Vliv chirurgických komplikací na funkci transplantované ledviny

Overview

Východisko:
Transplantace ledvin je metodou volby u pacientů v terminálním stadiu onemocnění ledvin. Chirurgické komplikace zůstávají vážným klinickým problémem a mohou vést ke ztrátě funkce. Cílem práce je analýza chirurgických komplikací u pacientů po solitární transplantaci ledviny od zemřelého dárce a jejich vliv na funkci transplantovaného štěpu.

Metody:
Pacienti po solitární transplantaci ledviny od zemřelého dárce (n = 566) v období 1/2006 až 4/2009 v IKEM.

Výsledky:
Jednotlivé chirurgické komplikace neměly vliv na opožděný nástup funkce štěpu. Statisticky významně vyšší hodnota sérového kreatininu ve 3. měsíci byla ve skupině pacientů s močovým leakem (p = 0,02) ve srovnání se skupinou pacientů bez komplikace. Na sérový kreatinin v 6. měsíci neměla vliv žádná chirurgická komplikace. Sérový kreatinin ve 12. měsíci byl statisticky významně vyšší ve skupině pacientů s lymfokélou (p = 0,028) ve srovnání se skupinou pacientů bez komplikace. Z chirurgických komplikací měly na přežívání štěpu v jednom roce významný vliv infekční ranné komplikace u příjemce (p < 0,05), stenóza renální arterie (p < 0,05) a trombóza renální žíly (p < 0,01).

Závěry:
Na nástup funkce štěpu neměla vliv žádná chirurgická komplikace. Ve skupině pacientů s močovým leakem byl vyšší sérový kreatinin ve 3. měsíci a u pacientů s lymfokélou ve 12. měsíci. Infekční ranné komplikace, stenóza renální arterie a trombóza renální žíly snižuji jednoroční přežívání štěpu.

Klíčová slova:
chirurgické komplikace, transplantace ledvin, přežívání štěpu.

Úvod

Transplantace ledvin je nejrozšířenějším transplantačním programem ve světě s akceptovatelným dobrými výsledky přežití příjemců i štěpů ledviny. V České republice je ročně provedeno přes 350 transplantací ledvin, z toho velká část v IKEM. I přes rozvoj chirurgických a diagnostických metod zůstávají chirurgické komplikace po transplantaci ledviny vážným klinickým problémem, který zvyšuje morbiditu, délku hospitalizace, finanční náklady a může vést ke ztrátě funkce štěpu (1). Obvykle jsou způsobeny technickou chybou a vliv na jejich vznik mají jednotlivé charakteristiky dárce a příjemce. Z rizikových faktorů byly publikovány vyšší věk dárce a příjemce, obezita, ateroskleróza tepen, antiagregační terapie (2). Incidence chirurgických komplikací je variabilní – chirurgické komplikace celkově 1–25 % a výskyt jednotlivých chirurgických komplikací 0,5–12 % (1). Vliv dílčích chirurgických komplikací na funkci transplantované ledviny je málo objasněný.

Cíl

Retrospektivní analýza chirurgických komplikací u pacientů po solitární transplantaci ledviny od zemřelého dárce. Sledování vlivu jednotlivých chirurgických komplikací na nástup funkce štěpu, sérový kreatinin ve 3., 6. a 12. měsíci a přežívaní štěpu ve 12. měsíci.

Soubor nemocných a použité metody

Retrospektivně byly analyzovány chirurgické komplikace u pacientů po solitární transplantaci ledviny od zemřelého dárce v období 1/2006 až 4/2009 v Transplantcentru IKEM. Demografická a klinická data byla získána z transplantačního registru IKEM. Sledované chirurgické komplikace byly stanoveny jako: infekce v ráně (absces, seróm, dehiscence), perirenální hematom (vyžadující operační revizi, nevyžadující operační revizi), stenóza ureterocystoanastomózy/ureteru, močová píštěl (leak), trombóza renální tepny/žíly, stenóza renální tepny/žíly a lymfokéla (symptomatická, asymptomatická). Nástup funkce byl hodnocen jako okamžitý, opožděný (delayed graft fuction, DGF – dialýza do týdne od transplantace), primární nebo sekundární afunkce. Sérový kreatinin byl sledován ve 3., 6. a 12. měsíci. Přežívání štěpu bylo hodnoceno v prvním roce od transplantace. Ze studie byli vyloučeni pacienti zemřelí do 1 roku od výkonu.

Statistické analýzy

Kontinuální neparametrické proměnné byly analyzovány pomocí Kruskalova-Wallisova a Mannova-Whitneyho testu, kategorické proměnné pomocí χ²-testu. V případě, že očekávaný počet proměnných ve skupině byl nižší než 10, byl použit Fisherův test místo χ². Bonferroniho korekce byla použitá k adjustaci na opakované testování.

Výsledky

Analýza 566 pacientů, u kterých byla provedena solitární transplantace ledviny od zemřelého dárce v období 1/2006 až 4/2009 v Transplantcentru IKEM, je obsažena v tabulce 1. Z analyzovaného počtu 566 pacientů mělo 124 (21,9 %) chirurgickou komplikaci (tab. 2). Graftektomie z chirurgické příčiny byla provedena u 18 pacientů (3,1 %). Úmrtí do 12 měsíců bylo u 14 pacientů. Jednotlivé chirurgické komplikace nemají vliv na opožděný nástup funkce štěpu (graf 1). Primární a sekundární afunkce nebyly pro nízkou prevalenci analyzovány.

Statisticky významně vyšší sérový kreatinin ve 3. měsíci byl ve skupině pacientů s močovým leakem (p = 0,02) ve srovnání se skupinou pacientů bez této komplikace (graf 2). Na sérový kreatinin v 6. měsíci neměla vliv žádná chirurgická komplikace (graf 3). Sérový kreatinin ve 12. měsíci byl statisticky významně vyšší ve skupině pacientů s lymfokélou (p = 0,028) ve srovnání se skupinou pacientů bez komplikace (graf 4).

Z chirurgických komplikací na přežívání štěpu v jednom roce měly významný vliv infekční komplikace (p < 0,05), stenóza renální arterie (p < 0,05) a trombóza renální žíly (p < 0,01) (graf 5).

Diskuze

Tato studie analyzuje chirurgické komplikace u 566 pacientů po transplantaci ledviny v IKEM za období 3,5 roku a jejich vliv na funkci štěpu. Mnoho studií hodnotí incidenci chirurgických komplikací, avšak jen málo studií se zabývá jejich vlivem na funkci štěpu.

Variabilita v incidenci chirurgických komplikací se v publikované literatuře značně liší, u jednotlivých komplikací 0,5–12 % a celkově až 38 % (3, 4). Naše studie prokázala incidenci chirurgických komplikací po transplantaci ledviny v literárně publikovaných rozmezích.

Incidence cévních komplikací je publikována v literatuře 6–30 %. V našem souboru bylo 10 (1,8 %) tepenných a 8 (1,4 %) žilních komplikací. Ve shodě s literaturou byly četnější tepenné komplikace, z nich se vyskytovala častěji stenóza renální tepny (4). Předpokládaným výsledkem bylo prokázání vlivu stenózy tepny a trombózy žíly na přežívání štěpu v jednom roce, jak již bylo publikováno (5), ale vzhledem k celkově malému počtu cévních komplikací nelze vyloučit vliv cévních komplikací i na nástup funkce a kreatinin ve sledovaném období.

Výskyt urologických komplikací je v literatuře často analyzovanou komplikací, s incidenci 2,5–27 % (1–3). V analyzovaném souboru mělo 11 (1,9 %) pacientů stenózu ureterocysoanastomózy/ureteru a 29 (5,1 %) pacientů močový leak. Anastomóza byla u pacientů provedená simple technikou, antirefluxní techniky a paušální zavádění JJ stentu na našem pracovišti nejsou standardem. Benefit těchto metod nebyl v literatuře spolehlivě prokázán.

Lymfokéla u 56 (9,9 %) pacientů byla nejčastější chirurgickou komplikací v našem souboru, její incidence uváděná v literatuře je 0,5–20 % (1–3). Statisticky významně ovlivňovala sérový kreatinin ve 12. měsíci od transplantace.

Infekční ranné komplikace mají vliv na přežívání štěpu a jejich incidence je 5–12 % (1–3). V našem souboru jsme zaznamenali 22 (3,9 %) případů a ve shodě s literaturou měly vliv na přežívání štěpu v jednom roce (4).

Limitací této analýzy je celkově malý výskyt některých chirurgických komplikací a ve statistickém hodnocení tak nelze vyloučit chybu malých čísel. Dalším omezením této pilotní studie je, že do analýzy nebyly zahrnuty operační revize a jejich vliv na funkci štěpu po transplantaci. Tato analýza bude v budoucnu rozšířena o soubor pacientů za období 5 let, budou doplněna další detailní data u všech chirurgických i nechirurgických komplikací včetně jejich řešení a vlivu na stav funkce štěpu v brzkém i pozdním potransplantačním období. Definitivním cílem kompletní studie bude analýza rizikových faktorů chirurgických komplikací a vliv jednotlivých komplikací na funkci štěpu.

Závěr

Na nástup funkce štěpu neměla vliv žádná chirurgická komplikace. Ve skupině pacientů s močovým leakem byl vyšší sérový kreatinin ve 3. měsíci a u pacientů s lymfokélou ve 12. měsíci. Infekční ranné komplikace, stenóza renální arterie a trombóza renální žíly snižují jednoroční přežívání štěpu

Zkratky

• ATG – antithymocytární globulin
• CyA – cyklosporin A
• DM – diabetes mellitus
• HLA mm – human leucocyte antigen mismatch
• JJ stent – double pigtail stent
• MMF – mycofenolát mofetil
• pPRA – peak reaktivních protilátek
• TAC – tacrolimus

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Slavomír Rokošný
Klinika transplantační chirurgie IKEM
Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4
e-mail: slavomir.rokosny@ikem.cz