Výsledky studie SPRINT z pohledu nefrologie

Overview

Dosud není shoda v názorech, která hodnota systolického krevního tlaku (STK) je nejvýhodnější pro léčbu hypertenze u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (chronic kidney disease – CKD). Intervenční studie SPRINT (The Systolic Blood Pressure Intervention Trial) prokázala významné snížení velkých kardiovaskulárních (KV) příhod a celkové mortality při intenzivní kontrole STK (< 120 mm Hg) u jedinců s vysokým KV rizikem, včetně pacientů s CKD a mírnou proteinurií. Nefrologové by měli zohlednit výsledky studie SPRINT při stanovení optimálního STK u pacientů s CKD, ale současně věnovat pozornost včasnému rozpoznání nežádoucích příhod souvisejících s léčbou, včetně poruch elektrolytové rovnováhy, akutního zhoršení funkce ledvin, hypotenze a vedlejších účinků léků.

Klíčová slova:
akutní poškození ledvin – glomerulární filtrace – chronické onemocnění ledvin – kardiovaskulární příhody – proteinurie – systolický krevní tlak

Úvod: soubor pacientů a metodika

Multicentrická, randomizovaná a kontrolovaná studie SPRINT byla zahájena v roce 2009. Do studie bylo zařazeno 9 361 nediabetických pacientů ve věku ≥ 50 roků s výchozím systolickým krevním tlakem (STK) > 130 mm Hg a vyšším kardiovaskulárním (KV) rizikem nebo postižením ledvin ze 102 center v USA a Portoriku. Jednu třetinu studijní populace tvořily ženy, ve 30 % byli zastoupeni afroameričané a 28 % pacientů bylo ve věku > 75 let.

Pacienti byli randomizováni do 2 skupin. V první skupině byla aplikována intenzivní léčba zaměřená na dosažení STK < 120 mm Hg (intenzivní skupina) a ve druhé léčba pro udržení STK < 140 mm Hg (standardní skupina). Průměrný výchozí TK byl v intenzivně léčené skupině 139,7/78,2 mm Hg a ve standardní skupině 139,7/78,0 mm Hg.

Všichni pacienti byli sledováni z hlediska výskytu primárního kombinovaného cíle – součtu nefatálního srdeč­ního infarktu, akutního koronárního syndromu neukončeného infarktem myokardu, nefatální cévní mozkové příhody, nefatálního akutního dekompenzovaného srdeč­ního selhání a úmrtí z KV příčin, a také některých sekundárních cílů včetně celkové mortality [1].

Z 9 361 pacientů ve studii SPRINT mělo 2 646 (28,3 %) osob chronické onemocnění ledvin (chronic kidney disease – CKD, tab) charakterizované mírným snížením funkce ledvin s odhadovanou glomerulární filtrací (eGFR) < 60 ml/min/1,73 m². U dalších 890 (9,5 %) jedinců bylo závažnější renální postižení s výchozí eGFR < 45 ml/min/1,73 m². Ve věku ≥ 75 let bylo 2 636 (28,2 %) pacientů. Do studie nebyli zařazeni jedinci s diabetes mellitus, anamnézou cévní mozkové příhody, eGFR < 20 ml/min/1,73 m², proteinurií ≥ 1 g/24 hod nebo s polycystickými ledvinami.

Průběh sledování

Po 1 roce sledování byl průměrný STK 136,2 mm Hg ve standardně léčené skupině a 121,4 mm Hg v intenzivně léčené skupině. Průměrný rozdíl STK mezi oběma skupinami 14,8 mm Hg přetrvával i nadále. Během 3,2letého sledování byl průměrný STK v intenzivně léčené skupině 121,5 mm Hg a 134,6 ve standardně léčené skupině. Rozdíl byl 13,1 mm Hg.

Pacienti na intenzivní léčbě užívali 3 a více antihypertenziv včetně diuretik (chlortalidon), blokátorů kalciových kanálů (amlodipin) a inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu (lisinopril). Pacienti na standardní léčbě užívali průměrně 2 antihypertenziva.

Primárního kombinovaného cíle bylo dosaženo u 562 učastníků studie, z toho u 243 (1,65 % ročně) v intenzivně léčené skupině a u 319 (2,19 % ročně) ve standardně léčené skupině (HR 0,75; 95% CI 0,64–0,89). Celková mortalita byla významně nižší v intenzivně léčené skupině oproti standardně léčené skupině (155 vs 210 úmrtí; HR 0,73; 95% CI 0,60–0,90; p = 0,003).

TK byl měřen odlišným způsobem. Všechna centra byla vybavena automatickým přístrojem (OMRON, model HEM 907, Matsusaka Company Ltd, Japonsko), který po naprogramování provedl měření TK až po 5 minutách. Pacient byl po celou dobu měření v místnosti sám bez zdravotnického personálu. Konečný výsledek TK vycházel z průměru 3 měření [2].

Studie byla ukončena na základě doporučení Data Safety and Monitoring Board po průměrné době trvání 3,26 roku z důvodu sníženého výskytu primárního kombinovaného cíle v intenzivně léčené skupině oproti standardně léčené skupině (1,65 % vs 2,19 %; HR 0,75; 95% CI 0,64–0,89; p = 0,003). Původně bylo plánováno 5leté sledování TK [3].

Diskuse

U pacientů s CKD přítomném již na začátku studie nebyl žádný významný rozdíl mezi randomizovanými skupinami v kombinovaném renálním cíli: vznik terminálního selhání ledvin nebo 50% pokles počáteční hodnoty eGFR. Pro jedince bez přítomnosti CKD na začátku léčby se renální cíl definovaný ≥ 30% poklesem eGFR na hodnotu < 60 ml/min/1,73 m² vyskytoval častěji v intenzivní skupině v porovnání se standardní skupinou (1,21 % vs 0,35 % za jeden rok; HR 3,49; 95 % CI 2,44–5,10). Navíc byly v intenzivní skupině častější závažné nežádoucí účinky či nutná vyšetření na oddělení akutního příjmu pro podezření na „akutní poškození ledvin“ nebo „akutní selhání ledvin“ (4,4 % vs 2,6 %; HR 1,71). Studie SPRINT prokázala [4], že léčba vysoce rizikových hypertoniků ve věku ≥ 50 let snižující STK na 120 mm Hg významně redukovala celkovou mortalitu o 27 % a vedla k poklesu KV úmrtí o 43 % oproti standardní léčbě snižující STK na 140 mm Hg.

Naopak ve skupině s nižším cílovým STK byl vyšší výskyt vedlejších účinků: hypotenze (2,4 % vs 1,4 %; p = 0,001), synkop (2,3 % vs 1,7 %; p = 0,05), abnormalit elektrolytů (3,1 % vs 2,3 %; p = 0,02) a akutního poškození ledvin nebo renálního selhání (4,1 % vs 2,5 %; p < 0,001). Výskyt všech nežádoucích účinků byl vyšší v intenzivně léčené skupině (4,7 % vs 2,5 %; p < 0,001). Výsledky studie SPRINT přinášejí důležité poznatky pro léčbu hypertenze u pacientů s CKD, z nichž mnozí jsou ve starším věku.

Současná doporučení pro léčbu hypertenze u onemocnění ledvin KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) stanovila cílový STK ≤ 140 mm Hg a DTK ≤ 90 mm Hg pro jedince s albuminurií < 30 mg/24 hod a hodnoty TK ≤130/≤80 mm Hg u osob s vyšší hodnotou vylučování albuminu močí [5–7].

The Joint National Commission 8 guidelines (JNC 8) doporučuje TK < 140/90 mm Hg pro pacienty s CKD ve věku < 70 roků [8]. U starších osob je vhodné individuální posouzení cílového TK s ohledem na komorbidity a velikost albuminurie.

Závěr

Výrazné snížení jak KV příhod, tak celkové mortality převažuje nad zvýšeným rizikem akutního poškození ledvin, které se vyskytlo u velmi malého počtu účastníků studie SPRINT. K dosažení nižšího cílového TK budou pacienti pravděpodobně vyžadovat v průměru alespoň přidání jednoho dalšího antihypertenziva. K minimalizaci rizika akutního poškození ledvin je zapotřebí sledovat eGFR po přidání antihypertenziva nebo při zvýšení dávky existující léčby. Je vhodné se řídit doporučením KDIGO pro léčbu TK u starších osob s CKD [4]. Postupné navyšování léčby k dosažení cílového STK < 120 mm Hg vyžaduje u všech pacientů s CKD velkou pozornost k časnému rozpoznání nežádoucích příhod souvisejících s léčbou, včetně poruch elektrolytové rovnováhy, akutního zhoršení funkce ledvin, hypotenze a vedlejších účinků léků.

Je pozoruhodné, že v intenzivně léčené skupině studie SPRINT měla více než polovina pacientů po 1. roce hodnoty STK > 120 mm Hg navzdory snaze o dosažení a udržení nižšího cílového TK. Budoucí studie by měly zvážit proveditelnost a cost-benefit intenzivní kontroly TK v reálné klinické praxi. Je zapotřebí, aby léčba hypertenze byla spojena s ovlivněním komorbiditních rizikových faktorů KV onemocnění a celkové mortality.

Není zcela zřejmé, zda výsledky studie SPRINT povedou ke změně doporučení týkajících se cílových hodnot TK. Nicméně nové poznatky podporují současná hypertenziologická doporučení o vhodnosti TK < 140/90 mm Hg, kterého se v populaci nedaří dosáhnout u třetiny až poloviny hyper­toniků [2].

Intervenční studie SPRINT prokázala významné snížení velkých KV příhod a celkové mortality při intenzivní kontrole TK u jedinců s vysokým KV rizikem, včetně pacientů s CKD a mírnou proteinurií. Nefrologové musejí zohlednit výsledky studie SPRINT při stanovení optimálního TK u pacientů s CKD [9].

V současnosti platná doporučení pro léčbu hypertenze v ČR uvádějí, že obecným cílem u všech pacientů s hypertenzí je TK < 140/90 mm Hg [10]. U rizikových pacientů (diabetes mellitus 2. typu, diabetes mellitus 2. typu se zvýšenou albuminurií, nemocní s poruchou funkce ledvin, po cévní mozkové příhodě a obecně jedinci s manifestní aterosklerózou) by se cílová hodnota měla pohybovat kolem 130/80 mm Hg. U nemocných ve věku nad 65 let lze tolerovat cílové hodnoty STK 140–150 mm Hg.

prof. MUDr. Václav Monhart, CSc.

monhart@uvn.cz ;

monhart@synlab.cz

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN-VFN,

Praha

www.uvn.cz

Doručeno do redakce 11. 9. 2016

Přijato po recenzi 5. 10. 2016