Everzní endarterektomie arterie carotis interna: hodnocení výsledků po změně operační techniky

Overview

Východisko:
Iktus je třetí nejčastější příčinou úmrtí a stenóza a. carotis interna (ACI) je hlavní etiologií ve 30 % všech mozkových příhod. Everzní endarterektomie ACI (EEA) je vhodnou alternativou k tandardní bifurkační operační technice. Cílem naší studie bylo retrospektivně analyzovat dlouhodobé výsledky EEA ACI.

Metody a výsledky:
V bdobí 1999–2010 jsme provedli 344 EEA ACI u 324 pacientů (34 % žen, 38 % symptomatických). Průměrná doba sledování byla 30 měsíců.

Závěry:
Morbidita z ardiovaskulárních příčin byla po dobu sledování 8,6 %. Celkem prodělalo iktus a zemřelo na iktus v obě operace 1,7 % a 0,9 %. V obě sledování se vyskytl iktus u 4,3 % a zemřelo 21 % pacientů, 2,5 % úmrtí bylo z erebrovaskulárních příčin. Restenóza nad 50 % se vyskytla ve sledovaném období u 4,3 % pacientů.

Klíčová slova:
endarterktomie a. carotis interna, everzní technika, restenóza.

Úvod

První endarterektomii (EA) arteria carotis popsal De Bakey v roce 1959 (1). Do současné doby bylo vyvinuto více chirurgických technik k řešení hemodynamicky významné stenózy ACI. Cévní chirurg má k dispozici provedení longitudinální incize ACI se zašitím primárním stehem nebo pomocí záplaty. Další technikou, která je rychlá a jednoduchá, je everzní endarterektomie ACI (EEA). Některé studie udávají uspokojivé výsledky této novější techniky (2, 3). Podle jiných studií je everzní endarterektomie na některých pracovištích opouštěna. Důvodem je větší počet komplikací everzní endarterektomie ve srovnání s podélnou incizí ACI (4). Rizika iktu a mortalita u chirurgických výkonů je udávána v rozmezí 1,2–2,7 %. Riziko restenózy nad 50 % po výkonu je 10 %, hemodynamicky závažné restenózy nad 80 % se vyskytují v 1,7 %. Rizikovými faktory pro vznik restenózy jsou typ chirurgické techniky, přítomnost kontralaterální stenózy ACI a závislost na dialýze (4). Na našem pracovišti používáme everzní techniku endarterektomie od roku 1999 s uspokojivými výsledky (5). Rozvoj zaznamenaly v posledních letech i endovaskulární metody. Nicméně recentní publikované studie vyjadřují pochybnosti o bezpečnosti těchto endovaskulárních postupů. Autoři uvádějí téměř dvojnásobné riziko iktu během stentování ACI. Také riziko restenózy bylo vyšší u endovaskulárních metod (6–8).

Soubor nemocných a použité metody

V naší retrospektivní studii hodnotíme skupinu pacientů operovaných everzní technikou endarterektomie ACI. Při této technice šikmo odstřihneme ACI v oblasti bulbu a subintimálně tepnu evertujeme. Po odstranění sklerotického plátu a endarterektomii a. carotis externa a communis ACI implantujeme zpět. Pacienti byli operováni mezi lety 1999–2010. K operaci jsme indikovali symptomatické nemocné se stenózou ACI > 70 % a asymptomatické nemocné se stenózou > 80 %. Indikace k operaci proběhla na základě klinického stavu pacienta a po zobrazení ACI pomocí duplexní sonografie, digitální subtrakční angiografie nebo CT angiografie. Peroperačně byl podán heparin i.v. v celkové dávce 7500 j. Po operaci pacienti užívali pro anti­agregaci kyselinu acetylsalicylovou nebo ticlopidin. Nemocní po operaci chlopenní vady nebo s hyperkoagulačními stavy byli warfanizováni. Pacienti byli sledovaní ambulantně chirurgem a neurologem. Pravidelně byly prováděny sonografické kontroly. V případě podezření na vznik restenózy ACI bylo toto ověřeno digitální subtrakční angiografií (DSA) (do roku 2001), eventuálně CT angiografií. V případě hemodynamicky závažné restenózy > 80 % byla indikovaná perkutánní transluminální angioplastika. Část pacientů byla zařazena do multicentrické studie GALA (9). Ze statistického hodnocení restenózy ACI byli vyřazeni pacienti, u kterých nebylo možné dohledat výsledek duplexní sonografie. Jednalo se o dva (0,6 %) pacienty. Datum úmrtí a příčina smrti byly získány podle rodného čísla z registru Ústavu zdravotnických informací a statistiky. Průměrná doba sledování byla 30 (108–0,5) měsíce.

Výsledky

Od 1. ledna 1999 do 9. června 2010 jsme provedli u 324 pacientů 344 everzních endarterektomií ACI. Z tohoto souboru bylo 112 žen a 212 mužů. Průměrný věk nemocných byl 68 let (rozmezí 46–82). Přidružená onemocnění uvádí tabulka 1.

Dvě stě tři (62 %) pacientů bylo asymptomatických, 43 (13 %) prodělalo transitorní ischemickou ataku (TIA), 70 (22 %) cévní mozkovou příhodu a osm (2,5 %) amaurosis fugax. Kontralaterální postižení ACI > 50 % mělo 96 (29,6 %) pacientů. Pět (1,5 %) nemocných mělo druhostrannou ACI obliterovanou. Čtyři (1,2 %) nemocné s náhle vzniklým iktem a stenózou ACI jsme operovali akutně. Jeden pacient byl reoperován pro pooperační restenózu ACI. Výkon byl proveden everzní technikou před sledovaným obdobím. Jednoho nemocného jsme reoperovali po perkutánní transluminální angioplastice (PTA) a zavedení stentu. Celková anestezie byla použita u 42 (13 %) pacientů. Ve zbývajících případech se jednalo o cervikální regionální anestezii. U dvou pacientů jsme byli nuceni typ anestezie konvertovat pro nespolupráci na celkovou. Operační technikou byla everzní endarterektomie ACI. Doba svorky ACI byla průměrně 9,6 (6–31) minuty. V šesti (1,8 %) případech byl použit arterioarteriální zkrat. Během operačního výkonu došlo k přechodné kvantitativní nebo kvalitativní neurologické poruše u 10 (3 %) nemocných. Pooperačně do 30 dnů prodělalo rozvinutou mozkovou příhodu šest (1,7 %) pacientů. Příčinou byla trombóza operované ACI. Z těchto šesti nemocných tři (0,9 %) zemřeli. U dvou pacientů byla úspěšná operační revize s trombektomií ACI, u jednoho nemocného jsme museli poškozenou ACI resekovat a nahradit štěpem v. saphena magna. Další komplikace v po­operačním průběhu ukazuje tabulka 2.

Ve sledovaném období došlo k restenóze (> 50 %) operované ACI u 14 (4,3 %) pacientů. Hemodynamicky významnou restenózu (> 80 %) jsme v sedmi (2,1 %) případech indikovali k PTA a dva pacienty jsme reoperovali. Důvodem reoperace byly anatomické poměry oblouku aorty, které znemožňovaly PTA. Ve sledovaném období zemřelo 69 (21,2 %) pacientů. Příčiny úmrtí jsou uvedeny v tabulce 3.

Diskuze

Za více než 50 let se EA ACI stala metodou volby v prevenci a léčbě cévních mozkových příhod. Stále platí, že základem úspěšné cévní operace, nezávislým na typu operační techniky, je co nejšetrnější cévní rekonstrukce a užití mikrochirurgických postupů a materiálů. Námi používaná technika je jednodušší a rychlejší než technika podélné incize. I když existují práce signalizující ústup od everzní endarterektomie pro větší počet komplikací, většina literárních údajů (randomizovaných i nerandomizovaných) udává lepší výsledky a menší počet restenóz u everzní endarterektomie ACI (4, 10–12). Tato technika nabízí také lepší hemodynamický efekt ve srovnání s klasickou (13). V přehledných článcích hodnotících publikované studie se mortalita a riziko iktu do třiceti dnů udává v rozmezí 0 až 2,1 %. Riziko krvácení uvádí tento souhrn 4,2 %, poškození periferních kraniálních nervů v 3,8 %, riziko restenózy ve sledovaném období 2,5 % (2). Naše výsledky jsou ve shodě s většinou publikovaných studií. Námi používanou techniku hodnotíme jako technicky velmi jednoduchou. Nevýhodou je nutnost potřeby minimálně 0,5 cm nepoškozené ACI ke kvalitnímu ukončení EA. Také zavádění arteroarteriálního zkratu je u této techniky komplikované a možné většinou po dokončení EA nebo její konverzi na podélnou incizi. Nicméně tento operační postup nabízí tak krátkou dobu svorky, že v naprosté většině případů nebylo zavedení zkratu nutné. V případech zavedení zkratu se jednalo o komplikované pacienty s nutností revize ACI pro technickou chybu. Ze šesti pacientů s cévní mozkovou příhodou jich bylo pět symptomatických již před operací. U jednoho pacienta s pooperační trombózou jsme provedli trombektomii ACI a později detekovali leydenskou mutaci faktoru V. Po revizi a antikoagulaci je nemocný v pořádku. Kontraindikací není ani předchozí stentování ACI či reoperace po předchozí EA everzní technikou. Další velkou výhodu vidíme u vinutých a zalomených krkavic, kde tato technika umožňuje velmi snadné narovnání. Zcela zásadní pro sledování pacientů jsou pravidelné duplexní sonografie a kontrola neurologem. Většina restenóz se vyskytla do 1 roku po operaci. U hemodynamicky významných restenóz vidíme příčinu v nedostatečné nebo žádné EA a. carotis communis a pozdější progresi tohoto plátu. Velká mortalita pacientů je pravděpodobně způsobena rizikovostí našich nemocných. Pouze osm nemocných zemřelo během sledování na cévní mozkovou příhodu. Z těchto osmi nemocných mělo šest restenózu < 70 %, jeden pacient byl po PTA restenózované ACI a bez známek in-stent restenózy a jeden nemocný byl bez hemodynamicky závažné restenózy < 50 %.

Závěr

Everzní technika endarterektomie ACI je bezpečnou metodou prevence cévní mozkové příhody. Na rozdíl od některých jiných autorů si myslíme, že je použitelná i v případě reoperace po PTA nebo EA. Naše zkušenosti s těmito reoperacemi jsou zatím velmi sporadické.

Zkratky

• ACI – a. carotis interna
• DSA – digitální subtrakční angiografie
• EA – endarterektomie
• EEA – everzní endarterektomie
• PTA – perkutánní transluminální angioplastika
• TIA – transitorní ischemická ataka

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Libor Janoušek, PhD.
Klinika transplantační chirurgie IKEM
Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4
e-mail: lija@ikem.cz