Rezervy v hypolipidemické terapii a dosažení cílových koncentrací lipidů u pacientů s vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod

Overview

Koncentrace krevních lipidů byly hodnoceny u souboru 529 pacientů, 190 žen (34 %) a 339 mužů (66 %) v průměrném věku 66 let, s vysokým kardiovaskulárním rizikem, kteří v období od 1. 1. 2010 do 31. 5. 2010 podstoupili plánovanou srdeční katetrizaci. Z toho 380 pacientů (76 %) bylo v sekundární prevenci a 149 (24 %) v primární prevenci kardiovaskulárních příhod. Koncentrace LDL-cholesterolu < 2,5 mmol/l ve skupině pacientů v primární prevenci byla zjištěna pouze u 36 % nemocných, koncentrace LDL-cholesterolu < 2,0 mmol/l ve skupině pacientů v sekundární prevenci byla zjištěna pouze u 28 %. Práce prokazuje nedostatečnou kontrolu dyslipidemie u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem.

Klíčová slova:
lipidy – hypolipidemická terapie – cílové koncentrace lipidů – kardiovaskulární riziko

Úvod

Je známo, že snížení koncentrace chole­sterolu o 10 % snižuje riziko úmrtí na ischemickou chorobu srdeční (ICHS) o 15 % a celkovou mortalitu o 11 % [1]. Z hypolipidemické terapie mají největší dopad na snížení kardiovaskulárního (KV) rizika jak v primární, tak v sekundární prevenci statiny [2–5]. Účinnost statinů na snížení rizika koronárních příhod a úmrtí z KV příčiny je závislá na dávce a výběru preparátu [6].

Odborné společnosti definovaly cílové koncentrace lipidů pro léčbu podle úrovně kardiovaskulárního rizika. Pro jedince s vysokým rizikem je v primární prevenci definována cílová koncentrace LDL-cholesterolu < 2,5 mmol/l, u pacientů v sekundární prevenci pak < 2,0 mmol/l [7–9]. Přestože je dopad hypolipidemické terapie na snížení rizika KV příhod prokázán, pouze malé procento pacientů dosahuje definované cílové koncentrace lipidů [10–12].

Cílem této práce bylo zjistit současný stav hypolipidemické terapie a dosažení cílové koncentrace LDL-cholesterolu u pacientů s vysokým rizikem KV příhod podstupujících plánovanou srdeční katetrizaci.

Soubor nemocných a metodika

Hypolipidemická terapie a koncen­trace lipidů byly hodnoceny u souboru 529 konsekutivních pacientů, kteří v období od 1. 1. 2010 do 31. 5. 2010 podstoupili plánovanou srdeční katetrizaci v komplexním Kardiovaskulárním centru Nemocnice Na Homolce v Praze. Odběr žilní krve byl prováděn u všech pacientů při přijetí na lůžkové oddělení nalačno. Vyšetření krevních lipidů, lipoproteinů a glukózy bylo provedeno na Oddělení klinické biochemie, hematologie a imunologie Nemocnice Na Homolce v Praze. Biochemická analýza byla provedena na analyzátoru Unicel DxC 800 firmy Beckman Coulter. Ke stanovení koncentrací cholesterolu, LDL-cholesterolu a HDL-cholesterolu z krevní plazmy bylo použito metody homogenního eliminačního stanovení se specifickým detergentem a enzymatickou koncovkou. K vyšetření koncentrace triglyceridů z plazmy byl použit enzymatický kolorimetrický test s lipidovým čisticím faktorem (metoda GPO-PAP). Ke stanovení koncentrace apolipoproteinu AI a apolipoproteinu B a lipoproteinu(a) z krevního séra byla použita imunoassay – nefelometrie. Koncentrace glukózy z plazmy byla stanovena glukózooxidázovou metodou (spotřeba O₂ měřena Clarkovou metodou).

Hypolipidemická terapie byla zjištěna z anamnézy. U pacientů léčených statiny byla dávka přepočtena na ekvivalentní denní dávku atorvastatinu. Pro přepočet byla použita metodika vycházející ze studie Lawa et al [13]. Přepočet vychází z efektu různé dávky atorvastatinu a jiných statinů na snížení koncentrace LDL-cholesterolu. Ve studii Lawa et al bylo dosaženo snížení koncentrace LDL-cholesterolu o 40 % při denní dávce atorvastatinu 10 mg, simvastatinu 40 mg, lovastatinu 40 mg nebo rosuvastatinu 5 mg. Při léčbě fluva­statinem bylo dosaženo menší snížení koncentrace LDL-cholesterolu, proto jsme v naší práci pro tento přepočet použili ekvivalent 80 mg fluvastatinu k 5 mg atorvastatinu. Žádný z pacientů z našeho souboru nebyl léčen jinou hypolipidemickou terapií.

Soubor pacientů tvořilo 339 mužů a 190 žen v průměrném věku 66 let. Pacienti byli odesláni k elektivnímu katetrizačnímu vyšetření ambulantními kardiology a lékaři ze spolupracujících lůžkových zařízení. Pacienti s akutními koronárními syndromy nebyli do studie zařazeni. U všech pacientů s diabetes mellitus se jednalo o 2. typ, žádný z nemocných neměl diabetes mellitus 1. typu.

Soubor pacientů jsme rozdělili do skupin primární a sekundární prevence. Kritéria primární prevence kardiovaskulárních příhod splňovalo 149 (24 %) pacientů, kritéria sekundární prevence 380 (76 %) nemocných.

Všichni pacienti byli v kategorii vysokého rizika kardiovaskulárních (KV) příhod. Vysoké riziko KV příhod u skupiny pacientů v primární prevenci vycházelo z výpočtu 10letého rizika ≥ 5 % podle tabulek SCORE u 74 % pacientů, u 26 % nemocných bylo vysoké riziko dáno přítomností diabetes mellitus [14].

Výsledky

Porovnali jsme skupinu pacientů v primární a sekundární prevenci. Ke statistické analýze byl použit t-test. Za statisticky významnou jsme považovali hladinu významnosti p < 0,05.

Četnost parametrů v celém souboru a ve skupinách primární a sekundární prevence a rozdíly v četnosti sledovaných parametrů mezi skupinou primární a sekundární prevence ukazuje tab. 1. Průměrné hodnoty parametrů celého souboru a rozdíly parametrů skupin primární a sekundární prevence ukazuje tab. 2.

Hypolipidemická terapie statiny byla užívána u 391 nemocného (77 %). Z toho u 311 pacientů (61 %) byl podáván atorvastatin. Doporučenou maximální dávkou atorvastatinu 80 mg denně byl léčen pouze 1 pacient. Průměrná denní dávka statinu přepočtená na atorvastatin byla u celého souboru 24,30 mg denně. Průměrná denní dávka statinu přepočtená na atorva­statin byla u pacientů v primární prevenci 15,93 mg a v sekundární prevenci 25,64 mg.

Koncentrace LDL-cholesterolu < 2,5 mmol/l ve skupině pacientů v primární prevenci byla zjištěna pouze u 36 % nemocných, koncentrace LDL-cholesterolu < 2,0 mmol/l ve skupině pacientů v sekundární prevenci byla zjištěna pouze u 28 %.

Diskuze

Ze sledovaných demografických a fyzikálních parametrů byl ve skupině sekundární prevence vyšší věk a vyšší průměrný systolický krevní tlak. Z laboratorních parametrů jsme zjistili u skupiny pacientů v sekundární prevenci nižší koncentrace celkového cholesterolu, LDL-cholesterolu, HDL-cholesterolu, apolipoproteinu AI a významně vyšší průměrnou koncentraci triglyceridů a lipoproteinu(a) ve srovnání se skupinou primární prevence. Rozdíly v koncentraci celkového cholesterolu a LDL-cholesterolu by bylo možné vysvětlit významným rozdílem v léčbě: v našem souboru bylo ve skupině v sekundární prevenci ve srovnání se skupinou primární prevence více nemocných léčeno statiny s větším podílem pacientů léčených atorvastatinem s vyšší průměrnou přepočtenou denní dávkou. V případě apolipoproteinu B nebyl mezi skupinou primární a sekundární prevence rozdíl. Důvod pro významně vyšší koncentrace triglyceridů a lipoproteinu(a) ve skupině sekundární prevence není jasný.

Naše práce ukázala, že pouze 77 % nemocných bylo léčeno hypolipidemickou terapií, a to výhradně statiny. Nejčastěji byl používán atorvastatin (61 % pacientů). Je známo, že cílové koncentrace lipidů je možné dosáhnout u většího procenta pacientů. A to buď více agresivní monoterapií statinem, nebo kombinační terapií [11,15–17].

Podíl pacientů dosahujících cílové koncentrace lipidů jako parametr účinnosti hypolipidemické terapie byl předmětem několika prací. Např. ve studii kanadských autorů bylo zjištěno, že navzdory řízené kombinační terapii statin-fibrát nebo statin-derivát kyseliny nikotinové je možné dosáhnout cílové koncentrace LDL-cholesterolu pouze u asi 43 % nemocných [18]. Možnost zlepšení hypolipidemické léčby, a tedy i dosažení cíle pro LDL-cholesterol u většího počtu pacientů, dokumentuje analýza Widimského et al [19]. V této práci autoři ukázali, že zvýšení počtu pacientů užívajících hypolipidemika, a zejména statiny, ze 47,8 % na 88,1 % je spojeno s dosažení cíle pro LDL-cholesterol u více než 50 % nemocných.

Více agresivní hypolipidemická terapie u pacientů ve vysokém riziku KV příhod je nezbytná.

V současné době máme dostatek důkazů pro to, že intenzivní hypolipidemická terapie může nejen zpomalit progresi, ale navodit dokonce regresi aterosklerotického procesu [20,21].

V naší práci jsme zjistili nedostatečnou dávku statinu, průměrná denní dávka statinu přepočtená na atorvastatin byla v celém souboru 24,30 mg. K navození zábrany progrese až regrese aterosklerózy dochází až při použití vysokých dávek statinů, např. 80 mg atorvastatinu nebo 40 mg rosuvastatinu.

Kombinační hypolipidemickou terapii zahrnující statiny, fibráty, deriváty kyseliny nikotinové a ezetimib máme rovněž k dispozici.

Závěry

Naše práce prokazuje nedostatečnou kontrolu dyslipidemie u pacientů s vysokým rizikem KV příhod. Všichni pacienti souboru splňovali kritéria vysokého rizika. Přesto cílovou koncentraci LDL-cholesterolu < 2,5 mmol/l měla méně než 1/2 pacientů v primární prevenci a koncentrace LDL-cholesterolu < 2,0 mmol/l byla zjištěna u méně než 1/3 nemocných v sekundární prevenci.

Léčba musí být více agresivní s cílem snížení KV morbidity a mortality.

Práce byla schválena Etickou komisí Nemocnice Na Homolce v roce 2009.

doc. MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA

www.homolka.cz

e-mail: Filip.Malek@homolka.cz

Doručeno do redakce: 22. 12. 2011

Přijato po recenzi: 27. 3. 2012