Ekzémová onemocnění rukou*

Cíl práce:

Stanovení frekvence senzibilizace na alergeny Evropské standardní sady a 31 vybraných obsahových látek přípravků farmaceutických, kosmetických a průmyslové oblasti u pacientů s chronickým ekzémem rukou vyšetřených v letech 2001–2016.

Soubor a metodika:

Soubor tvořilo 1969 pacientů (749 mužů a 1220 žen, průměrný věk 41,6 let), 951 z nich (310 mužů a 641 žen) byli pacienti se základní diagnózou atopický ekzém. K testování byly použity kontaktní alergeny firmy Chemotechnique a testovací náplast Curatest firmy Lohmann&Rauscher. Doba aplikace epikutánních testů byla 48 hodin, hodnocení za 48, 72 a 96 hodin podle pravidel ICDRG.

Výsledky:

Nejvyšší frekvence senzibilizace z alergenů Evropské standardní sady byla zjištěna na niklsulfát 15,5 %, kobaltchlorid 5,5 %, peruánský balzám 5,1 %, Kathon CG 4,6 %, fragrance-mix I 4,2 %, kalafunu 4 %, kaliumdichromát a formaldehyd 3,7 %. Frekvence senzibilizace na vybrané obsahové komponenty přípravků kosmetických, farmaceu-tických a průmyslové oblasti byla následující: propolis 4 %, benzalkoniumchlorid 1,9 %, bronopol 1,5 %, dodecylgalát a 1,3,5-tris(2-hydroxyetyl)-hexahydrotriazin 1,4 %, chloracetamid, Bioban CS-1135 a metylen-bis(metyl)oxazolidin 1,3 %, Quaternium-15, dibromodikyanobutan/fenoxyetanol, Amerchol L101 a dietanolamin 1,2 %. Minimálně na 1 alergen bylo senzibilizováno 973 pacientů, tj. 68,9 % souboru (atopiků 28,6 %, neatopiků 68,9 %).

Závěr:

Celkem bylo zjištěno epikutánními testy 1941 alergických reakcí s klinickou relevancí 58,7 %. Po provedení epikutánních testů bylo rozdělení souboru následující: eczema contactum 684 vyšetřených, eczema atopicum 679, dermatitis irritativa 317, eczema atopicum et contactum 289. U 251 pacientů (56 z nich se základní diagnózou atopický ekzém), tj. 12,7 % souboru souvisela senzibilizace s výkonem profese, příčinou profesionálních kontaktních ekzémů byly nejčastěji pomocné látky průmyslových kapalin.

Klíčová slova:

kontaktní senzibilizace na vybrané obsahové komponenty přípravků farmaceutických, kosmetických a průmyslové oblasti – kontaktní ekzém – kontaktní ekzém rukou – kontaktní senzibilizace na alergeny evropské standardní sady

*Bylo předneseno na XIII. kongresu českých a slovenských dermatovenerologů, který se konal v Olomouci ve dnech 8.–10. 6. 2017.

ÚVOD

Ekzémová onemocnění rukou jsou velmi častá, patří k nejčastějším diagnózám v ambulancích dermatovenerologů. Vždy je nutná diferenciálně diagnostická rozvaha, neboť etiologie je různá, navíc bývá modifikace zevními vlivy, které se liší u různých pacientů jak kvalitativně, tak i v intenzitě. Je třeba také diferenciálně diagnosticky odlišit onemocnění, která onemocnění ekzémová mohou napodobovat (např. psoriasis pustulosa apod.). Diferenciálně diagnosticky se může jednat o iritační dermatitidu, ekzém kontaktní či ekzém atopický. Možné jsou i vzájemné kombinace, navíc je možná komplikace mikrobiální vedoucí klinicky k obrazu ekzému mikrobiálního.

Detailní anamnéza a zhodnocení klinického obrazu a průběhu je nezbytné, aby bylo možno zjistit etiologický základ onemocnění a všechny další faktory modifikující základní klinický obraz. Častá je souvislost s výkonem povolání, tj. v případě ekzému atopického může nevhodné pracovní zařazení v důsledku iritujících faktorů pracovního prostředí vést k exacerbaci atopického ekzému, možná je navíc kontaktní senzibilizace. Pacient bývá po řádném vyšetření na specializovaném dermatoalergologickém pracovišti přeřazen ze zdravotních důvodů, případně při vzniku kontaktní přecitlivělosti na některou látku z pracoviště, pro onemocnění z povolání. Výběr vhodného pracovního zařazení pro pacienty s atopickým ekzémem je velmi důležitý a nebývá bohužel na toto vždy pamatováno.

U pacientů bez atopické anamnézy mohou faktory pracovního prostředí vyvolat iritační dermatitidu. Uplatnit se mohou všechny negativně dermatotropně působící faktory, ať již fyzikální (tlak, tření) či chemické povahy. Často se tyto faktory vzájemně kombinují. Mnohdy pracovník nepoužívá řádně ochranné pracovní pomůcky. Vznik iritační dermatitidy může být vyvolán samozřejmě i činností v prostředí domácím [19, 20, 30].

Na iritační dermatitidu či atopický ekzém často navazuje kontaktní senzibilizace. Uplatnit se může mnoho kontaktních alergenů, často jsou to látky z pracoviště, někdy i ochranné pracovní rukavice, pokud se začnou používat až při vzniklé iritační dermatitidě, uplatnit se mohou i obsahové komponenty přípravků kosmetických včetně ochranných pracovních krémů a také přípravků farmaceutických využívaných v terapii. Často se uplatní několik kontaktních alergenů, neboť v zánětlivém terénu je kontaktní senzibilizace usnadněna.

SOUBOR A METODIKA

Charakteristika souboru

Od roku 2001 do roku 2016 bylo v dermato-alergologické ambulanci a pro profesionální dermatózy na I. dermatovenerologické klinice ve FN u sv. Anny v Brně vyšetřeno celkem 4 706 pacientů ekzematiků, mužů bylo 1 387, žen 3 315 (tab. 1). Ekzém na rukou a předloktích mělo 1 969 z nich, tj. 42,5 % souboru, byl zjištěn u 749 mužů a 1 220 žen (tab. 2). Ženy měly ekzém častěji lokalizován v oblasti obličeje, v 1 618 případech, což odpovídá 48,8 % souboru. Někteří pacienti měli postiženo více lokalizací. Většina pacientů s ekzémem rukou se dostavila k vyšetření pro negativní vlivy pracovního prostředí, tj. k vyloučení eventuální nemoci z povolání [15].

Průměrný věk pacientů s ekzémem lokalizovaným na rukou činil 41,6 roku (tab. 3). V souboru bylo 951 pacientů se základní diagnózou atopický ekzém, což je 48,2 % souboru. Jejich průměrný věk byl ve srovnání s celým souborem nižší, 37,4 roku. Mužů se základní diagnózou atopický ekzém bylo 310, což je 41,4 % souboru mužů, žen se základní diagnózou atopický ekzém bylo 641, což činí 52,5 %souboru žen a je ve srovnání se souborem mužů podíl atopiků procentuálně vyšší. Průměrný věk se základní diagnózou atopický ekzém byl u žen 37,2 roku, tj. ve srovnání s věkem mužů atopiků, nižší.

Rozdělení souboru pacientů s ekzémem rukou podle věkových dekád je uvedeno v tabulce 3. Nejvíce pacientů s ekzémem rukou bylo vyšetřeno ve věkové dekádě 21–30 let, v této dekádě bylo vyšetřeno více pacientů se základní diagnózou atopický ekzém a dále ve věkové dekádě 41–50 let. V dekádě 51–60 let se jednalo častěji o pacienty bez atopické anamnézy.

Nejčastěji byli vyšetřeni dělníci z kovoprůmyslu, následují úřednice, pacienti z domácnosti (ženy na mateřské dovolené, důchodci atd.), ostatní profese se podílely menším počtem případů – tabulka 4.

Metodika

V diagnostice jsou nezbytné, kromě anamnézy, zhodnocení klinického obrazu a průběhu, epikutánní testy. Rutinně je začínáme evropskou standardní sadou, která má t. č. 30 alergenů, následují testy speciální s látkami z pracovního a domácího prostředí, eventuálně s obsahovými komponentami přípravků kosmetických či farmaceutických podle anamnézy jednotlivých pacientů. Doba aplikace epikutánních testů je obvykle 48 hod., odečtení po sejmutí testů, dále za 72 a 96 hod., vhodná je kontrola ještě po týdnu [7, 17, 27].

Ne všechny pozitivní alergické reakce musí být v době vyšetření pacienta klinicky relevantní. Může se jednat o reakce anamnestické nebo projev latentní přecitlivělosti [4].

Výsledky vyšetření pacientů s ekzémem rukou, kteří byli vyšetřeni v dermatoalergologické ambulanci a pro profesionální dermatózy na I. dermatovenerologické klinice ve FN u sv. Anny v Brně v letech 2001–2016 uvádíme v následujícím textu.

VÝSLEDKY A DISKUSE

U všech pacientů byly, kromě anamnézy, klinického obrazu a průběhu onemocnění, provedeny epikutánní testy evropské standardní sady a testy se sadou vybraných obsahových komponent přípravků farmaceutických, kosmetických a průmyslové oblasti a další testy speciální s látkami z pracoviště podle anamnézy jednotlivých pacientů. Vždy byla hodnocena klinická relevance (KR), neboť ne všechny alergické reakce byly v době vyšetření v souladu se stávajícím onemocněním. V následujících tabulkách jsou uvedeny výsledky epikutánních testů podle skupin alergenů.

Kontaktní senzibilizace byla zjištěna u 973/1969 pacientů, tj. 49,4 % souboru (tab. 5, 6). Celkem bylo zjištěno 1941 alergických reakcí. Kontaktní přecitlivělost nebyla zjištěna u 996/1969 pacientů, tj. 50,6 % souboru.

Kontaktně senzibilizovaných pacientů se základní diagnózou atopický ekzém bylo 289/951, tj. 30,4 % souboru, pacientů bez atopické anamnézy bylo senzibilizováno 684/1018, tj. 67,2 % souboru „neatopiků“, což je při hodnocení binomickým testem statisticky významné.

Na kovy bylo senzibilizováno celkem 486 pa-cientů s ekzémem rukou, klinicky relevantních bylo 409 reakcí (tab. 7). Nejvíce senzibilizovaných, 15,5 % souboru, bylo na nikl, pouze v 17 případech se jednalo o vznik přecitlivělosti v souvislosti s výkonem zaměstnání. Následuje senzibilizace na kobalt a chrom. Souvislost s výkonem povolání byla v případě přecitlivělosti na kobalt 14/94, u senzibilizovaných na chrom byla souvislost s výkonem povolání častější, 42/30. Klinická relevance u senzibilizovaných pacientů na kobalt a chrom byla 100%.

Na gumárenské chemikálie bylo senzibilováno 217 pacientů, 109 reakcí bylo klinicky relevantních. Mezi gumárenské chemikálie jsme zařadili také kalafunu. Senzibilizace však souvisela s lepidlem dříve používaných náplastí. Zdrojem senzibilizace na parafenylendiamin byly vesměs barvy na vlasy, proto také nízká klinická relevance, v některých případech se jednalo o projev skupinové přecitlivělosti s antioxidantem černé pryže N-fenyl-N-izopropylparafenylendiaminem (dále IPPD). Přecitlivělost na akcelerátory vulkanizace pryže souvisela nejčastěji se vznikem kontaktního ekzému po používání pracovních rukavic, ve 24 případech z 54 se jednalo o profesionální kontaktní ekzém. Klinická relevance byla 100%. Zdrojem senzibilizace na IPPD byla černá pryž (např. hadice, těsnění), ve 12 případech se jednalo o ekzém profesionální. Na akcelerátory vulkanizace pryže bylo senzibilizováno 16 pacientů, klinická relevance 100%.

Z plastických hmot byla zjištěna senzibilizace nejčastěji na epoxidové pryskyřice, 50 případů z 52 vzniklo v souvislosti s výkonem zaměstnání [2, 3, 6, 7, 8, 17, 25].

Z léčiv senzibilizoval nejčastěji neomycin, klinická relevance byla nižší.

Menší počet případů, ale s vyšší klinickou relevancí vykazuje, přecitlivělost na clioquinol – obrázky 1–8.

V tabulce 8 jsou uvedeny výsledky kontaktní přecitlivělosti na konzervační látky. Senzibilizace na parabeny byla u pacientů s ekzémem rukou zjištěna u 21, tj. 1,1 % souboru při 100% klinické relevanci. Na formaldehyd a konzervanty odštěpující formaldehyd kosmetických přípravků bylo senzibilizováno 164 pacientů, klinicky relevantních bylo 109 alergických reakcí. Senzibilizace na formaldehyd činila 3,7 %, klinická relevance byla taktéž 100%. Formaldehyd byl zařazen do této tabulky mezi konzervanty odštěpující formaldehyd používané v kosmetickém průmyslu, i když zdrojem senzibilizace na formaldehyd byly také konzervační přísady uvolňující formaldehyd používané v technické oblasti a také přípravky dezinfekční. Konzervanty uvolňující formaldehyd kosmetických přípravků, jsou využívány často. U pacientů s ekzémem rukou se nejčastěji uplatnil Bronopol, 1,5 % senzibilizovaných, s klinickou relevancí 51,7 %, u dalších nepřevyšovala klinická relevance 50 %. Pacient může být tedy z kosmetických přípravků senzibilizován přímo na konzervant uvolňující formaldehyd (obr. 9), na uvolňovaný formaldehyd nebo na obojí (v přípravcích farmaceutických se tyto konzervační přísady v ČR nepoužívají) [18, 21].

V tabulce 9 je uvedena kontaktní senzibilizace na další konzervační přísady, 4,6 % souboru bylo senzibilizováno na směs izotiazolinových derivátů chlormetylizotiazolinonu a metylizotiazolinonu v poměru 3 : 1, tj. Kathon CG (obr. 10), klinická relevance však byla v této lokalizaci pouze 25%, tj. klinicky relevantních reakcí bylo 23/90. Méně často byla zjištěna kontaktní senzibilizace na benzalkoniumchlorid a chlorhexidindiglukonát, klinická relevance byla zjištěna pouze u 4 pacientů [28].

Frekvence senzibilizace na další konzervační látky je uvedena v tabulce 10. Nejvíce senzibilizovaných bylo na chloracetamid a směs dibromodikyanobutan/fenoxyetanol (1:4). Alergických reakcí na konzervační látky uvedené v tabulce 10 bylo 84, klinicky relevantních 48 z nich.

V tabulce 11 je uvedena zjištěná kontaktní senzibilizace na antioxidanty a emulgátory kosmetických a farmaceutických přípravků.

Počty jsou nízké, nejvyšší frekvence senzibilizace byla zjištěna na alkoholy vosku ovčí vlny, také byla vysoká klinická relevance. Senzibilizace na dodecylgalát je ve valné většině případů projevem skupinové přecitlivělosti s galanem propylnatým či projevem přecitlivělosti latentní [13, 16, 18].

V tabulce 12 jsou uvedeny výsledky kontaktní senzibilizace na konzervační přípravky používané v průmyslové oblasti (tab. 12, 13). Patří k nim skupina konzervantů uvolňujících formaldehyd, ve které bylo zjištěno 108 alergických reakcí, všechny byly klinicky relevantní. Na izotiazolinové deriváty bylo zjištěno 23 alergických reakcí, rovněž všechny klinicky relevantní. Na konzervanty průmyslových kapalin byli senzibilizováni vesměs pracovníci kovoprůmyslu, jednalo se o profesionální kontaktní ekzémy – obrázek 11 [5, 9, 11, 12, 19, 20, 23, 24].Na další konzervanty průmyslové oblasti bylo senzibilizováno méně pacientů, nejvíce na dibromodikyanobutan, klinická relevance však v tomto případě byla nulová. Na emulgátory průmyslové oblasti bylo senzibilizováno 46 pacientů, 34 zjištěných alergických reakcí bylo klinicky relevantních (obr. 12). Amerchol L 101 se využívá také v kosmetickém průmyslu [14, 15].

Z látek přírodní povahy byla nejčastěji zjištěna senzibilizace na peruánský balzám a směs fragrance-mix I a také na propolis (tab. 14, obr. 13). Celkem bylo zjištěno 274 alergických reakcí, klinicky relevantních však bylo při lokalizaci ekzému na rukou pouze 85. Nízkou klinickou relevanci má také senzibilizace na čajovníkový olej a rostlinné extrakty.

Nejvyšší klinická relevance byla zjištěna u pa-cientů s ekzémem rukou senzibilizovaných na kovy, následuje senzibilizace na pomocné látky průmyslových kapalin, v obojím případě přesahovala 80 % (tab. 15, 16). Vysokou klinickou relevanci měla také senzibilizace na látky účinné přípravků farmaceutických, nejnižší na látky přírodní povahy.

Na vzniku senzibilizace se podílelo přibližně stejně domácí prostředí, kosmetické přípravky a pracovní prostředí, nejméně často přípravky farmaceutické.

Po provedení epikutánních testů bylo rozdělení podle diagnóz následující – kontaktní ekzém byl zjištěn u 684 pacientů, tj. ve 34,7 % souboru, kombinace ekzém atopický a kontaktní u 289, tj. 14,7 % souboru, ekzém atopický u 679, tj. 34,5 % souboru a dermatitis irritativa u 317, tj. 16,1 % souboru (tab. 17).

Kontaktní profesionální ekzém mělo 251 pa-cientů, tj. 12,7 % souboru a 25,8 % senzibilovaných (tab. 18). Profesionální kontaktní ekzém se vyvinul u 56 pacientů se základní diagnózou atopický ekzém, tj. v 5,9 % a u 195 pacientů bez atopické anamnézy, tj. v 19,2 %.

Příčinou profesionálních kontaktních ekzémů byly nejčastěji pomocné látky průmyslových kapalin, následují kovy, gumárenské chemikálie, plastické hmoty, dezinfekční prostředky a léčiva – tabulka 19.

ZÁVĚR

Alergických reakcí v epikutánních testech bylo u pacientů s ekzémem rukou zjištěno 1 941, klinicky relevantních bylo 1 155, tj. 59,5 %. Ostatní reakce jsou výrazem anamnestických reakcí či výrazem latentní přecitlivělosti.

Ve většině případů souviselo vyšetření v dermatoalergologické ambulanci a pro profesionální dermatózy se vznikem nebo zhoršením „ekzému“ rukou při výkonu povolání. Správný výběr profese, zvláště u pacientů s atopickým ekzémem v anamnéze, je velmi významný i v případě, že onemocnění je v remisi i několik let. Iritační faktory pracovního prostředí vedou k jeho exacerbaci a následně je možná i kontaktní senzibilizace. Obecně je nutné důsledné používání ochranných pracovních pomůcek. Spolupráce dermatologů a lékařů preventivní závodní péče je významná. Při vzniku poškození kůže v souvislosti s výkonem povolání potom spolupráce s klinikami či odděleními nemocí z povolání, které definitivně ve spolupráci s hygieniky práce posoudí, zda se jedná o onemocnění z povolání.

Do redakce došlo dne 6. 4. 2018

Do tisku přijato dne 23. 4. 2018.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Eliška Dastychová, CSc.

I. dermatovenerologická klinika FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: eliska.dastychova@fnusa.cz