací z roku 2015 [Kranke et al., 2015].

Dvě systematická review se zabývala problematikou účinnosti a bezpečnosti HBOT u pacientů s chronickými vředy na dolních končetinách [Kranke et al., 2015; Zhao et al., 2017]. Práce Zhao et al. (2017) celkem zahrnula 9 randomizovaných kontrolovaných studií (RCTs) s celkem 526 pacienty. V závěrech review autoři uvádí, že efekt HBOT u pacientů s chronickými vředy na dolních končetinách není statisticky významný, ačkoli obrázek 1 ukazuje jasný trend ve prospěch HBOT. Heterogenita zahrnutých studií prezentována Chi2 je statisticky významná a I2 poukazuje na vysokou heterogenitu, výsledky metaanalýzy tudíž musíme interpretovat obezřetně. K tomuto výsledku jsme vypočítali ukazatel NNT (Numbers Needed to Treat). Výsledek (NNT = 3) ukazuje na vysokou klinickou významnost tohoto výsledku. Statisticky významně, avšak opět s vysokou heterogenitou I2 = 70 %, vyšel výsledek pro zmenšení rány ulcerace pro HBOT v porovnání se standardní léčbou. Nežádoucí účinky HBOT vs. standardní léčba vyšly nevýznamně jak v metaanalýze, tak u každé jednotlivé zahrnuté studie.

Ve starší studii, kterou je Cochrane systematické review [Kranke et al., 2015], bylo zahrnuto 12 RCT s celkem 577 pacienty. Ze závěrů práce vyplývá, že HBOT má statisticky významný efekt při léčbě u pacientů s ulcerací diabetické nohy v krátkodobém časovém úseku do 6 týdnů, statistický efekt však není prokázán u dlouhého časového úseku, který je více než rok. Obrázek 2 ukazuje výsledek meta-analýzy a porovnává diabetické ulcerace ve srovnání s kontrolou po 6týdenní léčbě. Ukazatele heterogenity jsou velmi nízké, takže výsledky metaanalýzy jsou věrohodné. Výsledek NNT = 9 poukazuje také na poměrně vysokou klinickou významnost.

Systematické review [Zhao et al., 2017] má oproti Cochrane review [Kranke et al., 2015] poměrně závažné metodologické nedostatky, které mohly zkreslit výsledky studie. Některé studie byly z metaanalýzy (viz obrázek 1) vyřazeny bez náležitého zdůvodnění. Přes vysokou heterogenitu studií v metaanalýze autoři výsledky prezentovali a vyvodili na jejich základě závěry. Chybí zde analýza senzitivity pro tento výsledek, zohledňující kvalitu zahrnutých studií. Také zde chybí časová diferenciace léčby, což se v systematickém review [Kranke et al., 2015] ukázalo jako velmi důležitý faktor. K diskusi se nabízí také publikační etika, jelikož nebyl důvod na tuto problematiku zpracovávat další systematické review, pokud existuje kvalitní práce [Kranke et al., 2015] a autoři mají v plánu aktualizaci jejich kvalitního systematického review.

Další systematické review z roku 2017 se zabývalo problematikou rizika selhání implantace zubů u pacientů s radioterapií v oblasti hlavy a krku s použitím HBOT nebo bez HBOT [Shah, Chauhan a Solanki, 2017]. Autoři zahrnuli celkem 14 studií s různými designy. Síla vědeckých důkazů byla poměrně nízká, avšak závěry autorů doporučují HBOT použít preventivně. Ačkoli HBOT může snížit riziko selhání implantace zubu u ozařovaných pacientů, je zde celá řada faktorů, pro které nebyly nalezeny žádné vědecké důkazy ke zvážení různých aspektů terapeutických postupů (typ implantátu, časový úsek mezi radioterapií a implantací, velikost radiace atd.).

Další systematické review z roku 2017 [Li et al., 2017] hodnotilo klinický efekt HBOT v léčbě nekrózy femorální hlavice. Celkem bylo nalezeno 9 kohortových studií a z toho bylo 318 pacientů s HBOT a 305 pacientů kontrolních. Autoři jednoznačně doporučují použít HBOT v praxi, kdy HBOT může významně klinicky zlepšit efekt léčby u pacientů s tímto onemocněním. Výsledek metaanalýzy je prezentován na obrázku 3.

Dvě systematická review z roku 2016 se zabývala HBOT u pacientů s autismem [Goldfarb et al., 2016; Xiong, Chen, Luo a MU, 2016]. Obě systematická review mají shodný výsledek, že HBOT nemá u pacientů s autismem žádný prokazatelný efekt.

Další systematické review z roku 2016 se zabývalo účinností HBOT při snížení bolesti na animálních modelech [Sutherland, Clarke, Katz a Katznelson, 2016]. Toto review prokázalo, že HBOT statisticky významně snižuje bolesti u animálních modelů, nicméně, jsou potřebné další studie na lidech k prokázání efektu HBOT jako bezpečné a efektivní léčby u chronické bolesti.

Další systematické review z roku 2017 zjišťovalo účinnost HBOT u pacientů s nekrózou kůže v důsledku postradiačního poškození tkání [Borab, Mirmanesh, Gantz, Cusano a PU, 2017] a zahrnovalo celkem 8 observačních deskriptivních studií se 720 pacienty, kteří byli léčeni HBOT. Závěry autorů jsou takové, že HBOT je relativně bezpečná léčba, která má slibné výsledky, avšak je nutné v této oblasti vytvořit další a kvalitnější vědecké důkazy. Poslední prezentované systematické review z roku 2016 se zabývalo problematikou HBOT pro postradiační poškození tkání [Bennett, Feldmeier, Hampson, Smee a Milross, 2016]. Závěry autorů této studie jsou založeny na důkazech střední kvality, které prokázaly účinek HBOT u postradiačního poškození tkání, a to zejména kostí a měkkých tkání v oblasti hlavy a krku. Žádné vědecké důkazy nebyly nalezeny pro důležité klinické otázky, které by se zabývaly problematikou účinku HBOT na centrální nebo periferní neurologické tkáně.

ZÁVĚRY

HBOT má statisticky významný efekt při léčbě pacientů s ulcerací diabetické nohy v krátkodobém časovém úseku do 6 týdnů, statisticky významný efekt však není prokázán u časového úseku delšího než 1 rok. HBOT nemá u těchto pacientů žádné nežádoucí účinky.

Preventivní použití HBOT může snížit riziko selhání implantace zubu u ozařovaných pacientů, nicméně, je zde celá řada faktorů, pro které však nebyly nalezeny žádné vědecké důkazy, ke zvážení různých aspektů terapeutických postupů (typ implantátu, časový úsek mezi radioterapií a implantací, velikost radiace atd.). HBOT má statisticky i klinicky velký účinek pro léčbu pacientů s nekrózou femorální hlavice. Použití HBOT u těchto pacientů je velmi silně doporučeno. Stran problematiky post radiačního poškození tkání je HBOT relativně bezpečná léčba se slibnými výsledky, avšak další a kvalitnější vědecké důkazy je nutné v této oblasti vytvořit. HBOT nemá žádný prokazatelný efekt u pacientů s autismem. HBOT je statisticky významně účinná při snížení bolesti u animálních modelů, nicméně, k prokázání efektu HBOT jako bezpečné a efektivní léčby u chronické bolesti na lidských pacientech jsou potřebné kvalitní studie na lidech. HBOT je léčba, která má význam a uplatnění u pacientů s postradiačním poškozením tkání, a to zejména kostí a měkkých tkání v oblasti hlavy a krku. Nebyly nalezeny žádné vědecké důkazy odpovídající na důležité klinické otázky, zabývající se problematikou účinku HBOT na centrální nebo periferní neurologické tkáně s postradiačním poškozením.

Do redakce došlo dne 5. 9. 2018.

Do tisku přijato dne 11. 9. 2018.

Adresa pro korespondenci:

PhDr. Miloslav Klugar, Ph.D.

České národní centrum Evidence-Based Healthcare a Knowledge Translation, Institut biostatistiky a analýz, Lékařská fakulta, MU

Kamenice 3

625 00 Brno

e-mail: mklugar@gmail.com