Projekt SPACE (Stav Pacientů Akceptovaných diabetologem Cestou Exportu)

Overview

Úvod:
V České republice je etablovaná strukturovaná péče o pacienty s diabetem, přičemž většina nemocných je sledována v ambulanci specialisty diabetologa. Projekt SPACE (Stav Pacientů Akceptovaných diabetologem Cestou Exportu) vznikl z důvodu nedostatku údajů, které by umožnily objektivně vyhodnotit, jak spolupráce v péči o pacienty s diabetem funguje v reálné praxi zdravotnictví České republiky.

Cíl:
Získání popisu antropometrických parametrů, přítomnosti komplikací, nastavené terapie a metabolického stavu pacientů přijímaných do péče specialisty – diabetologa. Sekundárními cíli bylo zjištění průměrné doby trvání diabetu při první návštěvě diabetologické ambulance, prevalence komplikací diabetu při příjmu do péče diabetologa, struktura farmakologické terapie diabetu, hypertenze, hyperlipoproteinemie.

Metodika:
Retrospektivní sběr dat prvních 20–25 pacientů, kteří byli konsekutivně v diabetologických ambulancích registrováni od 1. 1. 2015.

Výsledky:
Do analýzy bylo zahrnuto 778 kompletních dotazníků. Nejvíce pacientů bylo odesláno od praktického lékaře (64,5 %). Více než 55 % pacientů bylo ve věku 50–69 let, do 40 let bylo méně než 10 % pacientů. V 95,6 % případů se jednalo o diabetes mellitus 2. typu. V téměř 65 % případů je délka trvání diabetu před přijetím do péče diabetologa do 2 let. Z celkového počtu 778 pacientů bylo zaznamenáno 433 pozdních komplikací u 272 pacientů. Bez přítomnosti pozdních komplikací bylo 506 pacientů (65 %). Mezi 3 nejčastější komplikace patřily ischemická choroba srdeční (18,6 %), diabetická neuropatie (7,8 %) a cévní mozková příhoda (5,5 %). Analýza farmakoterapie ukazuje výrazný nárůst podávání sledovaných léčiv po návštěvě diabetologa (74,9 % před návštěvou a 96,7 % po návštěvě diabetologa). Antidiabetika nebo inzulin užívalo před návštěvou 48,3 % pacientů, po první návštěvě diabetologa 92,5 % pacientů.

Klíčová slova:
diabetes mellitus – epidemiologie komplikací diabetes mellitus – glykovaný hemoglobin – terapie diabetes mellitus

Úvod

V České republice je etablovaná strukturovaná péče o pacienty s diabetem, přičemž většina nemocných je sledována v ambulanci specialisty diabetologa [1]. Diferencovaný přístup v péči o pacienty s diabetem je kodifikován věstníkem Ministerstva zdravotnictví, který přesně definuje situace, kdy by měl být pacient předán z ordinace praktického lékaře ke specialistovi [2]. Celý systém je navržen s cílem zabezpečit optimální péči o pacienty s diabetem při zachování maximální efektivity. Možné cesty zlepšení péče o pacienty s diabetem poskytuje Národní diabetologický program [3].

Projekt SPACE (Stav Pacientů Akceptovaných diabetologem Cestou Exportu) vznikl z důvodu nedostatku údajů, které by umožnily objektivně vyhodnotit, jak spolupráce v péči o pacienty s diabetem funguje v reálné praxi zdravotnictví České republiky.

Cíl projektu

Primární cílem práce bylo získání popisu antropometrických parametrů, přítomnosti komplikací, nastavené terapie a metabolického stavu pacientů přijímaných do péče specialisty diabetologa. Sekundárními cíli bylo zjištění průměrné doby trvání diabetu při první návštěvě diabetologické ambulance, prevalence komplikací diabetu při příjmu do péče diabetologa, struktura farmakologické terapie diabetu, přítomnost hypertenze a hyper­lipoproteinemie.

Metodika

Ambulantní specialisté diabetologové, kteří se přihlásili do projektu, byli vyzváni, aby vyplnili data v elektronickém dotazníku týkající se 20–25 pacientů, které konsekutivně přijali do své péče od 1. 1. 2015. Zaznamenána byla tedy data o pacientech, kteří přicházeli v postupné posloupnosti. Do elektronického dotazníku byly zaznamenány základní údaje o pacientovi, cesta, kterou se dostal do ambulance, s jakými výsledky byl odeslán, jaká byla struktura terapie. Dále pak první laboratorní výsledky v ambulanci, struktura navržené terapie a výsledky po 3 měsících. Přehled zaznamenaných údajů je v tab. 1. Data byla statisticky zpracována a vyhodnocena Institutem biostatistiky a analýz MU v Brně – Mgr. Marika Chrápavá, Mgr. Matyáš Kuhn, Mgr. Petra Ovesná, Ph.D.

Výsledky

Celkově bylo vyplněno 1 051 dotazníků týkajících se pacientů přijatých do péče diabetologa. Z těchto dotazníků nebylo správně vyplněných 273. Do další analýzy tak bylo zahrnuto 778 dotazníků.

V tab. 2 jsou sumarizovány základní vstupní parametry u pacientů, kteří byli přijati do péče diabetologa. Nejvíce pacientů bylo odesláno k diabetologovi na základě návštěvy u praktického lékaře (64,5 %). Více než 55 % pacientů bylo ve věku 50–69 let, do 40 let bylo méně než 10 % pacientů. Typ a délka trvání diabetu uvádí tab. 3. V naprosté většině (95,6 %) případů se jednalo o diabetes mellitus 2. typu. V téměř 65 % případů je délka trvání diabetu před přijetím do péče diabetologa do 2 let; medián délky trvání diabetu je 1 rok.

V tab. 4 jsou uvedeny hodnoty laboratorních parametrů z předchozí terapie před příchodem k diabetologovi, a také hodnoty těchto parametrů z první návštěvy u diabetologa.

Z celkového počtu 778 pacientů bylo zaznamenáno 433 komplikací u 272 pacientů (graf 1). Bez komplikací bylo 506 pacientů (65 %). Zastoupení jednotlivých komplikací (přičemž 1 pacient mohl mít i více komplikací) je uvedeno v grafu 1. Mezi 3 nejčastější komplikace patřily ischemická choroba srdeční (18,6 %), diabetická neuropatie (7,8 %) a cévní mozková příhoda (5,5 %).

Typy farmakoterapie jsou shrnuje tab. 5. V tabulce je zastoupení typů farmakoterapie pacientů před návštěvou diabetologa a po ní (aktuální léčba). Z tabulky je vidět výrazný nárůst podávání farmakoterapie po návštěvě diabetologa (74,9 % před návštěvou a 96,7 % po návštěvě diabetologa). Antidiabetika nebo inzulin bralo před návštěvou 48,3 % pacientů, po návštěvě diabetologa 92,5 % pacientů.

Známá délka trvání diabetu při první návštěvě diabetologa je souhrnně zobrazena v grafu 2. Post-hoc testování délky trvání diabetu ukazuje statisticky významný rozdíl mezi pacienty, kteří se přihlásili sami, a ostatními skupinami pacientů. Zařazení do intervalů zvolených hodnot glykovaného hemoglobinu a procentuální zastoupení pacientů odeslaných praktickým lékařem je zobrazeno v grafu 3.

Diskuse

Systém péče o pacienty s diabetem, který je zaveden v České republice, je z celosvětového hlediska ojedinělý. Nabízí možnost optimálně využít specializovanou péči pro většinu pacientů s diabetem, což se odráží např. ve vysokém procentu pacientů, kteří mají předepisovaný metformin, nebo na progresivně se snižující mortalitě pacientů [4,5]. Pro svou jedinečnost nemůžeme naše data porovnat s údaji ze světové literatury.

V rámci studie SPACE bylo vyhodnoceno 778 pacientů přijatých do specializované péče diabetologa. Ze všech sledovaných pacientů přišlo k diabetologovi 56,6 % mužů, 55 % pacientů bylo ve věku 50–69 let a do 40 let bylo méně než 10 % pacientů. Jakákoliv komplikace byla zaznamenána u 272 pacientů (35,0 %). Ze sledovaných komplikací byly nejčastější ICHS (18,6 %), diabetická neuro­patie (7,8 %) a CMP (5,5 %). Diabetická nefropatie byla zaznamenána u 11,1 % pacientů. Před příchodem k diabetologovi mělo jakoukoliv farmakoterapii 74,9 % pacientů (po návštěvě je to 96,7 % pacientů). Antidiabetika nebo inzulin užívalo před návštěvou 48,3 % pacientů, po návštěvě diabetologa to bylo 92,5 % pacientů. Před první návštěvou diabetologa užívalo antidiabetika 40,0 % pacientů, hypolipidemika 20,2 % pacientů, antihypertenziva 36,8 % pacientů, inzulin 10,8 % pacientů.

Medián glykovaného hemoglobinu, se kterým byl pacient odeslán, nebyl statisticky významně rozdílný v závislosti na cestě, kterou se dostal pacient do ordinace diabetologa. Medián hodnoty prvního glykovaného hemoglobinu změřeného při přijetí do péče diabetologa je nižší, což lze vysvětlit tím, že přibližně čtvrtina pacientů odeslaných k převzetí do péče neměla tento parametr vyšetřen (nebo nebyl dostupný v předávací dokumentaci), tab. 6.

Prevalence pozdních komplikací diabetes mellitus je nižší, než bylo udáváno v práci prof. Škrhy [6]. Vysvětlení spatřujeme v následujících skutečnostech – diagnostická kritéria pro diabetes se změnila (snížení glykemie nalačno na 7,0 mmol/l), naše údaje se týkají selektované populace pacientů s diabetem s nižším mediánem doby známého průběhu diabetu, prevence pozdních makrovaskulárních komplikací se zlepšila zejména z důvodu většího rozšíření léčby statiny.

Limity práce spočívají zejména ve skutečnosti, že diabetologické ambulance, které se dobrovolně přihlásily do projektu, nemusí být reprezentativním vzorkem pro celou Českou republiku. Nicméně, jedná se o první ucelený soubor dat, který popisuje epidemiologické údaje o profilu pacientů, kteří jsou přijímáni do péče specialistů – diabetologů z hlediska metabolického stavu, farmakoterapie a přítomnosti komplikací.

Závěr

S ohledem na jedinečnost organizace péče o pacienty s diabetem nelze výsledky naší práce jednoduše porovnat s údaji ve světovém písemnictví. Opakovaně je diskutováno zpoždění nasazení terapie inzulinem [7], kterýžto fakt může být pouze zčásti korelován s našimi daty. V rámci realizace Národního diabetologického programu bude jistě věnována pozornost zlepšení koordinace mezi zástupci jednotlivých odborností. Lze předpokládat, že po implementaci národního diabetologického registru [8] vznikne možnost ověřit naše data celoplošně, stejně jako sledovat jejich dynamiku. Časná intenzivní péče o pacienty s diabetem je jedním z nejdůležitějších opatření, které snižuje riziko pozdních komplikací diabetu.

Práce byla podpořena Diabetickou asociací České republiky, Občanským sdružením ambulantních diabetologů a Českou diabetologickou společností České lékařské společnosti J. E. Purkyně.

Vznikla s pomocí kolegů diabetologů:

Dagmar Bartášková (Praha), Hana Budinská (Louny), Jitka Hasalová (Holešov), Kateřina Hejnicová (Trutnov), Helena Hlaváčková (Klatovy), Jana Houdová (Řež), Jiří Hradec (Chrudim), Dana Kafková (Kutná Hora), Marcela Kerzlová (Havířov), Zdenka Krejsová (Karlovy Vary), Karel Křen (Hodonín), Šárka Kubánková (Nymburk), Michaela Mannová (Dvůr Králové nad Labem), Marek Ondráček (Jičín), Jana Psottová (Praha), Lea Raclavská (Nučice), Eva Račická (Ostrava), Zdeňka Říhová (Brno), Jan Skopeček (Hořovice), Marcela Szabó (Praha), Michaela Škrabalová (Uherský Brod), Pavla Táborská (Kralovice), Alena Váchová (České Budějovice), Nataša Voženílková (Plzeň), Vyoralová Jana (Veselí nad Moravou), Pavel Weber (Brno)

prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc.

milan.kvapil@fnmotol.cz

Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

www.fnmotol.cz

Doručeno do redakce 29. 8. 2016

Přijato po recenzi 15. 9. 2016