Řízení motorových vozidel a diabetes mellitus – lékařské aspekty

Diabetes mellitus je onemocněním, jehož některé projevy mohou zvýšit riziko dopravní nehody, ovlivňuje tedy způsobilost k držení řidičského průkazu. Za nejrizikovější situaci je v tomto ohledu považována hypoglykemie během řízení, diabetes však uvedené riziko zvyšuje např. i díky možnému zhoršení zrakových schopností při případné retinopatii. Za nejrizikovější skupinu řidičů diabetiků stran nehod lze považovat ty, kteří mají v anamnéze těžkou hypoglykemii, hypoglykemii proběhlou při řízení, či silniční nehodu. Zásadním preventivním prvkem v rámci bezpečného silničního provozu je u diabetika léčeného inzulinem především měření glykemie před jízdou a znalost, jak hypoglykemii předcházet a léčit.

Klíčová slova:
diabetes mellitus – hypoglykemie – řízení motorových vozidel

Úvod

Diabetes mellitus je jedním z onemocnění, jehož některé projevy mohou negativně ovlivňovat výkonnost pacienta jako řidiče motorového vozidla. Je tedy onemocněním, které zakládá možnou nezpůsobilost k držení řidičského průkazu. Každý pacient trpící tímto onemocněním musí být proto v tomto ohledu vyšetřen při vydávání řidičského průkazu, dále pak v odstupech každých minimálně 3 let od vydání a při některých specifických zákonem určených situacích.

Diabetes mellitus jako rizikový faktor nehodovosti

Studie sledující míru nehodovosti u pacientů s diabetes mellitus přináší rozporuplné výsledky. Nejrozsáhlejší taková studie proběhla v Norsku v průběhu 2 let na celé populaci 3,1 milionu obyvatel, mezi nimiž bylo 170 000 uživatelů antidiabetických léků. Pacienti léčení inzulinem měli mírně zvýšené riziko nehody v porovnání s celou populací s odds ratio 1,4 (1,2–1,6). Skupina pacientů užívajících léky na žaludeční vřed či gastroezofageální reflux (které neovlivňují řidičské schopnosti) měla podobné navýšení rizika nehod s odds ratio 1,3 (1,2–1,4) [1]. Ani některé další studie neprokázaly vyšší nehodovost mezi pacienty s diabetes mellitus [2–4]. Oproti tomu studie jiné navýšení tohoto rizika prokazují [5,6]. Vysvětlením pro tuto rozporuplnost je jednak složitost v získávání těchto citlivých dat jak v rámci retrospektivních či prospektivních šetření, složitost a metodická rozdílnost v hodnocení příčin jednotlivých nehod, i argument, že v některých zemích jsou rizikoví pacienti zbaveni řidičských oprávnění a jejich absence v provozu pak může skutečnou nehodovost této skupiny zkreslovat.

Rizikové skupiny řidičů mezi diabetiky

V rámci zvyšování bezpečnosti silničního provozu je důležitá obecná snaha o identifikaci rizikových skupin řidičů v oblasti nehodovosti s cílem podrobit je výchovné kampani, v krajním případě je ze silničního provozu eliminovat.

Jedním ze zkoumaných atributů u diabetiků je hypoglykemie. V prospektivní studii se 457 pacienty byla v průběhu 12 měsíců zaznamenána alespoň 1 riziková situace (jako např. ztráta kontroly nad vozem či přímo nehoda) v souvislosti s hypoglykemií u 52 % pacientů, u 5 % procent pacientů proběhlo takových událostí 6 a více [7]. Jiná studie prokazuje horší výsledky při testování pracovní paměti při hypoglykemii u pacientů, kteří způsobili v minulosti silniční nehodu, v porovnání s těmi, kteří jezdili bez nehod [8].

Klasickou zkoumanou skupinou jsou řidiči adolescenti, jejichž nehodovost obecně patří k nejvyšším. V jedné studii věnované adolescentním diabetikům 1. typu byla jejich rodiči hlášena alespoň jedna kolize spojená s hypoglykemií v předchozím roce u 31 % z nich [9].

Faktorem, který je velmi konzistentně přítomen u diabetiků s nehodami, je anamnéza těžké hypoglykemie (nutnost pomoci další osoby). Ve 2 studiích bylo prokázáno 4násobně vyšší riziko nehod u pacientů, kteří prodělali těžkou hypoglykemii v průběhu 2 let předcházejících nehodě [10,11]. Těžká hypoglykemie je i proto jedním ze základních kritérií explicitně vyjádřeným v současné právní úpravě pro posuzování způsobilosti diabetika k držení řidičského průkazu. V této souvislosti nelze vyloučit ani možnost, že ve strachu ze ztráty řidičského průkazu může pacient před lékařem těžké hypoglykemie zatajit [12,13].

Při adjustaci na ujeté kilometry jsou nezávislými faktory, které zvyšují riziko nebezpečných situací za volantem včetně nehod, anamnestické údaje o těžké hypoglykemii, nehodě a hypoglykemii během řízení [10].

Diabetes mellitus jako onemocnění potenciálně snižující způsobilost k řízení motorových vozidel

Základními situacemi snižujícími řidičské schopnosti jsou hypoglykemie (ne zcela jednoznačná je situace u hyperglykemií) a některé specifické komplikace diabetu.

Hypoglykemie

Řízení motorového vozidla je činnost, která významně zvyšuje utilizaci glukózy mozkem a potenciálně tak zvyšuje riziko hypoglykemie. Při provedení euglykemického clampu u skupiny diabetiků 1. typu při testu na řidičském trenažéru byla prokázána o 17 % vyšší spotřeba glukózy než při pouhém sledování videa ze silničního provozu [14].

Hypoglykemie sama vede ke snížení pozornosti, prodloužení reakční doby, dochází též ke zpomalení zpracování vizuální informace zejména při pozorování méně kontrastních scén (šero) [15–17]. Při studiích na simulátoru bylo při hypoglykemii popsáno situaci neadekvátní brždění či zvyšování rychlosti, nedodržování jízdních pruhů či ignorování červených světel na semaforu [18,19].

Postižení kognitivních funkcí po hypoglykemii přetrvává i 20–70 min po dosažení normoglykemie. Proto je třeba pacientům po prodělané hypoglykemii doporučit další jízdu až po uplynutí minimálně 45 min [20].

Hyperglykemie

Existují studie popisující v obecné poloze negativní vliv hyperglykemie na některé kognitivní funkce [21,22]. Studie hodnotící výkon řidiče na trenažerech při hyperglykemii provedeny nebyly.

Oční komplikace

Zhoršení vizu samozřejmě snižuje výkonnost řidiče. S onemocněním diabetes mellitus se pojí jak diabetická retinopatie, tak i vyšší riziko rozvoje katarakty. Součástí vyšetření diabetika by tedy měl být průkaz dostatečných zrakových kvalit. U pacientů po fotokoagulaci sítnice by mělo být zváženo i vyšetření perimetru.

Periferní neuropatie

Studie prokazující vliv periferní neuropatie na řízení motorových vozidel známy nejsou [23]. Lze však předpokládat, že snížená citlivost a propriorecepce mohou mít negativní vliv na cit pro ovládání pedálů. Pacienti by na toto nebezpečí měli být upozorněni, stejně jako na možný sedativní účinek, a tedy snížení pozornosti při užívání některých medikamentů v léčbě projevů neuropatie (gabapentin, amytriptilin).

Amputovaná končetina

Výběr protézy by měl vždy zohlednit i případnou možnost řídit motorové vozidlo. K němu by mělo dojít až po dostatečném zácviku pacienta. Při rozsáhlejších amputacích dolních končetin (nad kolenem, obě končetiny) je na místě úprava automobilu pro individuální potřeby takto postiženého řidiče.

Doporučení pro řidiče diabetiky

Na základě nejen výše uvedených studií vzniklo obecně přijímané doporučení určené řidičům diabetikům [24,25]. Jeho základními bezpečnostními prvky jsou kontrola glykemie před jízdou a dostatečná znalost o prevenci a léčbě hypoglykemií.

Doporučení pro řidiče – pacienty s diabetem

• vždy mějte při sobě glukometr a testovací proužky
• změřte si glykemii před jízdou (ne déle než 1 hod před)
• při kratších následujících jízdách, není-li zvýšené riziko hypoglykemie (fyzická aktivita, změna jídelního pořádku), není nutné měření před každou jízdou, ale alespoň po 2 hod
• udržujte hodnotu glykemie > 5 mmol/l; poklesne-li < 4 mmol/l nebo máte-li příznaky hypoglykemie, neřiďte
• v případě hypoglykemie zastavte co nejdříve na bezpečném místě
• vždy mějte v dosahu zdroj sacharidů pro případnou hypoglykemii (sladký nápoj, glukózové tablety apod)
• po hypoglykemii se na další jízdu vydejte alespoň 45 min po té, co došlo k normalizaci glykemie (potvrďte glukometrem)
• mějte u sebe průkaz diabetika
• zvláště opatrní buďte, když změníte dávku inzulinu, typ léčby, po fyzické aktivitě a v těhotenství
• při dlouhých jízdách pravidelně jezte

Závěr

Za nejrizikovější situaci je z hlediska bezpečnosti silničního provozu u řidičů diabetiků považována hypoglykemie během řízení. Riziko zvyšuje i možný případný handicap spojený s diabetickou retinopatií či kataraktou či amputovaná dolní končetina nahrazená protézou, ke zvýšení rizika může teoreticky přispět i významná porucha citlivosti a propriorecepce dolních končetin. Za nejrizikovější lze považovat ty řidiče, kteří mají v anamnéze těžkou hypoglykemii nebo hypoglykemii proběhlou v průběhu řízení, či silniční nehodu. Zásadním preventivním prvkem v rámci bezpečného silničního provozu je u diabetika léčeného inzulinem především měření glykemie před jízdou a znalost toho, jak předcházet a léčit hypoglykemii.

Doručeno do redakce 29. 2. 2016

Přijato po recenzi 18. 3. 2016

MUDr. Jan Brož

zorb@seznam.cz

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

www.fnmotol.cz