Transplantace jater u pacientů s trombózou v. portae

Overview

Východisko:
Trombóza v. portae (PVT) a splanchnického řečiště patřila dlouho mezi absolutní kontraindikace transplantace jater. Trombotický uzávěr v. portae se vyskytuje u pacientů připravovaných k transplantaci ve 4–15 %. Uzávěr v. portae není prediktorem mortality na čekací listině, je ale významným rizikovým faktorem zvyšujícím mortalitu po transplantaci.

Metody a výsledky:

Retrospektivně hodnotíme výsledky transplantací u příjemců jater s trombózou v. portae. Operace byly provedeny v letech 1996–2009. Doba sledování byla 1 den až 6 let. V období 1996–2009 jsme na našem pracovišti provedli 740 transplantací jater u 303 žen a 437 mužů. Z tohoto souboru mělo 57 (7,7 %) příjemců obliterovanou v. portae. U šesti (10,5 %) pacientů po transplantaci jater se vyskytla dysfunkce štěpu, z těchto pacientů byli tři retransplantováni. U 16 (28 %) pacientů bylo provedeno celkem 29 relaparotomií pro krvácení. U šesti (10,5 %) pacientů se vyskytla stenóza nebo trombóza a. hepatica. Retrombóza v. ortae se vyskytla u jednoho pacienta. Deset (17,5 %) pacientů mělo biliární komplikaci. Akutní rejekce se vyskytla u 11 (19,3 %) pacientů. V době sledování zemřelo 18 (31,6 %) pacientů. Průměrná spotřeba krevních derivátů byla 17,1 (0–425) transfuzních jednotek erytrocytů, 27,1 (0–132) transfuzních jednotek mražené plazmy a 2,6 (0–20) transfuzních jednotek trombocytů.

Závěry:
Naše data ukazují, že v současné době není PVT kontraindikací k transplantaci jater.

Klíčová slova:
trombóza v. portae, transplantace jater.

Úvod

Trombóza v. portae (PVT) a splanchnického řečiště patřila dlouho mezi absolutní kontraindikace transplantace jater (1, 2). Vývoj chirurgických technik umožnil provádět transplantace i u pacientů s kompletní trombózou splanchnického řečiště (3–5). Klinický obraz se pohybuje v širokém spektru příznaků od asymptomatického pacienta k obrazu náhlé příhody břišní s hepatorenálním selháním. Mezi příčiny vyvolávající trombózu v. portae patří vrozené a získané trombofilní stavy, traumata a infekce (6, 7). Také se vyskytuje u pacientů s hepatocelulárním karcinomem a zde je spojena s velmi špatnou prognózou (8). Výsledek transplantace závisí na stupni postižení portálního řečiště. Rozlišujeme stupeň 1 (obturace méně než 50 % v. portae), stupeň 2 (obturace nad 50 % v. portae), stupeň 3 (trombóza v. portae s proximální částí v. mesenterica superior) a stupeň 4 (kompletní trombóza splanchnického řečiště) (9). Trombotický uzávěr v. portae se vyskytuje u pacientů připravovaných k transplantaci ve 4–15 %. Uzávěr v. portae není prediktorem mortality na čekací listině, je ale významným rizikovým faktorem zvyšujícím mortalitu po transplantaci (10). Z vyšetřovacích metod nám nejlépe potvrdí podezření Doppler sono a CT nebo MR portografie. Všechna vyšetření jsou podle literárních údajů uváděna s různou senzitivitou pro záchyt trombotického uzávěru vena portae (9, 11). Transplantace u pacienta s trombózou splanchnického řečiště velmi často vyžaduje použití alternativních metod pro zajištění průtoku ve v. portae. Mezi tyto metody patří trombektomie, trombendvenektomie, venózní bypass na v. mesenterica superior, inferior nebo na co největší portální kolaterálu a jako poslední možnost použití porto­kavální hemitranspozice pro zajištění přítoku do portálního řečiště štěpu jater (4, 5, 12).

SOUBOR NEMOCNÝCH A POUŽITÉ METODY

Retrospektivně hodnotíme výsledky transplantací u příjemců jater s trombózou porty. Operace byly provedeny v letech 1996–2009. Průměrný věk dárců orgánů byl 38 (11–66) let. Studená ischémie štěpu jater byla v průměru 9,3 (4,5–14,2) hodiny. V tomto období bylo provedeno 740 transplantací jater u 303 žen a 437 mužů – 703 bylo prvních transplantací, 33 retransplantací a čtyři druhé retransplantace. Z tohoto souboru mělo 57 (7,7 %) příjemců obliterovanou v. portae. Bylo to 42 mužů a 15 žen průměrného věku 52 (9–67) let. Indikace k transplantaci jater u těchto příjemců ukazuje tabulka 1.

Pět pacientů bylo předoperačně pokročilostí jaterního onemocnění klasifikováno Child Pugh A, 14 Child Pugh B a 38 pacientů splňovalo kritéria Child Pugh C. Celkem 21 pacientů mělo trombózu v. portae 1. stupně, 26 pacientů trombózu v. portae 2. až 3. stupně a 10 pacientů trombózu porty 4. stupně. Z těchto deseti pacientů s trombózou 4. stupně se u dvou pacientů s hepatocelulární karcinomem vyskytla maligní trombóza v. portae. Diagnostika byla předoperačně provedena sonograficky a CT portografií. U pacientů s fulminantním selháním jater jsme použili albuminovou adsorbční hemodialýzu před transplantací. Doba sledování byla 1 den až 6 let. Pooperační imunosupresi jsme podávali v kombinaci cyklosporin A, prednison a imuran v počátcích transplantačního programu (osm pacientů). Tento protokol jsme v průběhu let nahradili FK 506, cell cept a prednisonem. Při podezření na rejekci jsme provedli jaterní biopsii.

Výsledky

Padesáti sedmi pacientům s trombózou v. portae bylo v období let 1996–2009 provedeno 62 transplantací jater. Během transplantace se kromě tří pacientů podařilo obnovit průtok portálním řečištěm u všech pacientů pomocí trombektomie a trombendvenektomie, nebo přemostěním na velkou kolaterálu či předchozí portosystémový zkrat. U jednoho pacienta jsme na podporu průtoku krve v portálním řečišti našili arterio­portální fistuli. Jednomu pacientovi jsme našili portokavální hemitranspozici. U jednoho pacienta jsme resekovali pravý jaterní lalok pro nekrózu vzniklou retrombózou pravé větve v. portae. U šesti (10,5 %) pacientů se vyskytla dysfunkce štěpu, z těchto pacientů byli tři retransplantováni. Ve zbývajících třech případech došlo k rozvoji funkce štěpu po deseti dnech. Jeden pacient zemřel na afunkci štěpu jater. U 16 (28 %) pacientů bylo provedeno celkem 29 relaparotomií pro krvácení. Jednoho pacienta jsme revidovali pro nitrobřišní absces. U šesti (10,5 %) pacientů se vyskytla stenóza nebo trombóza a. hepatica. Jeden pacient s trombózou hepatické arterie byl retransplantován, zbývající byli vyřešeni pomocí trombektomie Retrombóza v. portae se vyskytla u jednoho pacienta a byla řešena trombektomií. Deset (17,5 %) pacientů mělo biliární komplikaci. V pěti případech jsme museli provést relaparotomii a komplikaci ošetřit hepatikojejunoanastomózou. Pět pacientů prodělalo ERCP a stentování žlučovodu. Akutní rejekce se vyskytla u jedenácti (19,3 %) pacientů. Ve všech případech byla kortikosenzitivní. V době sledování zemřelo 18 (31,6 %) pacientů. Na operačním sále nebo v době peri­transplantační hospitalizace zemřelo devět (15,8 %) pacientů. Příčinou smrti byl u šesti pacientů hemoragický šok, u dvou pacientů nerekonstruovatelný nález maligního trombu a u jednoho pacienta selhání štěpu jater. Zbývající pacienti zemřeli na plicní embolii v jednom případě, diseminaci hepatocelulárního karcinomu ve čtyřech případech, na septický stav a multiorgánové selhání v jednom případě, jeden pacient zemřel na krvácení z jícnových varixů. Dvě příčiny úmrtí jsou neznámé, nemocní zemřeli náhle doma. Průměrná spotřeba krevních derivátů byla 17,1 (0–425) transfuzních jednotek erytrocytů, 27,1 (0–132) transfuzních jednotek mražené plazmy a 2,6 (0–20) transfuzních jednotek trombocytů.

Diskuze

Trombóza portálního řečiště u nemocných před transplantací jater byla dlouho považována za kontraindikaci operačního výkonu. Protože se vyskytuje asi u 5–20 % chirurgicky řešených cirhóz jater, byly vyvinuty v průběhu let techniky umožňující obnovení průtoku portálním řečištěm štěpu. Morbidita a mortalita těchto pacientů zůstává stále vyšší (9–42 %) (2, 13). Pro rozvážení chirurgického výkonu a naplánování typu revaskularizace portálního řečiště je důležité co nejpřesnější zobrazení anatomie splanchnického řečiště. Metodou volby zůstává dopplerovská sonografie; toto vyšetření je vhodné doplnit MR nebo CT portografií. Vyšší morbidita a mortalita vyplývá z náročnosti a komplexnosti transplantačního výkonu u těchto pacientů. Revize pro krvácení jsou daní za mnohočetné portální kolaterály a koagulační poruchu u těchto pacientů v terminálním stadiu jaterního selhání. Výskyt biliárních komplikací vidíme v obtížné preparaci a rekonstrukci extrahepatálních žlučových cest. Dalším důvodem může být porucha prokrvení při trvající oběhové nestabilitě a nedostatečném prokrvení extrahepatálních žlučovodů. U všech pacientů s výjimkou tří jsme zprůchodnili portální řečiště trombendvenektomií a trombektomií nebo žilním portálním bypassem na velkou kolaterálu či předchozí portosystémový zkrat. Dva pacienti měli histologicky verifikovaný maligní trombus v. portae. U těchto pacientů se nepodařilo obnovit portální tok krve. U jednoho pacienta jsme na podporu průtoku v. portae našili arterioportální zkrat mezi a. hepatika a v. portae. Tento pacient měl kompletní trombózu splanchnického řečiště s edémem střevních kliček. Po trombektomii jsme nezískali dobrý přítok. Neměli jsme k dispozici vhodnou varikózně změněnou kolaterálu a kavální hemitranspozice by jeho stav neřešila, ale naopak zhoršila. Arterializace portálního řečiště pomohla udržet průtok a částečným zpětným tokem došlo při antikoagulační terapii k rozpuštění reziduálních trombů v v. lienalis a v. mesenterika superior. Tento náš předpoklad nám potvrdila kontrolní CT portografie po jeho retransplantaci. Portokavální hemitranspozici jsme použili u jednoho pacienta. Tento pacient zemřel na operačním sále. Důvodem byla exsanguinace, kdy tento typ rekonstrukce sice zajistil dobrou portální perfuzi jaterního štěpu, ale nezmenšil portální přetlak v okolním kolaterálním oběhu. Výsledkem bylo protrahované a profuzní krvácení. Optimální léčba pro tyto pacienty není jasná. S ozvojem endoskopických metod není nutné tyto pacienty zařadit ihned k ransplantaci. Naopak, poslední studie hodnotící výsledek a benefit transplantace jater pro tyto pacienty ukazuje vyšší mortalitu příjemců s ízkým MELD skóre (10).

Závěr

Závěrem lze říci, že trombóza portálního řečiště není kontraindikací k transplantaci jater. Pro úspěšný výsledek je nutné pečlivé předoperační vyšetření splanchnického řečiště a použití alternativních metod revaskularizace v. portae během transplantace.

Zkratky

• HBV – hepatitida B
• HCC – hepatocelulární karcinom
• HCV – hepatitida C
• PBC – primární biliární cirhóza
• PVT – trombóza v. portae
• SBC – sekundární biliární cirhóza

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Libor Janoušek, PhD.
Klinika transplantační chirurgie IKEM
Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4
e-mail: lija@ikem.cz