Telemedicína v ordinaci všeobecného praktického lékaře
Authors:
Cyril Mucha
Authors‘ workplace:
Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK
; Ordinace všeobecného praktického lékaře, Praha
6
Published in:
Čas. Lék. čes. 2021; 160: 287-289
Category:
Review Article
Overview
Využívání telemedicínských přístupů v ambulancích všeobecných praktických lékařů (VPL) nevídaným způsobem urychlila epidemie onemocnění COVID-19. Doporučený postup „Telemedicína“ se stal základní pomůckou při zvládání odborných, ale i ekonomických či právních problémů a nejistot.
Nezbytnými předpoklady uplatnění telemedicíny jsou jasná pravidla a věcná i ekonomická výhodnost distanční péče. Její základní formou je telemedicínská konzultace – ta musí odpovídat správné medicínské praxi, včetně řádného vedení zdravotnické dokumentace, a podmínkou je úhrada z veřejného zdravotního pojištění.
Je třeba odlišovat telemedicínskou poradu, která není zdravotní službou a ze zdravotního pojištění hrazena není.
Klíčová slova:
všeobecný praktický lékař. telemedicína – telemedicínská konzultace
DOPORUČENÝ POSTUP PRO VPL
Telemedicínské přístupy pronikaly do poskytování zdravotní péče již delší dobu, ale postupně, v době pandemických opatření na jaře roku 2020 však vtrhly do ordinací všeobecných praktických lékařů doslova jako uragán.
Společnosti zastupující všeobecné praktické lékaře (VPL) mnoho let spolupracovaly a v mnoha případech doslova vytvářely některé součásti elektronického zdravotnictví (eRecept, eNeschopenku, ambulantní informační systémy), ale rychlost, s jakou se většina lékařů musela ze dne na den přeorientovat na distanční péči, nikdo nečekal.
Jako většina revolučních procesů přinesl i tento mnoho kladů, ale také některé zápory. Praktičtí lékaři byli při distančním poskytování zdravotních služeb konfrontováni s nejistotou právní, odbornou i finanční a byli též vystaveni doslova nájezdům různých firem, jež z více či méně (pokud vůbec) altruistických důvodů nabízely svá „jedině možná, dokonalá řešení“.
Na jaře roku 2020 proto vznikl z podnětu Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP a Sdružení praktických lékařů doporučený postup „Telemedicína“, vydaný v srpnu 2020 (1). Podstatné body z tohoto dokumentu uvádím v následujícím textu, mimo jiné jako podnět k diskusi i kolegů z ostatních oborů medicíny.
- Distanční péče (DP) musí mít jasná pravidla – právní, odborná, technická i ekonomická. Zdravotník musí vědět jak postupovat lege artis.
- DP představuje časovou úsporu především pro pacienta, pro lékaře je časově, organizačně, ale i psychicky náročnější než běžné klinické vyšetření v ordinaci.
TELEMEDICÍNSKÁ KONZULTACE
Základní formou DP je telemedicínská konzultace (TMK), která je medicínskou službou, ekvivalentem kontaktní konzultace v ordinaci lékaře, a také pro ni platí stejné zákonné i podzákonné normy:
- Na začátku TMK musí dojít k jednoznačnému ztotožnění pacienta i poskytovatele.
- Pro poskytování TMK musí být předem podepsaný nebo alespoň jasně vyslovený informovaný souhlas mezi lékařem a pacientem.
- Musejí být splněny všechny požadavky pro ochranu osobních údajů pacienta, včetně požadavků směrnice GDPR.
- Poskytnutá péče musí odpovídat správné medicínské praxi (postupům lege artis).
- Veškerá poskytnutá péče musí být zaznamenána ve zdravotnické dokumentaci.
- Některá pravidla platná ve standardním režimu mohou být v případě vyhlášení nouzového stav zmírněna/změněna.
Pro telemedicínskou konzultaci platí i další pravidla:
- Poskytovat ji může pouze zdravotník s předchozím fyzickým kontaktem s pacientem a se znalostí anamnestických údajů o pacientovi.
- Poskytování TMK nesmí nadměrně snižovat práh vstupu do zdravotního systému, což by mohlo vést k „nasávání“ pacientů s banálními obtížemi a následnému zahlcení systému.
- Pokud TMK využívá údaje z telemonitoringu (např. z glukometru, tonometru, oxymetru apod.), příslušný monitorovací nástroj by měl být certifikovaný zdravotnický prostředek. Pokud není zapůjčen zdravotnickým zařízením, měl by tuto skutečnost potvrdit pacient čestným prohlášením, obsahujícím i ujištění, že je dostatečně seznámen s jeho obsluhou.
Z hlediska poskytovatele musí být TMK hrazena z veřejného zdravotního pojištění za jasně definovaných podmínek. TMK je součástí práce zdravotníka v pracovní době, nesmí se očekávat, že ji bude poskytovat mimo pracovní dobu.
Zdravotní pojišťovny (stát) by se měly umět postarat o skupinu lidí, která by mohla být v důsledku nedostatečného technického vybavení a/nebo znalostí jeho používání z poskytování telemedicínských služeb vyloučena.
Telemedicínská porada (TMP) je pouze radou, nikoliv medicínskou službou, nemusí ji poskytovat zdravotnické zařízení, klient musí být na tuto skutečnost upozorněn (ekvivalent např. medicínských poraden v běžných časopisech), její úhrada z veřejného zdravotního pojištění se nepředpokládá.
PRAKTICKÉ DESATERO PRO EFEKTIVNÍ VEDENÍ VIDEOHOVORU (TELEFONICKÉHO HOVORU)
- Pro videohovor vybereme vhodný čas a prostor. Pacientovi je vhodné předem poslat (univerzální) manuál pro vedení rozhovoru (viz dále).
- Zkontrolujeme technické parametry na straně pacienta i poskytovatele. Pokud spojení není dostatečně kvalitní, je lepší konzultaci ukončit.
- Vyžádáme si souhlas pacienta s videohovorem a upozorníme jej na možná omezení videohovoru oproti klasickému vyšetření.
- Představíme sebe a jednoznačně identifikujeme pacienta, upozorníme, co je účelem hovoru a jaký časový prostor může být videohovoru věnován.
- Připravíme si anamnestická data, seznam medikace (ideálně na druhém zobrazovacím zařízení, např. druhém monitoru).
- Jaké jsou pacientovy příznaky/obtíže? Aktivně se ptáme na ty specifické a zejména „praporkové“, které jinak v ordinaci automaticky vidíme.
- Po celou dobu zvažujeme, zda je distanční komunikace pro řešený problém vhodná. Možné pomůcky při rozhodování nabízí skutečnost, že:
- diagnóza je velmi pravděpodobná,
- trvání akutní nemoci je krátké nebo se naopak jedná o známé a dlouhodobě stabilizované chronické onemocnění,
- nejsou přítomny žádné varující příznaky (červené praporky) a pacient se jeví celkově kompenzován,
- volající je schopen a ochoten přijmout doporučení na dálku, resp. odpovídajícím způsobem reagovat, pokud by došlo následně k progresi.
- Pokud pacienta ponecháváme doma, podáme mu jasné instrukce nebo doporučujeme další péči.
- Kontrolujeme jeho dlouhodobou medikaci.
- Vždy dáváme pacientovi jasné rady, vysvětlujeme příznaky, které by mohly představovat zhoršení jeho nemoci, a radíme mu jak na ně reagovat. Hovor vždy ukončujeme dotazem, zda pacient naším doporučením porozuměl, popřípadě zda nemá ještě další otázky
INSTRUKCE PŘEDEM ZASLANÉ PACIENTOVI (NÁVRH)
Vážený kliente, v předem domluveném čase proběhne vzdálená (distanční) komunikace s Vaším lékařem. Je rovnocenná návštěvě v ordinaci, ale má svá specifika. Proto prosím postupujte podle následujících bodů:
- Ověřte předem funkčnost svého zařízení, zejména fungování mikrofonu reproduktoru, kamery, a zjistěte, zda je připojení a kapacita internetu k němu dostatečná.
- Na začátku konzultace se prosím představte (může se stát, že při nedostatečné kvalitě přenosu Vás lékař nemusí poznat). Připravte si i kartičku pojišťovny.
- Zajistěte si dostatečné soukromí – konzultace je jen a jen Vaše (lékař se např. může dotazovat na informace, které byste možná nechtěl/a, aby kdokoliv jiný slyšel).
- Zajistěte dostatečný klid pro konzultaci (vypněte TV, rozhlas, jiné domácí přístroje).
- Připravte si seznam léků, které aktuálně skutečně užíváte (může se lišit od seznamu u Vašeho lékaře).
- Připravte si případné aktuální nálezy týkající se Vašeho zdraví (od lékařů, z nemocnice, laboratoře, rentgenu apod.) a mějte je po ruce.
- Snažte se předem rozmyslet, jaký je hlavní důvod Vaší konzultace, jaké jsou hlavní příznaky/problémy, kterými trpíte. Můžete si připravit i stručný písemný seznam. Jsou nějaké příznaky někde na těle viditelné, ale na kameře nepostřehnutelné?
- Jen lékař může rozhodnout, zda je Váš problém vhodný k distanční konzultaci. Může se stát, že až v průběhu konzultace zjistí, že problém řešit distančně nelze, a pozve Vás do ordinace (případně doporučí návštěvu nemocnice nebo přivolání záchranné služby).
- Akceptujte prosím časový prostor, který je na konzultaci vyhrazen (lékař Vám jeho rozsah předem oznámí). Na konzultaci po Vás již čeká další pacient. Při případných nejasnostech se však nebojte zeptat.
- Konzultaci ukončuje vždy lékař, při náhlém přerušení hovoru se pokuste kontaktovat ordinaci.
ZÁVĚR
Problematika telemedicíny je aktuální v celé Evropě (a nepochybně i v ostatním světě) – namátkou v Německu (2), Velké Británii (3) či v Polsku (4). Při překotném vývoji, jehož jsme svědky, bývá každý dokument, jak medicínský, tak zejména v oblasti informačních technologií, zastaralý již ve chvíli svého vzniku. Doporučený postup „Telemedicína“ vznikl a reflektuje situaci před více než rokem, přesto zatím podstatně na své platnosti neztratil.
Adresa pro korespondenci:
MUDr. Cyril Mucha
Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK
Albertov 7, 128 00 Praha 2
Tel.: 224 968 508
e-mail: mail@doktor-mucha.cz
Sources
- Mucha C, Býma S, Šonka P a kol. Telemedicína. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství, 2020. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DP-Telemedicina.pdf
- Peine A, Paffenholz P, Martin L et al. Telemedicine in Germany during the COVID-19 pandemic: multiprofessional national survey. J Med Internet Res 2020; 22(8): e19745.
- Efthymiadis A, Hart EJ, Guy AM. Are telephone consultations the future of the NHS? The outcomes and experiences of an NHS urological service in moving to telemedicine. Future Healthc J 2021; 8(1): e15–e20.
- Flaga-Gieruszyńska K, Kożybska M, Osman T et al. Telemedicine services in the work of a doctor, dentist, nurse and midwife – analysis of legal regulations in Poland and the possibility of their implementation on the example of selected European countries. Ann Agric Environ Med 2020; 27(4): 680–688.
Labels
Addictology Allergology and clinical immunology Angiology Audiology Clinical biochemistry Dermatology & STDs Paediatric gastroenterology Paediatric surgery Paediatric cardiology Paediatric neurology Paediatric ENT Paediatric psychiatry Paediatric rheumatology Diabetology Pharmacy Vascular surgery Pain management Dental HygienistArticle was published in
Journal of Czech Physicians
![Issue 7–8](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/5bd6c2a0131b15fe2ca925a96d14ad6e.jpg)
2021 Issue 7–8
Most read in this issue
- COVID-19, postkovidový syndrom a postvakcinační komplikace v neurologické ambulanci
- Manuál k elektronickému zdravotnictví
- Mitochondrie – od vzniku po dnešní terapeutické možnosti
- Telemedicína, obezita, diabetes a životní styl v praxi