PROSTOROVÝ NEGLEKT U PACIENTŮ PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ

Overview

Prostorový neglekt (PN) je heterogenní syndrom, který se vyskytuje u jedinců po získaném poškození mozku. Jedná se o poruchu prostorové pozornosti, která má negativní dopad na funkční stav jedince, jeho soběstačnost, psychosociální schopnosti a též negativně ovlivňuje rehabilitační výstupy. V rámci logopedické intervence se PN nejvíce se projevuje během čtení a psaní. PN se může vyskytovat v různých variantách a z tohoto důvodu je nutné provádět dostatečnou a vhodnou diagnostiku. Volba diagnostických nástrojů může být klíčová pro odhalení typu neglektu a následné nastavení terapeutických technik, přístupů a vlastní léčby neglektu. Nejčastěji užívané diagnostické nástroje jsou ve formě „tužka–papír“, které však nemají dostatečnou senzitivitu a neodhalí různé varianty PN s ohledem na funkční stav jedince. I přes široké množství popsaných metod k léčbě PN doposud neexistuje v odborné společnosti jednoznačný konsensus ohledně léčby PN. Často užívanou metodou je optokinetická stimulace. V posledních letech se však do popředí dostává léčba PN pomocí prizmatické adaptace, která využívá efektu laterálního posouvání zrakového pole pomocí prizmatických čoček.

Klíčová slova:

získané poškození mozku – prostorový neglekt – alexie – prizmatická adaptace – Catherine Bergego Scale

Úvod

Prostorový neglekt (PN) je častou kognitivní poruchou vyskytující se v důsledku poškození mozku. V klinických podmínkách se s PN setkáváme zejména u pacientů s cévní mozkovou příhodou (Bowen et al., 1999), ale též s traumatickým postižením mozku (Chen et al., 2014), neurodegenerativním onemocněním (Andrade et al., 2010) nebo po chirurgických zákrocích (Billingsley et al., 2007). PN je spojován s poškozením struktur v parietálním, frontálním a temporálním laloku, ve fronto-parietální bílé hmotě, v corpus callosum, v colliculus superior, v nukleus caudatus a v talamu (Wiesen et al., 2020; Valero-Cabré et al., 2020).

Pacienti s PN neregistrují podněty v části prostoru, který je kontralaterální k postižené mozkové hemisféře, a neodpovídají a neorientují se na tyto podněty, přičemž toto selhání nelze vysvětlit primárními senzorickými nebo motorickými poruchami (Heilman, 2000). Je důsledkem narušení neuronálních sítí souvisejících s kognitivními a motorickými funkcemi, což způsobuje různorodé symptomy PN u postižených jedinců (Barrett et al., 2019; Carter et al., 2017; Corbetta a Shulman, 2011; Karnath a Rorden, 2012). Důsledkem je asymetrická pozornost, změna vnímání prostoru a chování způsobující funkční narušení v aktivitách denního života (ADL) (Kerkhoff, 2001). PN negativně ovlivňuje výsledky rehabilitace a zotavení po cévní mozkové příhodě, stejně jako zvyšuje riziko pádů a potíží v ADL (Gillen et al., 2005; Jehkonen et al., 2006; Lisa et al., 2013). V běžné praxi pozorujeme, že pacient není schopen obléknout si polovinu těla, nesní část pokrmu z talíře, v prostoru se otáčí stále na jednu stranu, nedokáže psát od okraje papíru, běžnou denní hygienu provádí pouze jednostranně, při jízdě na vozíku naráží do předmětů (Tromp et al., 1995) a zárubní (Turton et al., 2009). Pacienti s PN mívají také narušenou schopnost číst (Vallar et al., 2010) a vykazují potíže v sociální interakci s druhými lidmi, kteří se nacházejí v opomíjené části prostoru (Tham a Kielhofner, 2003).

U pacientů s cévní mozkovou příhodou je uváděn výskyt PN od 13 % do 82 % v závislosti na metodě diagnostiky a časovém úseku od vzniku mozkového poškození (Bowen et al., 1999). U pacientů v akutní až subakutní fázi se PN projevuje v 30–50 % (Buxbaum et al., 2004; Chen et al., 2015a), a to jak u levostranných (29 %), tak i pravostranných lézí (51 %) (Chen, 2015a). U některých pacientů dochází během prvních několika měsíců po vzniku mozkového poškození ke spontánní úpravě, přibližně u 40 % osob však symptomy přetrvávají a stávají se chronickými (Nijboer et al., 2013). V důsledku bývají postižení jedinci závislejší na dopomoci druhých v aktivitách denního života (Buxbaum et al., 2004; Jehkonen et al., 2006), mívají nižší životní spokojenost (Verhoeven et al., 2011) a představují vyšší zátěž pro zdravotní systém (Rundek et al., 2000) i rodinu (Buxbaum et al., 2004; Chen et al., 2017).

Typy PN

PN je heterogenní syndrom a lze ho rozdělit na několik subtypů dle vztahu k vlastní osobě a prostoru (personální, peripersonální a extrapersonální), ve vztahu k modalitě, která je narušena (senzorický, somatosenzorický apod.), či ve vztahu k objektu, který je sledován (egocentrický, allocentrický).

Dle prostoru

Z hlediska prostoru můžeme PN rozlišovat na osobní (personální, prostor v rámci vlastního těla), blízký (peripersonální, prostor na dosah ruky) a vzdálený (extrapersonální, prostor mimo dosah ruky). Personální neglekt zahrnuje globální či částečné opomíjení různých částí kontralezionálního fyzického prostoru. Byly pozorovány případy opomíjení pouze některých částí těla, například ústa, rameno apod.

Personální neglekt lze ještě rozdělit na intrapersonální, kdy se jedná o narušené vnímání vlastního těla (např. porucha stability sedu apod.), a na peripersonální (blízký), který se vztahuje k osobě a prostředí na dosah ruky (např. jedinec si češe vlasy na jedné polovině hlavy či si obleče jen polovinu těla, aniž by si všiml druhé neoblečené strany). Personální neglekt vzniká pravděpodobně důsledkem narušení tělesného schématu. Pacienti s personálním typem PN mají větší problémy se stabilitou a personálními ADL. Extrapersonální neglekt (vzdálený) se pak nejčastěji projevuje přehlížením osob nebo narážením do objektů v kontralaterální části prostoru, hledáním cesty a představuje výraznou bariéru v mobilitě (Nijboer, 2014a; Nijboer, 2014b).

Dle senzorické modality

Při přítomnosti PN nejsou v zásadě zpracovávány podněty ze specifických modalit (např. vizuální, sluchové, čichové nebo motorické).

Senzorický neglekt je forma selektivního neuvědomování si senzorických podnětů, která může být definována senzorickou modalitou (např. zraková, sluchová, taktilní atd.). Senzorický neglekt může být také spojen s ipsilezionálním zkreslením pozornosti a neschopností odpoutat se od podnětů v ipsilezionálním prostoru (Heilman et al., 2000). Vizuální modalita je obvykle více narušena než ostatní smyslové modality (Kaufmann et al., 2022). Vizuální neglekt je nejčastějším typem prostorového neglektu a musí být odlišen od hemianopsie, která se také projevuje obtížemi ve zrakově prostorové percepci, její etiologie i diagnostika je však rozdílná a jedinec je schopný ji časem kompenzovat. Auditivní neglekt se projevuje nepozorností ke zvukům a verbálním stimulům prezentovaným kontralaterálně k lézi. Tato nepozornost může být spojená s narušením lokalizace zvuku, např. zdroje zvuku mohou být nesprávně vnímány jako přicházející z lézní strany, neschopností odhadnout vzdálenost původce zvuku, či pacient odpovídá na otázku adresovanou zleva otočením hlavy a očí doprava. Odhalení auditivního neglektu je velmi obtížné. Projev tohoto typu neglektu je ovlivněn fyzikálními charakteristikami akustických podnětů a uspořádáním nervového aparátu, který je přenáší do korových center. Zvukové vlny vyzařované levostranným akustickým zdrojem se dostanou do obou uší, i když do pravého se zpožděním a se sníženou intenzitou, a odtud jsou posílány do obou temporálních kortexů. Z toho vyplývá, že když je poškozena pravá hemisféra, levá hemisféra zůstává schopna vnímat a sledovat zvuk přicházející z levé strany (De Renzi et al., 1989).

Může být zachováno vnímání výšky a intenzity podnětů, zatímco rozpoznání rytmů a délek zvuků je snížené. V některých případech může být porozumění řeči zachováno, ale hlas působí deformovaně (Lechevalier et al., 2007).

Somatosenzorický neglekt se projevuje opomíjením taktilních, tepelných nebo bolestivých stimulů na kontralezionální straně, dále je přítomný problém v lokalizaci stimulů nebo chyby v odhadu prostorové polohy končetin. Nejedná se o primární somatosenzorické deficity, které bývají frekventované při postižení pravé mozkové hemisféry, ale musí zahrnovat prostorový faktor jako odlišnost od primárního senzorického deficitu.

Representatorní neglekt se může projevovat při absenci senzorického stimulu, a to tím, že postižený opomíjí kontralaterální stranu prostoru v imaginaci (Bisiach et al., 1979), ale i v uvědomění si poloviny vlastního těla. Ve většině případů se representatorní neglekt vyskytuje spolu se zrakovým neglektem a postihuje stejnou kontralaterální stranu prostoru (Bartolomeo et al., 1994). Při vzniku representatorního neglektu hraje významnou roli porušení splenia, které mimo jiné při jeho poškození způsobuje i chronicitu prostorového neglektu. Příkladem tohoto typu neglektu může být situace, kdy má jedinec popsat svůj pokoj. Bude schopen si vybavit všechny věci na ipsilezionální straně místnosti, nikoli však na kontralezionální, a to bez ohledu na to, zda bude popisovat pokoj od dveří či protějšího okna. Stejně tak budou pro takového pacienta těžké úkoly, kde si má představit kontralaterální část těla (Heilman et al., 2000).

Zvláštním a velmi častým typem je motorický neglekt. Ten je charakterizován úplnou neschopností spontánně používat kontralaterální končetinu, kdy tato neschopnost však není způsobena primárními motorickými nebo senzorickými poruchami. Pacienti s motorickým neglektem se chovají, jako kdyby byli hemiparetičtí nebo hemiplegičtí, avšak při verbální stimulaci jsou pohybu schopní. Motorický neglekt často bývá přítomen spolu se zrakovým neglektem, avšak mohou být přítomny i nezávisle na sobě. Nutné je vzít v potaz i výskyt anozognózie (neschopnost uvědomit si vlastní stav), která se vyskytuje u 20–45 % pacientů po získaném poškození mozku a může ovlivnit výsledky rehabilitace (Starkstein et al., 2010). Ve spojitosti s motorickým neglektem hovoříme i o motorické impersistenci (neschopnost udržet polohu těla). Při testování je pacient vyzván, aby udržel danou polohu minimálně 15 vteřin. Motorická impersistence může být pozorována nejen na celém těle, ale i na končetinách, očích nebo hlavě (Heilman et al., 2000). U pacientů s těžkým PN je tento fakt patrný již během vyšetření, kdy má pacient hlavu stočenou k jedné straně a často i odpovídá na jednu stranu bez ohledu na to, kde terapeut stojí.

Dle referenčního rámce

V případě egocentrického neglektu přestavuje referenční rámec vlastní tělo a postižený nevnímá stimuly umístěné v kontralaterální části prostoru. Deficit se projeví poté, co je subjekt požádán, aby ukázal rovně před sebe bez účasti zraku. Např. při čtení novinového článku uspořádaného do sloupců pacient vždy opomine první sloupec vlevo na každé straně novin (při pravostranné lézi).

U allocentrického neglektu je referenčním rámcem objekt samotný a postižený opomíjí jednu část objektu, bez ohledu na to, v které části prostoru je objekt umístěn z pohledu pozorujícího, a bez ohledu na pozici středu těla pozorujícího. Allocentrický neglekt je možné pozorovat například při kreslení zpaměti, obkreslování objektu nebo čtení slov. Slova nebo objekty přitom pravděpodobně představují samostatnou vjemovou jednotku s vlastní reprezentací. Např. když pacient s lézí v pravé mozkové hemisféře a s prostorovou dyslexií opomíjel písmena na začátku slova, tedy levé straně, a to bez ohledu na to, zda byla slova prezentována normálně (zleva doprava) nebo zrcadlově.

PN je však vždy charakteristický dvěma komponenty, a to kontralaterálním zkreslením orientace prostorové pozornosti a narušením utváření nebo zkoumání mentální reprezentace prostoru.

Lexie u pacientů s PN

U pacientů s PN se mimo opomíjení či obtížného vyhledávání objektů setkáváme i se získanou poruchou alexií (z aj. neglect dyslexia, ND).

Existuje mnoho studií, které se zaměřují na čtení izolovaného slova u pacientů s PN. Na rozdíl od toho zkoumání ND u čtení odstavců či textů je minimální, navzdory tomu, že tyto dílčí testy čtení odstavců jsou často součástí testovacích baterií, např. Behavioral Inattention Test (BIT). A i v běžném denním životě se častěji setkáváme se čtením vět, odstavců či rozsáhlejšího textu, a nikoli se čtením jednotlivých izolovaně se objevujících slov (Reinhart, 2010).

Z pohledu získané poruchy čtení je ND klasifikována jako „periferní“ alexie, která postihuje počáteční fáze čtení (Vallar et al., 2010; Lee et al., 2009). Toto rané stadium zahrnuje vizuální analýzu vlastností jednotlivých složek řetězce písmen, které aktivují příslušné reprezentace písmen v systému abstraktních písmenných jednotek. Proces identifikace písmene předchází vlastnímu čtení a je nezbytný jak pro lexikální, tak i sublexikální hlasité čtení (Vallar et al., 2010).

V okulografické studii ND (Behrmann et al., 2002), ve které autoři nechali své pacienty číst jednotlivá slova náhodně rozložená na vizuálním displeji, bylo zjištěno, že vynechaná (kontralezionální) slova často nebyla správně fixována, zatímco ipsilezionálně prezentovaná slova, která byla často správně čtena, byla naopak příliš často fixována. Tento dysfunkční okulografický vzorec výsledků naznačuje slabou zrakovou vadu (tj. deficity pohybu očí) jako jeden z důležitých zdrojů chyb ve čtení u ND.

Typy chyb čtení u pacientů s PN

Projevy ND se mohou u jednotlivců výrazně lišit. Někteří pacienti opomíjejí informace kontralaterálních izolovaných slov nebo textu (Behrmann et al., 2002) nebo zanedbávají levou část slov ve větší míře než levou stranu pseudoslov, zatímco u jiných bývá lexie nedotčena (Subbiah a Caramazza, 2000). U některých pacientů s PN lze pozorovat následující typy chyb při čtení: jednostranné opomíjení (a) (při egocentrickém neglektu) či paralexie (opomíjení či záměna písmen, slabik, opomíjení poloviny složeného slova) (b) (Arduino et al., 2002; Lee et al., 2009; Reinhart et al., 2010). Čtení jednotlivých slov je ovlivněno percepčními, prostorovými a lexikálními faktory: velikostí písmen a mezerou mezi nimi, orientací podnětu a jeho prostorového umístění, lexikálním statusem podnětu (slova se čtou lépe než pseudoslova) a jeho morfologickou strukturou (Beschin et al., 2014).

Diagnostika

Přes závažné negativní funkční dopady PN na úspěšnost rehabilitace bývá PN často nedostatečně diagnostikován a v důsledku toho je i nedostatečně nastavená rehabilitace (Chen et al., 2013). Pro diagnostiku PN bylo vyvinuto poměrně velké množství diagnostických nástrojů. Do roku 2004 bylo identifikováno 28 standardizovaných a 34 nestandardizovaných metod k diagnostice PN (Menon a Korner-Bitensky, 2004). Tradičními a nenáročnými nástroji k posouzení přítomnosti PN v klinické praxi bývají testy „tužka–papír“ či úkoly založené na vyškrtávání, půlení či kopírování obrazců. Tabulka 1 přináší stručný přehled „tužka– papír“ testů pro hodnocení PN a doporučených screeningových testů (Moore et al., 2022). Výhodou testů „tužka–papír“ je jejich časová nenáročnost a snadná administrace. Nevýhodou je naopak nižší senzitivita, zejména s ohledem na projevy PN při aktivitách denního života (Bosma et al., 2020). Většina těchto metod je zaměřena výhradně na peripersonální prostor (prostor v dosahu ruky) a na zrakovou modalitu a nezachytí jiné typy či lehčí formy PN. Stává se tak, že pacienti, kteří projevují známky PN při aktivitách denního života, podají v těchto testech normální výkon, zejména v případech opakovaného testování, kde se projeví efekt učení (Bosma et al., 2020).

Další typ testů kombinuje formu „tužka– papír“ s funkčními úkoly. Takovým příkladem je Behavioral Inattention Test (BIT), kde se jedná o sadu testů, které zahrnují i simulaci ADL, např. vytáčení telefonního čísla, čtení menu ve čtyřech sloupcích na formátu A3 nebo čtení novinového článku.

Za zlatý standard diagnostiky PN je považován test Catherine Bergego Scale (CBS), který je jednou z nejužívanějších funkčních metod (Pitteri et al., 2018). Jedná se o semistrukturované behaviorální hodnocení pacienta při aktivitách denního života založené na systematické observaci. Dokáže zhodnotit projevy PN nejen v personálním, peripersonálním a extrapersonálním prostoru, ale též jeho senzorickou, motorickou i mentální doménu. CBS je senzitivnější než testy „tužka–papír“ (Azouvi et al., 2003). Díky své senzitivitě dokáže identifikovat PN i u pacientů s mírnými projevy (Pitteri et al., 2018). Nevýhodou CBS je nedostatečně specifikovaná administrace a skórování (Chen et al., 2012).

Pro zlepšení psychometrických vlastností CBS byl vyvinut standardizovaný postup s názvem Kessler Foundation Neglect Assessment Process (KF-NAP®) (Chen et al., 2012; Chen et al, 2014). Nejedná se o alternativu CBS, nýbrž o možnost využití položek CBS standardizovaným způsobem s jednoznačnými pokyny. KF-NAP® hodnotí výkon posuzovaného v 10 aktivitách denního života a každá položka je skórována na 4stupňové hodnotící škále (0–3). Celkové skóre 0–10 je hodnoceno jako lehký neglekt, skóre 11–20 je hodnoceno jako středně těžký neglekt a skóre 21–30 jako těžký neglekt (Chen et al., 2015a). KF-NAP® lze administrovat u pacienta doma, na oddělení akutní péče, v lůžkovém rehabilitačním zařízení nebo v ambulanci a administrátorem může být jakýkoli zaškolený zdravotní pracovník (lékař, ergoterapeut, psycholog, logoped apod.). Celková doba hodnocení trvá 15–45 minut. KF-NAP® je vysoce senzitivní k mírným projevům PN (Nishida et al.,2021), silně koreluje s konvenčními testy PN (Nishida et al, 2021; Pitteri et al., 2018) a obecnými nástroji hodnocení funkční disability (Chen et al., 2015b; Nishida et al, 2021; Pitteri et al., 2018), má dobrou reliabilitu mezi posuzovateli (Nishida et al., 2021).

Rehabilitace PN

Mnoho pacientů s PN zůstává bez cílené léčby (Edwards et al., 2006). To je poměrně zarážející zjištění, když bereme úvahu závažné negativní dopady PN na každodenní fungování. Důvody jsou nejasné a mohou kromě nízké informovanosti o problematice souviset i s nedostatečnou komunikací v interdisciplinárním týmu (Chen et al., 2013) a obtížnou identifikací narušení prostorových schopností v rutinní klinické praxi (Fink, 2005). Dalším problémem je, že i přes široké množství metod k léčbě PN doposud neexistuje v odborné společnosti jednoznačný konsensus ohledně léčby PN.

Jednotlivé přístupy k rehabilitaci PN se liší podle toho, zda jsou závislé na volní aktivitě, tzv. top-down přístupy, nebo zda jsou mimovolní, a tedy závislé na stimulaci, tzv. bottom-up přístupy. Top-down metody vyžadují aktivní přístup k léčbě ze strany pacienta, protože vyžadují naučení se a používání kompenzačních strategií. Mezi nejpoužívanější top-down metodu patří trénování zrakového skenování (Webster et al., 1984), které zahrnuje dlouhodobý trénink, kdy jsou subjektu při jednotlivých sezeních poskytovány verbální, sluchové, hmatové a zrakové stimuly určené ke zvyšování uvědomování si opomíjené části prostoru.

Bottom-up přístupy jsou založeny na lateralizované fyziologické stimulaci a pacienti zde mají spíše pasivní roli. To je výhodné zejména s ohledem na skutečnost, že PN bývá doprovázen anosognósií, tedy neuvědomováním si svého deficitu (Chen a Toglia, 2019), což má negativní dopad na aktivní participaci na rehabilitaci. Příklady bottom-up přístupů jsou vestibulární stimulace, optokinetická stimulace, vibrační stimulace svalů krku, rotace trupu, repetitivní transkraniální magnetická stimulace, monokulární zaslepení oka, zaslepování poloviny zorného pole či virtuální realita.

Léčba prizmatickou adaptací

Mezi nejslibnější a nejpoužívanější neinvazivní metody rehabilitace PN patří léčba prizmatickou adaptací (LPA), která může být administrována zaškoleným zdravotním pracovníkem (Chen et al., 2018; Yang et al., 2013) (obr. 1).

LPA využívá efektu laterálního posouvání zrakového pole pomocí prizmatických čoček, což způsobuje optickou odchylku, při které jsou z pohledu subjektu viděné objekty laterálně odchýlené od jejich aktuální pozice.

Následná adaptace spočívá v postupné korekci této chyby vedoucí ke správnému ukazování na cíl i přes posunutí zrakového pole způsobené prizmatickou čočkou. Po následném odstranění prizmatických brýlí dochází k post efektu projevujícím se kontralaterální chybou při ukazování na cíl umístěný před subjektem. Post efekt přetrvává po krátkou dobu, než dojde k opětovné rekalibraci zrakového pole (obr. 2).

Tento post efekt je zde určující pro zlepšení uvědomování si kontralaterální části prostoru, neboť pacienti s prostorovým neglektem zřídka iniciují exploraci této části prostorového pole (Frassinetti et al., 2002). Kromě zvýšené explorace zrakového opomíjeného prostoru (Dijkerman et al., 2003) se pozitivní efekt prizmatické adaptace projevuje také v oblasti jiných senzorických modalit, včetně taktilní (Chen et al., 2018), sluchové extinkce (Jacquin-Courtois et al., 2010), somato- -senzorické (Dijkerman et al., 2004) nebo haptické percepce (Girardi et al., 2004). Efekt prizmatické adaptace měl měsíce až roky po léčbě pozitivní dopady nejen na zrakově-prostorové schopnosti (Fortis et al., 2010; Shiraishi et al., 2010), ale též na posturální stabilitu (Nijboer et al., 2014c) a motorické funkce (Goedert et al., 2014). V porovnání s neurologicky zdravými osobami přetrvává post prismatický efekt u osob s PN po značně delší dobu (Farnè et al., 2002; Pisella et al., 2002), což vedlo ke snaze o využití této metody k rehabilitaci. Příkladem může být Rehabilitační ústav Kladruby, kde byla nejprve provedena randomizovaná kontrolovaná studie (Vilimovský et al., 2021) a později byla LPA implementována do běžného rehabilitačního programu.

Optokinetická stimulace

Optokinetická stimulace probíhá v temné a tiché místnosti, kdy jedinec na monitoru pozoruje na homogenním pozadí sadu teček, která se pomalu pohybuje v rovině zprava doleva (při levostranném PN). Toto pozorování vyvolává u jedince (i zdravého) reflexní pohyby očí, tzv. optokinetický nystagmus, a subjektivní změnu vnímání střední osy těla. Efekt terapie je však pouze dočasný po dobu trvání nystagmu, a proto je doporučen pouze jako doplněk léčby PN (Polanowska et Seniów, 2005). Novější práce však uvádí, že po opakované optokinetické stimulaci je možné zmírnit opomíjení čtení odstavců, nikoli však chyby související se čtením slov (záměny či vynechávání slabik jednoho slova) (Kerkhoff et al., 2006). Tento fakt nasvědčuje tomu, že smyslová stimulace ovlivňuje jevy založené na vnímání prostoru či egocentrický neglekt (Reinhart et al., 2010).

Závěr

PN jako jeden z nejčastějších syndromů v důsledku mozkového poškození představuje výraznou bariéru v rehabilitaci a je silným prediktorem následné funkční nezávislosti. Přesto bývá v klinické praxi často nediagnostikován a nedostatečně rehabilitován nejen ve světě, ale i v českých rehabilitačních zařízeních a ambulancích. Léčba PN by mohla významně zvýšit kvalitu poskytované zdravotní péče, avšak prvním krokem je započetí a rozšíření vhodné a cílené diagnostiky.

PhDr. Kristýna Hoidekrová, Ph.D.

Rehabilitační ústav Kladruby

Kladruby 30

257 62 Kladruby u Vlašimi

Česká republika

E-mail: Kristyna.hoidekrova@rehabilitace.cz.

Přijato k recenzi: 5. 10. 2022

Přijato k publikaci: 1. 11. 2022

licensed under CC BY-NC